Aula 03 + 04 - Exame Físico Pediátrico PDF

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Tema:
Professor: Alexandre Frederico Castanheira Oliveira...

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Exame Físico Pediátrico (roteiro e peculiaridades) O roteiro seria basicamente a mesma coisa do feito com o adulto: ectoscopia, exame geral e segmentar, hipótese diagnóstica e condutas terapêuticas. Dentre as peculiaridades, podemos descrever várias. Por exemplo, assim que a mãe entra com a criança pode-se começar a medir a FC e FR; isso é feito para aproveitar enquanto a criança está quieta, pois o choro e a agitação dificultam o exame físico. Partes mais invasivas do exame, como olhar a boca e o ouvido, ficam para o fim do exame, para evitar agitar a criança no começo. Em Pediatria, não há uma sequência rígida como no adulto; não há uma sequência de exame a ser seguida. A inspeção, por exemplo, já pode ser feita enquanto conversa com a mãe ou com a criança. Devese aproveitar as oportunidades durante a consulta para fazer o exame físico. Caso a criança esteja dormindo, não acorda, para medir a FC e FR. Caso a criança esteja mamando, aproveitar para observar a amamentação e dar orientações à mãe. É importante também saber que há um estetoscópio próprio para o uso na criança e outro para recém-nascidos. Para que a criança não tenha medo, uma estratégia é colocar o estetoscópio primeiro na mãe e no próprio médico, para mostrar que ele não machuca nem dói. Costuma-se brincar com a criança e interagir com ela antes e durante a consulta, para evitar a distância e um possível trauma da mesma com relação ao médico. Cada criança é diferente para examinar; se for necessário segurar a criança e contê-la para examinar, que isso seja feito apenas no final, como último recurso.

Peculiaridades • • • • •

Varia de acordo com a idade Conversar com a criança antes e durante o exame Sinais vitais inicialmente (pois o choro pode alterar) Muitas vezes iniciamos no colo da mãe Ouvido e garganta no final do exame, assim como a antropometria (peso, tamanho, perímetro cefálico, etc)

Exame Físico (sequência – resumo) 1. Ectoscopia •

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Visão geral, estado nutricional e de higiene, estado psíquico (essas coisas já podem ser observadas ao conversar com a mãe e com a criança; percebe-se também a estrutura familiar durante a anamnese e o grau de dependência da criança/adolescente da mãe ou do cuidador) Observação da fácies: fácies de síndrome genética, hipertelorismo ocular, hipotelorismo ocular, fronte olímpica, implantação baixa da implantação auricular, palato ogival, pescoço curto, pescoço alado Atitudes estáticas e dinâmicas: qual a posição da criança quando ela fica quieta? Crianças prematuras ou que sofreram hipóxia durante o parto tendem a ser mais hipotônicas, o que melhora com a idade ou com a estimulação. Crianças com paralisia cerebral tendem a ser mais hipertônicas e ter choro mais contido, sendo mais quietas. Alterações cutâneas ou de fâneros, má formações externas, desproporções corporais.

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Observar a simetria e proporcionalidade entre os vários segmentos (para isso será necessário despir a criança)

a. Sinais vitais e antropometria: é deixada mais para o final do exame físico. • Pulsos centrais e periféricos (carotídeos, femorais, braquiais), FR, FC, PA (é feita mais a partir dos 3 anos de idade, quando pode ser colocado o tensiômetro) e temperatura axilar. • Peso, estatura (comprimento deitado e altura em pé), PC, PT, IMC – colocar em gráficos específicos na caderneta de saúde da criança.

2. Pele • • •

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Cor: pigmentação, cianose. Lesões: pápulas, pústulas, bolhas, vesículas, discromias, eritema, púrpura, mácula; localização, cor e distribuição. Observar e palpar unhas e cabelos: depressões, deformidades, icterícia, edema, desidratação, exantema, sinais periféricos de hepatopatia (circulação colateral, teleangectasia, flebite, petéquias, equimoses, urticária, xantomas, descamação, estrias, cicatrizes, sudorese, tecido celular subcutâneo, turgor e edema). Exemplos de alterações: descamação normal do RN, eritema tóxico (uma parte mais hiperemiada e o centro mais claro – concentração de eosinófilos por reação ao ambiente; aparece de 24 a 48h e tende a desaparecer dos primeiros 5 a 7 dias), lanugo (pelos finos), nevos melanocíticos (lesões hipercrômicas), ictiose (descamação mais grosseira) síndrome de SrutgerWeber, nevos epidermais, manchas mongólicas (mais comuns na região lombossacra; acontece por uma imaturidade dos vasos; tende a desaparecer dos 3 aos 4 anos de idade; no interior, é chamada de jenipapo) .

