Cirurgia - Aula 05 - Tumores mediastinais-convertido PDF

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Cirurgia - Aula 05 - Tumores mediastinais-convertido...

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CIRURGIA TORÁCICA - MATERIAL UTILIZADO: Minhas anotações e da Natália Fedrizzi slides aula e Tumores do mediastino anterior e Tumores neurogênicos do mediastino posterior (Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica.) Ana Caroline Mendes – MED 10.2 – ATM UFSC 16/1 – 5ª fase/2012.2

Tumores do mediastino A primeira coisa a pensar é em uma abordagem organizada para evitar de se perder a chance do diagnóstico, ou utilizarem-se procedimentos cirúrgicos desnecessários, inapropriados e potencialmente perigosos. Ao avaliar uma massa mediastinal devemos ter em mente outros diagnósticos: trauma, infecções, causas congênitas, etc... Antes de se indicar a biópsia devem ser realizados exames laboratoriais e radiográficos. A equipe deve ser multidisciplinar: anestesista, patologista, clínico, fisioterapeuta, e cirurgião. Todos eles integrados e trocando informações constantemente. (SBCT)

Sobre o mediastino: O mediastino é um espaço virtual compreendido entre os dois pulmões, delimitado pela reflexão da pleura sobre os hilos pulmonares, que é denominada pleura mediastinal. Para efeito mais didático do que clínico, o mediastino é dividido em três compartimentos (baseado em planos imaginários sobrepostos à radiografia em perfil). Esta divisão ajuda a caracterizar anatomicamente doenças e tumores de acordo com a localização e o órgão de origem. (SBCT)

Conceito: é o espaço extrapleural que existe entre os pulmões  Temos duas cavidades pleurais independentes e entre elas está o mediastino. Limites: Superior: istmo cervical Inferior: diafragma Anterior: esterno Posterior: coluna vertebral O mediastino é dividido em setores para facilitar o estudo sobre alterações no mesmo visto que vários tumores possuem predileção por um ou outro espaço.

A divisão mais utilizada subdivide o mediastino em superior e inferior, sendo esta última composta pela porção anterior, médio e posterior.  Superior: do manúbrio até o bordo inferior da 4ª vertebra torácica ou bordo superior da 5ª vertebra torácica.  Inferior: suas subdivisões leva em consideração a área cardíaca:  Anterior  Médio  Posterior Há outra divisão do mediastino que leva em consideração a área cardíaca:  Anterior  Visceral  Para-vertebral Para, então, identificar melhor as estruturas pertencentes ao mediastino devemos solicitar uma radiografia de PERFIL. Claro que você também solicita um RX PA, porém lembre-se que algumas “coisas” você pode não visualizar se somente pedir nessa posição, por exemplo, se estiver retrocardíaca.

O compartimento anterior ou ântero-superior, tem uma forma alongada, grosseiramente triangular de base superior e se estende entre o esterno e o plano do pericárdio, a partir do estreito torácico superior até o diafragma. Os tumores do mediastino anterior perfazem cerca de 60% das massas mediastinais como um todo e as neoplasias derivadas do tecido tímico são os mais comuns (timomas, carcinomas e carcinóides tímicos). Outras neoplasias que podem acometer este compartimento são os tumores de linhagem germinativa, os linfomas, tumores mesenquimquimais e tumores da tireóide e paratireóide. Lesões não neoplásicas também podem mimetizar tumores como ocorre com bócios mergulhantes, tireóides ectópicas ou intratorácicas, cistos tímicos, cistos mesoteliais, hemangiomas e linfangiomas, sendo que todas estas entidades tem indicação de tratamento cirúrgico. (SBCT)

Na radiografia: pulmões, hilo pulmonar, coração.. PA **VARIAS ESTRUTURAS PASSAM NESSA REGIAO: MEDIASTINO  Mediastino anterior: timo, vasos sanguíneos, linfonodos, extensão subesternal da tireóide. (pode apresentar-se como um pseudo tumor, pois pode crescer e “descer” para o tórax)  Mediastino médio: coração, aorta ascendente e arco aórtico, traquéia e brônquios fontes, hilo pulmonar, nervos vago e frênico, linfonodos (essa região é muito rica em linfonodos).  Mediastino posterior: esôfago, aorta descendente, veia ázigos, ducto torácico, linfonodos, cadeia simpática, origem dos nervos intercostais. Os tumores tem localização preferencial e quando a idade é considerada, já se faz um bom diagnóstico pelo Raio X. (Prof.)

