AULA 04 - ELETROCARDIOGRAMA PDF

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Resumo sobre a quarta aula de ECG, que aborda os eixos....

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AULA 04 – ECG – 18/05

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TRIÂNGULO DE EINTHOVEN

- Transformou as derivações graficamente em retas. A ponta da flecha seria representada o eletrodo positivo. Formou-se triângulos. - Depois fez uma intercessão de todas as retas, passando dentro de D1. Não mudou a direção, apenas subiu algumas retas, mantendo a inclinação.

- Se o eixo elétrico cai outra faixa de angulação, o eixo elétrico pode ter se desviado. Se estiver em 30 a -90, o desvio é para a esquerda. - Se o eixo cai entre +90 a +180, desvio para direita. A resultante vetorial está se deslocando para a direita. Por exemplo, em uma sobrecarga de VD. - Se o eixo cai entre -90 a -180, é um desvio de eixo extremo (ou muito para a direita ou muito para a esquerda). - Quando tem desvio de eixo, não é só a massa do coração que altera. Arritmias também fazem isso.

- O centro coincidiria aproximadamente com o nó atrioventricular. A atividade elétrica vai caminhar dentro dessa projeção. - Juntou os vetores das derivações unipolares e bipolares. Formando a “Rosa dos Ventos” para calcular o eixo. - Dentro desse círculo, tem-se os ângulos (12 ângulos). Dividindo 360 graus dividindo pelos 12 ângulos,

- O eletro traz outras características que indicam se o desvio extremo é direito ou esquerdo.

cada um tem 30 graus. - Convencionou-se que os ângulos localizados abaixo de D1 são ângulos positivos. Os ângulos acima de D1 são negativos.

- O coração coincide com o centro do desenho. A atividade nasce a direita, caminha para o nó AV e chega à ponta do ventrículo esquerdo. - A maior parte do coração está localizada entre 30 graus até +90 graus. Qualquer lugar que se calcula o eixo e ele caia de -30 a +90, a gente fala que é o eixo elétrico NORMAL.

- Imagem acima mostra onde as derivações são positivas e negativas (eletrodo). Amarelo: eixo normal Rosa: eixo desviado para esquerda Azul: desvio extremo Cinza: desvio para a direita •

ANÁLISE DO ECG

- Tem onda P: pode ser sinusal. - Onda P positiva em D1, D2. Negativa em avR.

- Na mesma derivação, a onda P tem a mesma morfologia (observando em D2 longo, podemos reparar).

- Calcular a FC. Regra dos 1500. Na velocidade de 25mmseg, 25 quadradinhos por segundo, durante 1min, passam 1500 quadradinhos.

- Avaliar QRS. Duração tem que ser abaixo de 0,12seg (menor que 3 quadradinhos). O da imagem tem 2 quadradinhos. Problema nos ventrículos pode dar um QRS alargado (se estiver com 0,12seg ou mais). Normalmente é estreito.

**1500 dividido pelo número de quadradinhos de um QRS a outro (é um ciclo, um batimento, poderia ser de uma P a outra P, mas QRS é mais fácil).

- Avaliar amplitudes do QRS. 5-20 no plano frontal e 10-30 nas precordiais. Está dentro do normal. Um QRS isolado em aVL está com amplitude diminuído, mas como é isolado, não tem significado clínico. Doenças que dariam amplitude diminuída seria, por exemplo, um derrame pericárdico. Amplitude aumentada seria em uma sobrecarga. - Avaliar se ocorre transição do QRS nas precordiais (V1 a V6). Começando predominantemente negativo e indo positivando. As ondas positivas no eletro da imagem vão aumentando e as negativas vão diminuindo. - Se não ocorre transição nas precordiais, há um problema, por exemplo, quando o paciente já infartou, a condução não se faz mais de forma normal, pois fibrose não conduz a atividade elétrica. Seria uma má progressão da onda R. - Avaliar o intervalo PR (começo da P ao começo do QRS, o normal é de 3-5 quadradinhos ou 0,12 a 0,20seg). O da imagem tem 4 quadradinhos (x0,04), possuindo 0,16 segundos. Avaliar mais de um intervalo PR para conferir se não tem variações. Está NORMAL. - Avaliar a repolarização atrial. A onda P acompanha a mesma polaridade do QRS. Exceto, em v1 e v2 (é oposto). aVL tem QRS positivo e onda T negativa, mas isoladamente, não possuindo grande valor. Não tem outra alteração em outra derivação. - Avaliar ponto J, se tem desnível do segmento ST. Observar final do QRS e início do segmento T. O ponto J está na mesma linha de base onde surgem todas as ondas (visível em D2 longo e em outras derivações também). Não possui supra nem infra de ST.