Um tufo de pelos na região lombossacra pode estar relacionada a uma espinha bífida oculta, inclusive com um orifício de fundo cego. A espinha bífida oculta consiste em uma comunicação que existe na formação do tubo neural – fechamento incompleto do tubo. Apesar de seu fechamento ser incompleto (é fechado por fora), é um sinal clínico; pode significar que a criança não tem nenhuma deficiência motora, mas pode estar associado na inervação a uma hipotonia do M. Detrusor da bexiga, o que pode favorecer ITUs de repetição, hidronefrose, cicatrizes renais por conta da retenção de infecções, etc. O uso do ácido fólico no início da gestação busca prevenir esse fechamento incompleto. Quanto mais a criança for pós-termo, mais tendência terá a ter mais cabelos, penugem (lanugo), mamilos e tecido mamário desenvolvido, descamação (um dos sinais para avaliar a maturidade é este: quanto mais fina e lisa, menor a pontuação – mais prematuro; quanto mais grossa a pele, com descamação, maior a pontuação – mais desenvolvido. Quando a descamação está amarelada, é por conta do líquido amniótico que aderiu (é normal). Síndrome do bebê Arlequim: forma severa de ictiose congênita. Há uma divisória entra uma parte mais clara e outra mais concentrada. Lesões café-com-leite: máculas melanocíticas mais claras. Quando são mais de 5, podem estar associadas a nerofibromatose. Tudo que tem expressão na pele, pode também ter uma expressão no sistema nervoso, pois o folheto embriológico é comum: o ectoderma. Poucas manchas mais espalhadas ou únicas tendem a não estar associadas à neurofibromatose; entretanto, se tiver várias espalhadas, podem estar associadas. Cutis marmorata: a pele fica parecendo um mármore. Às vezes tem relação com o frio.

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Síndrome de Kasabach-Merritt: hemangioma, trombocitopenia e colagulopatia. Dá a impressão de ser um hemangioma mais profundo. É bem característico. Albinismo: criança normalmente com mãe de pele mais escura ou mesmo pele branca, mas nascendo bem branquinha.

3. Cabeça • •

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Deve-se analisar: forma, perímetro cefálico, suturas e fontanelas. Storkbite (hemangioma plano): é bem comum. Pode ser visto em pálpebras e no dorso do pescoço. Imaturidade na formação dos vassos que tende a desaparecer, sem repercussões patológicas. Microcefalia e macrocefalia. Quando for encontrada alguma lesão, descrever de acordo com a anatomia (lesão parietal direita ou esquerda, frontal, etc). Bossa serossanguínea, hemorragia galeal e cefalohematoma: podem ser diferenciados de acordo com a altura em que ocorreu o extravasamento de sangue. Cefalohematoma: até 5% pode estar associado a fraturas cranianas; pode estar associado também a partos laboriosos ou com uso de fórceps. Localiza-se abaixo do periósteo e, por isso, tende a ficar mais localizado. O cefalohematoma é uma coleção sanguínea extravascular. Se a criança tem vários fatores de risco, como prematuridade (predispõe a um aumento da bilirrubina indireta – pode estar associado a Kernicterus), incompatibilidade, com mais sangue sendo reabsorvido e semdo jogado para o fígado que é imaturo (inpacaz de transformar bilirrubina indireta em direta, para ser expelido pelas fezes, junto com o mecônio), aumenta-se os níveis de bilirrubina. o Um hematoma num adulto, por mais sangue que tenha, não vai chegar a levar a uma icterícia. Bossa serossanguínea neonatal (caput succedaneum): conteúdo maior de transudato. Topograficamente, percebe-se que se localiza acima do periósteo, ultrapassando as linhas de sutura. Hemorragia galeal x Cefalohematoma: Para diferenciá-los, somente uma radiografia ou tomografia. Tendem a ser mais endurecidos que a bossa serossanguínea, pela presença de sangue e formação de coágulos. Demoram mais a ser reabsorvidos que a bossa serossanguínea – 1 - 1,5 mês para começar a reabsorver.

