AULA 04 - Cirurgia da unha PDF

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Transcrição de aula teórica da matéria cirurgia ambulatorial do 4º ano de medicina da Universidade Positivo. ...

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CIRURGIA DA UNHA Normalmente as cirurgias da unha são ambulatoriais. As unhas correspondem a placas córneas que se dispõem na superfície dorsal das falanges terminais dos dedos e artelhos. Elas demonstram a relação da pessoa com o meio ambiente imediato, e as alterações de saúde ou do estado nutritivo do indivíduo. O indivíduo com câncer de pulmão tem as unhas totalmente alteradas, com baqueteamento digital. Como é dividido o complexo ungueal? Tem um leito ungueal, que é onde fica a unha propriamente dita; as pregas ungueais (laterais e a posterior); a cutícula (são uma forma de proteção); a lúnula (que o branco da unha, visto na prega ungueal posterior, e corresponde a matriz ungueal); a lâmina ungueal propriamente dita (que deve ser cortada toda semana). As unhas do pé crescem em uma proporção 4 vezes mais lenta do que as unhas da mão. Por isso, a gente normalmente corta as unhas da mão toda semana, e do pé uma vez por mês. Quais são as patologiais ungueais? Desde doenças dermatológicas (como a psoríase), doenças sistêmicas (LES, TB), reações medicamentosas, infecção (panarício – infecção da ponta dos dedos), tumores (CEC, tumor glômico). O tumor glômico é um tumor benigno que nada mais é do que um hemangioma. Também pode haver agressões físicas (porta do carro no dedo resulta em um hematoma subungueal) e químicas. As cirurgias na região da unha são feitas quando é diagnóstico, ou mesmo para tratamento (unha encravada). Pode fazer para restauração (como no caso de acidente). Os principais tipos de cirurgia são a unha encravada, o hematoma subungueal, lesões infecciosas (panarício), miíase (deposição de larvas), tumores benignos (tumor glômico), tumores malignos (CEC, melanoma). MOTIVOS PARA A CIRURGIA • Diagnóstico – (psoríase, líquen, melanoma) • Tratamento – (tumores, verrugas, cistos, unha encravada, outras patologias ungueais ou periungueais) • Restauração – (unha deformada ou encravada, acidentes com perdas de substâncias em dedos) PRINCIPAIS CIRURGIAS • Lesões traumáticas (unha encravada, hematomas subungueais) • Lesões infecciosas (verruga, panarício, miíase) • Tumores benignos (glômico, ósseo) • Tumores malignos (CEC, MM) • Drenagens

A figura acima mostra um pterígio, no qual a unha não cresce nessa região. Ao lado é uma verruga viral.

A unha encravada é chamada de onicocriptose, pode fazer até um granuloma na região (figura acima esquerda). O carcinoma espinocelular pode parecer uma unha encravada (figura acima direita). A onicomicose (figura abaixo da direita) é terrível tratar porque demora muito tempo, às vezes precisa associar medicação sistêmica, fazer medicação local e mesmo assim pode não tratar. A paroníquia ou panarício (figura abaixo da esquerda) seria a infecção dessas pregas ungueais, região da polpa dos dedos; é preciso fazer um corte com o bisturi. O hematoma subungueal é bem frequente também.

FATORES PREDISPONENTES – Calçados (ponta, salto alto, meias) – Unha (corte, curvatura, patologias) – Dedo (largo, valgo) – Tecidos (diabetes) – Traumatismos (gravidade, cronicidade) – Avulsão da unha (maratonistas) Grau I Só existe a queixa subjetiva de dor, que aparece no exame clínico, apalpando-se as pregas ungueais laterais Grau II Unha grau I acrescida de secreção serosa sanguinolenta ou purulenta Grau III Unha grau II acrescida de hipertrofia da prega lateral acometida Pode-se tratar com medidas conservadores (como dar anti-inflamatórios, calçado pouco apertado, limpeza local, medidas profiláticas, cuidados ao cortar a unha). A técnica cirúrgica é a cantoplastia com matricectomia. A cantoplastia é retirar a unha que está encravada; a matricectomia é destruir a matriz, para evitar a recidiva. Os passos importantes são para qualquer procedimento cirúrgico ambulatorial. Passos importantes: 1) Relação médico paciente 2) Conhecimento técnico do problema 3) Planejamento do ato cirúrgico 4) Esclarecimento ao paciente do procedimento e possíveis complicações 5) Termo de consentimento 6) Documentação fotográfica Anestesia infiltrativa Anestésico: rápido efeito de ação, duração suficiente, baixa toxicidade, compatibilidade Técnica e dosagem: lidocaína sem vasoconstritor (dose máxima 4,5mg\kg). Efeitos tóxicos gerais Bloqueio anestésico Nervo tibial ou nervos digitais. Indicações, contra-indicações, cuidados Torniquete (restringe sangramento e aumenta a duração da anestesia)