**Para facilitar o cálculo, procura o QRS que coincide com a linha mais grossa, porque assim dá para contar os quadrados maiores. **Cada quadradão tem 5 quadradinhos. **De um QRS até um QRS, no eletro em questão, tem 34 quadradinhos. Dividindo 1500 por 34 = 44 batimentos por minuto (paciente um pouco bradicardico, menor do que 50bpm). - Que tipo de bradicardia é essa? Sinusal! O nó sinusal por algum motivo está mandando o estímulo em uma frequência mais baixa. Pode ser um paciente com condicionamento físico muito bom, pode estar dormindo, pode estar em uso de um beta bloq, avaliar o contexto. - Outra regra também usada é a regra do 365. Não é muito utilizada porque ela vai até um certo limite. Se um paciente estiver muito bradicardico, não é avaliado. - Se o paciente tiver uma extrassístole, batimento fora de hora, a FC diminui um pouco. Mas no eletro, não considera a extrassístole, pega um período que não tem a extrassístole, um QRS sinusal. Se o paciente tem muita extrassístole (bigeminismo), a FC pode abaixar demais, mas não representa a realidade. Quando for isolada, conta o período que não tem extrassístole. - Avaliar o eixo elétrico do coração. Usa a rosa dos ventros de Eithoven. No plano frontal, não precisa das precordiais (não tem no desenho). ** Determinar em qual quadrante está o eixo. Superior esquerdo ou direito, inferior esquerdo ou direito. ** Quais derivações quadrantes? D1 e Avf.

dividem

em

quatro

** As primeiras derivações que se começa olhando é D1 e avf, no eletro. Avaliar QRS!!

** D1: QRS é positivo. Isso quer dizer que a minha atividade elétrica está caminhando para o eletrodo positivo localizado no braço esquerdo.

**Avl: no eletro o QRS está POSITIVO. A perpendicular de avl é D2. Então avl é positiva entre -120 a +60.

** O meu eixo elétrico está em algum lugar entre +90 e -90, porque meu D1 é positivo e quem divide é o avf, então para a esquerda de avf é positivo.

O quadrante que coincide com o que já estava delimitado antes, fica no quadrante entre +60 e 0 graus. Dessa maneira, o eixo está em algum lugar nessa faixa.

**O que divide uma derivação em parte positiva e negativa é a perpendicular a ela. Em D1, avf que é perpendicular, então ele divide D1 em + ou -.

**D3: no eletro o QRS é POSITIVO. A perpendicular de D3 é avR. Então D3 é positivo entre -150 e +30.

**É necessário delimitar ainda mais o ângulo, pois poderia ser um desvio para a esquerda.

O quadrante que coincide com o que já estava delimitado é de +30 a +60.

**Avf: QRS é positivo. Quem delimita o positivo e negativo é D1 (pois é perpendicular a ele). Para baixo de D1 é positivo, para acima de D1 é negativo. A atividade vem para a esquerda e para baixo, pois avf é positivo, a atividade elétrica está descendo. Dessa maneira, o eixo elétrico está em algum lugar abaixo de D1 (pois avf é positivo).