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Em assimetrias na forma do crânio, pode ser que uma das suturas tenha fechado antes do que as outras, a que damos o nome de craniossinostose. o Craniossinostose vera: quando a criança já nasce com as suturas todas fechadas (não dá para se palpar as fontanelas e suturas). O cérebro vai continuar crescendo, porém, o crânio não; assim, aparecem os sinais de hipertensão intracraniana – vômitos, irritabilidade, olhar “em sol poente”. Dessa forma, deve-se encaminhar a criança para um neurocirurgião, para que ele faça a abertura e deixe o cérebro se expandir. o Há um capacete corretor ortopédico que se usa para fazer ajustes quando se percebe algum tipo de má formação; assim, o corretor prende mais de um lado e expande mais do outro, evitando a ocorrência de assimetrias. Esse é o tratamento conservador.

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Anencefalia: não tem o córtex. Algumas crianças consegue sugar, chorar, etc, pois as funções primárias podem ser mantidas. Cranioesquise: não tem a calota craniana

4. Fácies • •

Expressão fisionômica do estado orgânico e/ou psíquico (dor, ansiedade, depressão, medo, apatia, tristeza), forma, simetria, aparência, paralisia, contrações espasmódicas, etc. Exemplos de fácies: o Fácies sindrômica: Síndrome de Down (nariz em sela, implantação baixa do pavilhão auricular e do couro cabeludo, prega simiesca), de Asperger (forma de autismo; alterações de comportamento; a pessoa com a síndrome pode se expressar de outras formas, como desenhos, música, etc, no lugar do contato com outros), de Crouzon, de Treacher Collins ou disostose mandíbulofacial. o Hipotireoidismo congênito: quando não se descobre cecdo, pode evoluir mal, com criança com fácies mais grosseiro e tendência à protrusão da língua e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Cretinismo é um termo mais utilizado para pacientes adultos. o Paralisias faciais: musculatura funcionante puxa os músculos contralaterais para o seu lado. o Fácies cushingoide: uso crônico de corticoides.

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Millium sebaceus: ocorre por hiperplasia de Gll. Sebáceas. O sebo começa a formar no recém-nascido lesões que pareem espinhas, mas que não necessitam de tratamento (desaparece sozinho). Máscara cianótica: criança pode estar rosada, mas a face está cianótica. Pode ocorrer por conta de um parto laborioso, que faz compressão no pescoço e extravasa sangue para os vasos da face. Não é alteração cardíaca ou respiratória.

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Cianose perioral: pode estar associada ao frio. Em situações persistentes, pode-se pensar em metemoglobinopatia, cardiopatia ou pneumopatia. Hemorragia subconjuntival: sangramento na esclera ocular. Provavelmente por uma circular (?) ou por um parto laborioso (não foi indicada cesariana, mas precisaria por uma desproporção cefalo-pélvica, por exemplo). Manchas salmon: associada à formação dos vasos sanguíneos abaixo da pele; caso muito extensa, pode significar associação de comprometimento do S. Nervoso (entretanto, geralmente não há essa associação patológica). Hemangioma capilar: são frequentes, principalmente em fronte, nuca e pálpebra superior. Geralmente desaparece em alguns meses, mas podem tender a aumentar até os 3-4 anos de idade. Só é indicada cirurgia quando em área nobre, que compromete o desenvolvimento, como próximo ao olho (prejudica a visão) ou à genitália (pode predispor a infecções).