A técnica consiste em fazer um bloqueio, geralmente troncular, usando anestésico local (xilocaína sem vasoconstritor; dose máxima: 4-4,5 ml/kg de peso). Cuidar com os efeitos tóxicos do anestésico local. Faz o bloqueio digital, utiliza torniquete (amarra a ponta do dedo com uma gaze). O torniquete restringe o sangramento e aumenta o tempo da anestesia local. MANEJO CONSERVADOR DE UNHA ENCRAVADA – Vários métodos, úteis em casos leves (GRAU I) – Antibióticos, antiinflamatórios, “algodão” – Colocação de lâmina flexível: ▪ Aparelho ortodôntico ou placa flexível de material plástico ▪ Hipercurvatura transversa da unha ou pacientes com DM, processos vasculares periféricos, idosos ▪ Técnica: lâmina é colada com cianocrilato na borda ungueal distal, trocada cada 30 dias, faz pressão leve e constante, bons resultados – Tratar ou minimizar fatores predisponentes

A figura acima mostra a placa de acrílico que é colada na unha (não precisa de anestesia). O mais importante para aprender é a matricectomia (o tratamento cirúrgico). A gente pode fazer uma matricectomia química, com a utilização de ácido fenólico (graus 1 e 2); matricectomia elétrica (com o uso do eletrocautério). O mais indicado é a matricectomia cirúrgica (utilizar o bisturi). Há duas técnicas (a incisão em L e a cantoplastia). MATRICECTOMIAS – Matricectomia química ▪ Fenolização parcial da matriz (GRAU I e II) – Matricectomia elétrica – Matricectomia cirúrgica ▪ Incisão em L (GRAU II e III) / Cantoplastia (GRAU II e III) Na matricectomia química vai abrir a região e colocar a substância, que vai fazer um processo químicoinflamatório, mas demora uns 20 dias para cicatrizar, e o paciente vai se queixar bastante (é um procedimento mais complicado). A matricectomia elétrica também vai fazer uma destruição, através de queimação da região, e também vai fazer um processo inflamatório infeccioso, e vai ficar uns 30 dias vazando (só usa mais em casos de recidiva). Como faz a matricectomia cirúrgica? Coloca a pinça embaixo da unha, inverte a unha, corta a unha e depois retira a matriz para não recidivar. Primeiro faz a anestesia troncular, nos dois lados (nervos interdigitais – 2 ml são suficientes, às vezes um pouco mais quando a região está inflamada). Faz-se o torniquete com uma gaze amarrada no dedo. Com uma lâmina de bisturi, acompanha a prega ungueal lateral mais ou menos 0,5 cm para dentro. Se você for só tirar a unha não precisa fazer essa incisão. Depois disso, introduz uma pinça reta, colocando a parte debaixo da pinça na região embaixo da unha, e entra bem na incisão. Aí fecha e faz a torção, para não quebrar a pontinha da unha que restou. Deve-se remover o excesso de unha com a tesoura. A unha fica do mesmo tamanho como estava antes do procedimento.

MATRICECTOMIA CIRÚRGICA •

Retirada da matriz e lâmina ungueal, borda lateral hipertrofiada e tecido de granulação

Unha encravada grau II e III

Ex. incisão em L, retalho, retirada e sutura Pós-operatório - antibióticos e analgésicos - repouso por 3 dias - retirada de pontos entre 7 a 10 dias - evitar sapatos apertados e esportes por 30 dias • Antes da cirurgia – Comorbidades e coagulação – Uso de medicamentos (AAS, vit E, anticoagulantes) • Durante a cirurgia – Anestesia e técnica • Após a cirurgia – Curativo, repouso, analgésico, ATB – Uso de calçados MATRICECTOMIA QUÍMICA • Fenol é queratocoagulador • Unha encravada grau I e II • Instrumental delicado • Pós-operatório • secreção serohemática processo químicoinflamatório pelo fenol some em 20 dias MATRICECTOMIA ELÉTRICA •