** Meu eixo elétrico nesse eletro está entre +30 e +60. •

ANÁLISE ECG 2

- Ritmo sinusal. Tem onda P, positiva em D1, D2, negativa em avf. Amplitude, duração e morfologia da onda P também normal. **A região que coincide com D1 e Avf, o único lugar que tem D1 + e avf +, é onde o eixo se encontra, que é de 0 a +90. Qualquer lugar nessa faixa, que o eixo caia, o avf e o d1 serão positivos. ** Quadrante delimitado! O eixo é NORMAL, sem desvios. Porém, tem que delimitar em pelo menos 30 graus, para efeito comparativo/acompanhamento em outros exames. ** Após delimitar o quadrante, pega-se duas derivações que PASSAM FORA DESSE QUADRANTE. aVL e D3, foram as escolhidas. Pode começar por qualquer uma.

- Intervalo PR em torno de 4 quadradinhos. 0,016 segundos = NORMAL. - A duração do QRS é aproximadamente 4 quadradinhos (0,16 segundos), ou seja, tem a duração aumentada. QRS LARGO (problema nos ventrículos). - Em relação ao QRS, também não há progressão da onda R em relação as derivações precordiais. Onda R ficando mais positiva e ondas negativas ficando menos negativas. - BRE (bloqueio de ramo esquerdo) nos dá essas características do QRS desse eletro.

- O ponto J está acima da linha de base. Então há um supra desnivelamento do segmento ST. É secundário ao BRE, normal encontrar. - Calcular a FC, 4 quadradões, 24 quadradinhos. 1500 dividido por 24 = 62 batimentos por minuto.

** Se achar uma isoelétrico é bom porque é só olhar o quadrante. Não precisa pegar a outra derivação. Só com avr já delimitou. •

ANÁLISE ECG 3

- Avaliar o eixo elétrico: olhar D1 e AVF. **AVF: QRS negativo, abaixo da linha de base. Quem delimita perpendicularmente é D1. AVF é negativo acima de D1 (entre 0 e 180). **D1: QRS positivo, acima da linha de base. Quem delimita perpendicularmente é AVF. O D1 é positivo a direita de AVF (entre -90 e +90). **Juntando as duas partes (D1 + e AVF -), o eixo elétrico está no quadrante superior esquerdo (entre -90 e 0º).

- Ritmo Sinusal, tem onda P, positiva em D1 e D2, mas com frequência alta. - FC: 1500 dividido por 12 = 125 batimentos por minuto. Taquicardia sinusal (pode ser ansiedade, exercício físico e etc). - Transição normal do QRS (V1 negativo, mas quando chega em V4 e V5 vai ficando mais positivo). - QRS com duração e amplitude normais. - Intervalo PR: 0,12 segundos, NORMAL.

**Pegar duas derivações que passam fora desse quadrante: D2 e AVR. **aVR: QRS bifásico (isoelétrico), as duas partes são iguais (negativa e positiva). Quando encontro uma derivação isoelétrica, a resultante vetorial coincide exatamente com a perpendicular a ela (D3). Nesse caso D3 não está dividindo em positivo e negativo, porque o eixo corresponde a D3 mesmo. Então ele é +120 ou -60 (que é exatamente a linha D3, não é a faixa entre +120 e -60, é +120 OU -60). Porém, -60 é o único que está no quadrante já delimitado antes, então o eixo elétrico olhando apenas avR é -60. **Meu eixo elétrico aqui é exatamente -60. Porque é o único lugar que coincide.

- O eixo: d1 e avf **D1: QRS com duas partes (uma negativa e uma positiva), mas a parte positiva é maior. PREDOMINANTEMENTE POSITIVO, não é isoelétrico. **Avf divide D1 em positivo e negativo. D1 é positivo para a esquerda de AVF, entre -90 e +90. **avf: QRS positivo. D1 divide AVF em positivo e negativo. Para baixo de D1, o AVF fica positivo (entre +180 e 0).

** O único lugar que coincide é o quadrante inferior esquerdo (entre 0 e +90). ** Pegar mais duas derivações que passam fora: D3 e avL. **D3: QRS positivo....