OBS: Doenças presentes para rastreio na caderneta da criança – triagem neonatal: hipotireoidismo congênito, anemia falciforme, fibrose cística, etc. O Autismo e a Síndrome de Down também estão presentes na caderneta (como perceber e como acompanhar)

5. Olhos • • •

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Acuidade visual e os campos visuais Piscar, movimentos oculares, nistagmo, ptose, conjuntiva, esclera, pálpebras, córneas, íris. Em crianças menores, pode-se fazer os exames ou com um foco de luz ou com algum objeto, se ela já consegue acompanhar o objeto com o olhar (observar se há alteração na campimetria). O foco de luz é mais fácil de ser acompanhado por crianças pequenas, a não ser que esta já consiga obeceder a comandos. Evitar usar lâmpada LED para focar no olho da criança; usar um foco de lâmpada comum. Colocar o foco no centro da córnea. Pode ser que o paciente não tenha um estrabismo fixo evidente. Se for utilizado o foco, aparece como normal. Entretanto, quando um olho é estimulado usando um tampão no olho contralateral, o último “corre” para o outro lado. Isso acontece porque o foco estimula a trazer o olho para o centro; quando a vedação acontece, a musculatura do olho descansa (pela retirada do estímulo, que é a luz) e o olho tende a ir para a periferia. Para perceber essa alteração, devese estimular um olho com o foco de luz enquanto cobre o outro, e então tirar rapidamente o tampão e observar o estrabismo. Em crianças que tem estrabismo que persiste sem tratamento, para evitar a diplopia, um dos tratamentos é fazer a vedação alternante. Passa-se alguns dias com um tampão para estimular o olho e alguns dias com o tampão no outro olho; isso serve para evitar a amaurose funcional (cegueira funcional, por utilizar mais um olho do que o outro). O estrabismo fisiológico pode se manter até os 6 meses de idade; persistindo, deve-se procurar um oftalmologista, pois a criança pode desenvolver diplopia.

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Resposta pupilar à luz e a sua simetria: teste de Hirschberg normal (ortofobia) ou alterado (estrabismo alternante – ex: exotropia)

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Teste do olhinho: reflexo ocular vermelho (positivo ou negativo). o Normal – foco do oftalmoscópio chega à retina, que é cheia de vasos sanguíneos, e forma a vermelhidão (“olho de gato”). o Anormal – sem reflexo unilateral ou bilateral (retinoblastoma – tumor?); pode apresentar leucoria (catarata congênita? Infecção com abcesso no cristalino? Qualquer coisa que altere a transparência do cristalino). o Podemos sugerir para as mães tirarem fotos com flash em casa, sem a função de “redução de olhos vermelhos”. o Se fizermos o exame e permanecermos com dúvida, o correto é encaminhar o paciente para o oftalmologista.

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Essa cor vermelha se dá porque o foco atinge a retina, que é repleta de vasos sanguíneos que dão essa coloração. Podemos ver essa cor quando não há obstáculos da córnea até a retina (que podem ser opacificações do cristalino, por tumores, infecções, etc).

6. Ouvidos •

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Pavilhão externo: implantação, posição, deformidades, avaliação da acuidade auditiva, otoscopia (cera ou secreção no canal), membrana timpânica (movimentação, abaulamento, opacidade, perfuração). Região mastoidea: palpar em busca de assimetrias na posição do pavilhão auricular, que podem ocorrer devido a mastoidites. Função vestibular No pavilhão auricular podemos encontrar um apêndice pré-auricular (na vida embriológica está relacionado com a formação dos arcos braquiais). Microtia: consiste em uma orelha de tamanho menor e desproporcional. Pode ocorrer em diferentes graus: o Microtia grau I: com apêndices pré-auriculares o Microtia grau II o Microtia grau III o Microtia grau IV o Anotia: ausência de ouvidos

Infecção na região mastoidea: internamento, medicação IV ou IM (cefotriaxona, etc).