Destruição parcial da matriz com eletrocirurgia

•

Menos eficaz que fenolização e maior recidiva

•

Pós-operatório processo inflamatório por cerca de trinta dias

•

Técnicas cirúrgicas

MATRICECTOMIA –

tradicional cantoplastia

–

incisão em L

Por meio dessa incisão, vai então cortar e raspar a matriz com a lâmina de bisturi. Se fosse química, ia colocar o fenol dentro dessa região. O ideal é fazer com a lâmina de bisturi, e vai removendo a matriz que restou para que a unha não cresça nessa região da prega ungueal lateral. Às vezes é feito ponto, mas na maioria das vezes não há necessidade (é mais pelo sangramento). Uma incisão pequena sem ponto nem deixa cicatriz, uma semana depois já está colada e fechado o curativo. Se for fazer uma matricectomia em L, e estiver com dificuldade para encontrar a matriz, pode-se prolongar a incisão lateral, e puxa toda a prega ungueal para lateral a fim de conseguir encontrar a matriz. O pós-operatório normalmente é tranquilo, só faz antibiótico se houver infecção, usa analgésicos. O repouso é para mais ou menos 3 dias (dependendo com o que o indivíduo trabalho). A retirada do ponto é após 7 dias e evitar usar sapatos apertados por pelo menos 30 dias. Deve-se ter cuidados para ver se o paciente faz o uso de anticoagulantes, ou antiagregantes plaquetários, ver as comorbidades, cuidar com a hemostasia. Durante a cirurgia cuidados com a técnica de assepsia e técnica cirúrgica. Após a cirurgia, cuidar com o repouso (2-3 dias), uso de antibióticos se necessário, orientações quanto ao sapato. Os tipos de complicações pode ser infecção local (faz um hematoma, pode fazer deiscência de sutura), necrose (se apertar muito no torniquete). CONTROLANDO A HEMORRAGIA • Mecanismos de hemostasia • Fatores predisponentes – Hemostasia intra-operatória inadequada – Medicamentos, álcool, distúrbios de coagulação, HAS • Prevenção – História, exame físico e laboratoriais – Controle de comorbidades – Minimizar fatores de risco para infecção e cicatrização CONTROLANDO OUTROS RISCOS: – Infecção local ou sistêmica – Antibioticoterapia profilática – Necrose – Ocorre pcp por erro na programação e na técnica intra-operatória – Evitar tensão, hematoma, infecção, esmagamento das bordas distais com instrumentos cirúrgicos – Prevenção – História (tabagismo), exame físico e laboratoriais – Acompanhamento do pós-operatório

Se houver hemorragia deve-se fazer compressão, realizar um ponto, cuidar se o paciente não tem algum distúrbio (uso de alguma droga, álcool). Outros riscos que a gente deve controlar são as orientações: fazer uma boa higiene

local diariamente, fazer repouso, uso de calçados adequados, evitar atividade física por pelo menos uns 30 dias. Deve marcar o retorno para acompanhar a resolução. As panoríquias (panarícios) são as infecções no canto da unha, geralmente em quem retirou toda a cutícula e pode favorecer a infecção. Faz bastante dor porque é uma região que não tem como se dilatar muito, as bactérias começam a se reproduzir e vão fazer um quadro doloroso muito importante. No caso de paciente diabético terá mais riscos. O ideal é a gente observar e indicar o quanto antes a drenagem. A drenagem também faz com anestesia troncular, vê com o bisturi onde é possível fazer uma área de drenagem, que pode ser lateral, abaixo da prega ungueal, fazer uma sucção. A gente precisa drenar o local, e pode até fazer duas áreas de drenagem. Não dá para ficar tratando apenas com antibiótico.

O hematoma subungueal também faz bastante dor porque não tem para onde drenar. O ideal nesses casos é fazer uma drenagem, pega uma unha rosa mais calibrosa, e vai girando na placa ungueal até perfurar. A hora que chegou no hematoma, já começa a sair o líquido e faz um alívio para o paciente. Assim o processo cicatriza um pouco mais rápido. Não adianta tirar a unha, nem na onicomicose, porque deixa a região muito exposta....