Localização preferencial dos tumores mediastinais: •Mediastino anterior: bócio mergulhante de tireóide, timoma, teratoma, linfoma, aneurismas. •Mediastino médio: aneurismas, adenopatias e cistos. •Mediastino posterior: tumores neurogênicos e cistos.

Quadro clínico  2/3 dos tumores são benignos e destes 75% são assintomáticos (na criança 50% são malignos).  Ou seja, a maior parte dos tumores nos adultos é benigna e a maior parte deles é assintomática.  Na presença de sintomas mais de 2/3 são malignos.  Se o diagnóstico for feito com presença de sintomas, o prognóstico é ruim.  Na distribuição por compartimentos: 60% são do mediastino anterior (>50%malignos), 20% do mediastino médio e 30% do mediastino posterior (a maioria benignos no adulto).  Sintomatologia: geral, neurológica, vascular, respiratória, digestiva e sindrômica.  A maior parte dos sintomas irá acontecer por CA de pulmão. 1-Sintomatologia Geral: astenia, anorexia, emagrecimento e febre. 2-Sintomatologia neurológica: 

Síndrome simpática: determina a síndrome de Claude Bernard -Horner e anidrose unilateral.  Tumores do ápice – Vertebras C8-T1 - pitose, miose, enoftalmia – comprometimento do gânglio estrelado – geralmente maligno, anidrose unilateral (grave)

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Síndrome braquial: tumor invade o plexo braquial, os nervos mais afetados são os de baixo, como o nervo ulnar  dor, paralisia atrófica e hipotônica dos músculos da mão, região tenar e hipotênar e hipoestesia do dedo mínimo, mão e antebraço. (Nervo ulnar – dor na face interna do braço, começa a ter hipotrofia, não consegue mais esticar o dedo mínimo) – primeiro feixe a ser comprometido)

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Síndrome frênica: (nervo frênico – percorre todo o mediastino) – vai inervar o diafragma e vai ser invadido pelo tumor no seu caminho - faz paralisia do diafragma, com elevação de hemicúpula – diagnostico principalmente radiológico, pois quase não dá sintomas  soluços, dor referida no ombro e elevação da hemicúpula diafragmática.

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Síndrome recorrencial: paralisia do nervo laríngeo recorrente. “Disfonia”  paciente fica disfônico, rouco, mas ele não está gripado, fala baixinho, acontece de repente – tem que radiografar o tórax – pega mais o esquerdo, pois sai do vago, dá volta no arco aórtico e sobe, fazendo um trajeto intramediastinal longo. Se for paralisia no lado direito, não é problema mediastinal, mas cervical.

3-Sintomatologia Vascular:  Síndrome da Veia Cava Superior - Sinais e Sintomas Edema da face e do pescoço. Dilatação das veias do pescoço, parede anterior do tórax e membros superiores (teste físico – levanta o braço e retardo do esvaziamento venoso) Cefaleia, visão borrada e síncope. Dispneia, dor torácica e disfagia. Outra coisa são problemas vasculares, pois o tumor invade vasos. O principal é a síndrome da veia cava superior: a massa compromete a veia cava superior por invasão (não compressão!). Irressecavel – obstrução da cava por 2/3 da luz. Como a veia cava superior traz o sangue da parte da cabeça e mmss, então vai ter sintomatologia associada (edema da face e do pescoço, retardo do esvaziamento venoso, a ponto de quando levantarmos o braço, demora para desencher as veias do braço, aparecem tbm vãos no tórax até o limite dos mamilos. Por isso também pode ocorrer edema cerebral, com sincope, visão borrada e cefaleia). URGENCIA ONCOLOGICA – podem entrar em coma em dias, paciente deve ser internado imediatamente. pré-tto, com biópsia, mas tem problema de anestesia, pois está todo edemaciado, com edema cerebral – tem que fazer uma radioterapia e quimiot

4-Sintomatologia respiratória: principalmente quando comprime brônquios e traqueia  atelectasia, tosse, dispneia, sibilos localizados. Lembrar que ninguém faz broncoespasmo em um único local, portanto quando houver suboclusão do brônquio pensar em tumor. ** Tumores benignos pediculados – muda o sibilo conforme a posição. 5-Sintomatologia digestiva: disfagia progressiva, regurgitação. Massa mediastinal  compressão da parede do esôfago. 6-Manifestações sindrômicas: alguns tumores produzem substancias que caem na circulação sanguínea e causam as manifestações sindrômicas como: miastenia gravis (muito comum nos tumores de mediastino – 10% dos pacientes com miastenia gravis tem timoma), aplasia de células vermelhas, hipertireoidismo etc...