Tomar cuidado com mastoidites (vermelhidão acompanhada ou não com dor), pois podem revelar infecção na região mastoidea. Pela proximidade com a região das meninges, deve-se internar a criança, pois facilmente pode-se evoluir para meningoencefalite. Evitar cefalexina ou amoxicilina + clavulonato e ir para casa, voltando apenas se não melhorar. A medicação deve ser IV ou IM (cefotriaxona, etc). Deve-se fazer semelhante para otites supurativas para crianças com 2 a 3 meses de idade. Otoscopia: para facilitar o exame, pode-se deitar a criança no leito fazendo sua contenção ou colocá-la no colo da mãe, pois ela pode ficar incomodada e agitada. Utilizar o otoscópio invertido, podendo utilizar a mesma mão para conter a cabeça da criança, enquanto a mão livre usa-se para tracionar o pavilhão auricular e retificar o contorno. Lembrar de trocar os espéculos para cada paciente. Começar a examinar pelo lado que não apresenta alterações ou queixas (para não contaminar o lado saudável) e lembrar de examinar sempre os dois lados. o

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7. Nariz e seios nasais •

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Simetria externa e com espéculo (mucosa nasal), septo, dolorimento (frontais e maxilares), descargas de sangramento, deformidades, pólipos, tumor, dor à pressão dos seios nasais, saída de ar, batimento de asas (aletos) do nariz. Utilizamos então um alicate para a visualização do vestíbulo nasal. Podemos verificar algum tipo de pólipo, secreções, mucosa hipocorada (como nas pessoas que possuem rinite alérgica, pelo uso crônico de medicamentos, infecções).

8. Boca, faringe e laringe: fazer no final do exame físico. • • • • •

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Lábios: buscar por candidíase. Mucosa: buscar por inflamações, cistos. Gengivas: cor, inflamação, cistos, paralisia. Dentes: número, conservação, limpeza, oclusão dentária, cáries. Dentes aparecem a partir dos 5 a 6 meses. Palato: cor, forma, tipo de arco, epiglote, úvula, palato mole, perfuração. o Fendas palatinas: a anterior tende a fechar em 8-10 meses, podendo se manter aberta de 3 meses a 2 anos de idade; a posterior tende a fechar em torno de 2 meses de idade. Em caso de se manterem abertas, deve-se atentar para hipertensão intracraniana, meningites ou tumores e sua persistência pode ser um sinal de hipotireoidismo. o O uso de chupetas pode mudar a conformação do palato, ocorrendo a mudança de onde deveriam sair as secreções fisiológicas, além de desenvolver pouco o arco dentário e diminuir o espaço para os dentes permanentes, podendo tornar a voz anasalada. Amigdalas palatinas: secreção, pontos purulentos, criptas, tamanhos Língua: revestimento, umidade, tremor, papilas, cor, sulcos, cicatrizes e paralisias o Língua geográfica: pode se acentuar por fenômeno do atopia (alergias); nesse caso, não necessita de nenhum tipo de tratamento. Odor, hálito, exsudato, reflexo da deglutição, obstrução respiratória Laringe: voz, choro e fala. Laringoscopia quando necessário.

9. Pescoço • • • • •

Tamanho, anomalias, edema, massas Linfonodos: descrevê-los. Tamanho, mobilidade, sinais inflamatórios, dor. Palpar traqueia, tireoide, vasos Mobilidade: extensão, flexão, rotação lateral. Deve-se fazer a movimentação dos pontos cardinais. Crianças prematuras tendem a ser mais hipotônicas. Verificar cistos ou nódulos: localização, consistência e tamanho

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Reflexos Sustentação da cabeça Sinais de irritação meníngea: rigidez da nuca, Kernig e Brudzinsky Em uma USG feita no primeiro trimestre, devemos analisar a transducência nucal, que é uma medida que quando espessa, fala a favor de algum tipo de síndrome (ex: Down) Síndrome de Turner: pescoço alado

10. Linfonodos • •

Localização e características Cervicais, occipitais posteriores, submandibulares, axilares, supraclaviculares, inguinais, epitrocleares e poplíteos.

11. Tórax • • • • • •

Forma e simetria, perímetro, rosário, alargamento, expansibilidade Tipo de respiração: menores de 6 anos = abdominal, maiores de 6 anos = torácica. Retrações intercostais, supra-esternal ou subcostal Edema costocondral ou na parede torácica Assimetria na expansão, retrações e escápula Junção condroesternal intumescida em crianças raquíticas

12. Mamas • • • •

Ver estágio de desenvolvimento puberal: Estagiamento de Tanner Hipertrofia de mama até os 6 meses de idade Saída...