Meios de avaliação Como os sintomas são muito inespecíficos então sempre inclui uma radiografia de tórax. 

Exame físico: assimetrias, tumorações pulsáteis, circulação colateral, herpes zoster (linfomas), ginecomastia (coriocarcinoma), manchas cor de café com leite (neurofibromatose).  o exame físico é muito pobre.

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Laboratório: teste tuberculínico (PPD)  ajuda no raciocínio clínico  Tumor: linfonodomegalia – TB ganglionar é o que da o PPD mais forte! Cuidado – adenomegalia com PPD negativo: descarta tb e deve ser linfoma

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Radiograma de tórax: PA, Perfil, Penetrado de mediastino com esôfago opacificado. (80% são assintomáticos, então o pcte geralmente já chega com a radiografia feita).

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Tomografia computadorizada: é o exame de escolha, devendo ser feito com o uso de contraste endovenoso. TC é o exame de escolha e não se admite fazer cirurgia sem ele! Ele mostra bem as densidades, mostra melhor se tem invasão e a relação do tumor com as outras estruturas do mediastino.

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Ressonância magnética: na invasão de parede (ex: tumor de ápice), tumores nas adjacências de grandes vasos, tumores paravertebrais e pacientes alérgicos ao meio de contraste.  Suspeita de tumor de mediastino: TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: rotina  Mostra melhor a relação do tumor com as estruturas vizinhas – invasão, sólido ou não, localização, etc.  Exame fundamental e com contraste endovenoso sempre.  RM: não é uma sequencia! Algumas vantagens: invasão da parede – tumor invadindo partes moles, etc, melhor que a TC.Para os tumores paravertebrais – deve ser feita a RM.

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Cintilografia: nas suspeitas de bócio tireoidiano (93% são captantes).

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Ultrassonografia: ecografia transesofágica nas massas de mediastino médio e posterior próximas ao esôgago, pericárdio e câmaras cardíacas. (US: não é bom pro tórax, mas a ecografia transesofageano é melhor pois mostra bem massas do mediastino médio e posterior próximas ao esôfago, pericárdio e câmaras cardíacas).

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Endoscopia: fibrobroncoscopia e esofagoscopia.

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Propedêutica cirúrgica: mediastinoscopia cervical, mediastinotomia anterior, videotoracoscopia e toracotomia exploradora.

CONDUTA CIRÚRGICA Temos que saber de cor a conduta cirúrgica: tumor de mediastino não se observa: encaminha para pneumologista, cirurgião, oncologista. Tumor bem localizado, sem invasão, não precisa de biópsia, vai direto para cirurgia (dá para fazer ressecção direto). Se já tem invasão, é preciso fazer biópsia antes, para então decidir o tto. Lesões de gânglio também devem ser biopsiadas antes pois raramente tem indicação de ressecção – procurar gânglios a distancia acometidos para realizar a biopsia (mais fácil).

 Nos tumores bem delimitados, sem sinais de invasão de estruturas adjacentes, indica-se o tratamento cirúrgico de ressecção.  Nos tumores que apresentam bordos não bem definidos ou apresentam invasão de estruturas adjacentes, prefere-se fazer biópsia antes de decidir o tratamento definitivo.  As lesões ganglionares devem ser biopsiadas, pois muito raramente tem indicação de cirurgia de ressecção. Em relação aos tumores:

1-Tumores do timo  Timoma Timomas são as neoplasias mediastinais mais comuns em adultos, representando cerca de 20% de todas as neoplasias mediastinais e 50% dos tumores do compartimento anterior do mediastino. A maioria dos pacientes tem entre 40 e 60 anos e não há diferença significativa entre os sexos. Em geral se apresentam como tumores lobulados e bem encapsulados, centrados na loja tímica, mesmo quando muito volumosos. Diferente de outras neoplasias, o diagnóstico de malignidade não é dado pela histologia e sim pelas características de invasão da cápsula e das estruturas adjacentes. Cerca de metade dos timomas são assintomáticos e achados incidentais. Os pacientes sintomáticos podem referir queixas vagas relacionadas ao efeito de massa ou compressão como tosse, dispnéia e desconforto torácico, ou sinais de invasão como paralisia frênica, rouquidão por acometimento do nervo recorrente, dispnéia relacionada a derrame pleural ou síndrome de veia cava. A Miastenia gravis é a doença auto-imune mais associada às doenças do timo, acometendo simultaneamente entre 30 a 65% dos portadores do timoma. (SBCT) - tumor + frequente do mediastino anterior. - idade > 40anos. - 2/3 assintomáticos. - 1/3: dor, tosse, dispneia, miastenia gravis, hipogamaglobulinemia, etc. - podem ser encapsulados ou invasivos (classificação de Masaoka - estadiamento). - tratamento: ressecção cirúrgica, considerar quimioterapia neoadjuvante (antes de operar) e radioterapia pós-operatória. **Esternotomia mediana parcial – via de ressecção – acima de 2cm Loja tímica:

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A cirurgia de tumor não disseca demais – tem pseudoplano – acha um plano bom e resseca (não fica procurando por uma plano de clivagem ideal). O ideal do timona é ressecar tudo, junto com o timo. Os tumores do timo com menos de dois centímetros pode ser ressecção parcial, com margem de segurança de dois centímetros, isso em estudos japoneses. Se for invasivo, faz biopsia, quimio, é reavaliado e alguns então podem ser indicados para cirurgia. Quando circula 360° os vasos, não vai fazer cirurgia! Geralmente é feito esternotomia mediana lateral.

Outros tumores do timo: carcinoma tímico (não opera), timolipoma, cisto tímico, linfoma tímico, etc… Carcinoma Típico

Timolipoma

2-Bócio mergulhante de tireóide • Mulheres > 60anos. • Evolução lenta. • 90-95% benignos (maioria é bócio multinodular atóxico). • 65% assintomáticos. • Sintomas: dispneia, disfagia, insuficiência respiratória. • Raio-x: massa mediastino superior com desvio traqueal (geralmente para a esquerda – tem muitos vasos  resistência  pode levar a uma insuficiência respiratória. • Tomografia computadorizada. • Ressonância magnética (quando se tem suspeita de invasão). • Tireograma. • Ressecção cirúrgica (cervicotomia) 

Bócio mergulhante de tireóide – diagnóstico diferencial de timona – maioria é benigno (não é considerado um tumor verdadeiro). Vai crescendo e comprimindo, podendo levar a insuficiência respiratória. Por isso a maioria é de tratamento cirúrgico. Pode fazer ressonância se tiver suspeita de invasão. A ressecção é por cervicotomia – se não conseguir, faz uma esternotomia parcial (assim o cirurgião torácico só entra em campo, caso necessário). Se for tumor da tireoide que mergulhou não faz cervicotomia, pois o tumor tem gânglio junto, vasos, etc.

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É importante pra quem for manusear esses pacientes: bócio grande em região cervical – mergulhante ou não – após extubação o paciente pode entrar em franca insuficiência respiratória pela lesão dos dois laríngeos recorrentes (fechamento das cordas vocais) – ou traqueomalacea (traqueia não tem um vaso traqueal próprio sendo, então, irrigada por vasos de tecidos adjacentes – a traqueia comprimida por esse bócio sofre uma isquemia crônica e permanece rígida devido a presença do tumor, quando esse é retirado a parede da traqueia que na verdade está flácida na expiração fecha-se  faz traqueostomia por uns 10 dias até a parede voltar ao “normal”.

3-Tumores de células germinativas Os tumores neurogênicos do mediastino posterior são derivados da crista de células neuroectodérmicas embrionária que originam as bainhas nervosas, os gânglios espinhais e o componente simpático do sistema nervoso autônomo. Os tumores que crescem da bainha nervosa podem ser o Neurilemoma (Schwannoma) e o Neurofibroma; os originários dos gânglios simpáticos podem ser o Ganglioneuroma, o Ganglioneurobastoma e o Neuroblastoma; os originários do paragânglio podem ser o Feocromocitma e o Paraganglioma não-funcionante. Existem ainda os tumores que crescem do sistema neuroectodérmico periférico que na sua forma maligna é chamado de Tumor de Askin 1,2. Há também os tumores neurogênicos originários do nervo frênico, vago ou intercostal após a sua emergência da goteira costovertebral .  Teratoma benigno Em homens jovens. Geralmente assintomáticos. Sintomas: dor, tosse e dispneia. TC: várias densidades (cálcio, partes moles, gordura, etc.). Ressecção cirúrgica (Toracotomia anterior ou esternotomia – vias cirúrgicas – dificuldade de ressecção) Teratoma: pode fistulizar. É benigno, o tratamento é ressecção cirurgica. Tem osso, partes moles, gordura na TC. Não vai fa está grudada ali). Se tiver invasão, no pós-operatório, vai ter que fazer radioterapia – mas aí tem que saber bem certo em Tumor de mediastino anterior ???

 Seminomas - malignos. - homens jovens. - poucos sintomas. - TC: grandes massas lobuladas de mediastino anterior com limites imprecisos e disseminação ganglionar. - quimioterapia/radioterapia. - cirurgia de resgate.

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Seminomas (são malignos – oriundos de células embrionárias, que ficaram na região quando estavam migrando) – com invasão ao exame de TC  faz biopsia antes de fazer cirurgia. Se na biopsia vem seminoma, faz quimio e radioterapia. Aí se ficou uma “bolinha” residual (pode ser benigno ou maligno, vai saber depois de mandar a peça retirada por cirurgia para o patologista: se for maligno vai continuar a fazer quimio e radioterapia): opera (é a cirurgia de resgate).

 Não-Seminomatosos - malignos  são muito aumentados - carcinoma embrionário e coriocarcinoma - em homens jovens. - sintomáticos. - beta HCG e alfa-fetoproteina elevados. - quimioterapia. - cirurgia de resgate (quimio+radiodiminuir o tumor  cirurgia de resgate).

4-Linfonodomegalia mediastinal •Tuberculose. •Sarcoidose (pode dar infiltrado pulmonar, mas é mais de gânglio. Broncoscopia  biopsia de mucosa do brônquio  suspeita de sarcoidose). •Linfoma (não tem indicação de ressecção) •Carcinoma brônquico (doença N2-3)  se na TC não mostrar nada, provavelmente não é CA de pulmão. Ca de pulmão – doença localmente avançada – carcinoma de peq cels é o que mais dá metástase ganglionar – acometimento do mediastino. •Outras: histoplasmose, doençade Castleman, metástasesde Ca rim/aparelho digestivo, etc.) **Esse pacientes quase sempre vão para mediastinoscopia (biopsia).

Linfonodomegalia mediastinal: tuberculose

Linfonodomegalia mediastinal: carcinoma brônquico • Doença localmente avançada: N2 ou N3. • Carcinoma de pequenas células (grandes linfonodomegalia sem várias cadeias ganglionares). • Adenocarcinoma. Aneurisma de Aorta Aneurismas da região: Da aorta: RM vai mostrar se tiver suspeita

5-Cistos mediastinais  Cisto brônquico: mediastino médio, 60% dos cistos, subcarinal ou paratraqueal, com epitélio respiratório.  Cisto pericárdico: mediastino médio, ângulo cardiofrênico direito, com líquido cristalino.  Cisto gastroentérico: mediastino posterior, 70% são sintomáticos, com epitélio gástrico. 

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As lesões císticas são congênitas e benignas (qualquer coisa que tiver área solida com cisto pode ser maligno: benigno é totalmente cístico). Eles fistulizam e dão complicação, por isso tem que operar. A localização mais comum é subcarinal. Adulto é normalmente assintomático, mas pode também fistulizar e fazer abcesso pulmonar. Tem perigo pois tem vômica e pode engasgar. O cisto pericárdico é semi-maligno; só observa, não adianta ficar puncionando – enche de novo; ou faz cirurgia ou não! O cisto brônquico não é água clara, mas branco, pois é o tipo de epitélio que produz isso (pode ser tão denso, que dá densidade de partes moles). Cisto gastroentérico nem sempre consegue fazer por vídeo. Às ...