1 Historia Clinica - Anamnesis, examen físico, epicrisis, ejemplo PDF

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Anamnesis, examen físico, epicrisis, ejemplo...

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HISTORIA CLINICA Es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes referidos a una persona y que surgen de la anamnesis, examen físico y de la elaboración intelectual del médico. Permite emitir un dx de salud o enfermedad La HC es un documento:  Medico: Describe las características de la enfermedad, hallazgos semiológicos, síndromes, etc.  Científico: sirve para mejorar el conocimiento de la enfermedad  Legal: puede emplearse como testimonio y justificación de las medidas dx y terapéuticas implementadas.  Económico  Humano: refleja la relación médico-paciente Tipos de HC  Directa: la información se obtiene a partir del paciente. Requiere que el mismo se encuentre lucido y orientado en tiempo, espacio y persona  Indirecta: los datos se obtienen de los familiares o amigos del paciente, ya que este se encuentra desorientado, confuso, en coma, etc. Por lo que no es posible obtener información a partir de el  Mixta: combinación de ambas Estructura de una HC 1) Anamnesis: Datos personales Motivo de consulta Antecedente de enfermedad actual Antecedentes personales (fisiológicos, patológicos, del medio, hábitos) Antecedentes Heredo familiares 2) Examen físico 3) Resumen semiológico 4) Diagnostico Presuntivo SINDROMICO 5) Métodos complementarios 6) Diagnóstico DEFINITIVO 7) Evolución diaria 8) Epicrisis Anamnesis: Es el interrogatorio acerca de las características de la enfermedad y de los antecedentes del paciente. a) Datos personales: Nombre, apellido, edad, sexo, estado civil, ocupación, etc. Brinda una orientación epidemiológica b) Motivo de consulta: “lo que el paciente dice”. Dar en pocas palabras una orientación sobre el sistema afectado. Ej: dolor de cabeza, vómitos, dolor de la pierna, etc. Martin Cheballier

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c) Antecedente de enfermedad actual: Breve resumen ordenado cronológicamente de los síntomas que refiere el paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad. Si el paciente tiene antecedentes personales relacionados con la enfermedad actual, estos deben consignarse al comienzo. Por ejemplo: “paciente de sexo masculino de 76 años de edad con antecedentes patológicos de HTA diagnosticada en el 2006 y tratada con enalapril refiere presentar dolor abdominal (semiología completa) acompañado de ….. (otros síntomas); por lo que se decide su internación para diagnostico control y tratamiento”. d) Anamnesis sistémica: son todos aquellos síntomas que el paciente puede haber presentado en un lapso de 30-90 días previos al motivo de consulta. e) Antecedentes personales: *Fisiológicos: -Alimentación (que come diariamente, consumo de colecistoquineticos “cck”, frutas y verduras, etc. -Dipsia: Consume agua o gaseosa? Cuantos litros por día? - Diuresis: cuantas veces orina por día? Características de la orina? Orina de noche después que ya se durmió? -Catarsis: Cuantas veces va de cuerpo al día/semana? Características de las heces? -Somnia: Cuantas horas duerme por día? Le cuesta conciliar el sueño? *Patológicos: -Enfermedades de la infancia (rubeola, sarampión, paperas) A qué edad? -Enfermedades del adulto (DBT, HTA, Dislipemia, Artrosis, etc.) A qué edad se le diagnostico dicha patología? Esta tratada? Con que? -Antecedentes alérgicos: Alérgico a algo? -Antecedentes traumatológicos/quirúrgicos: Cuando sucedió? *Hábitos Tóxicos: -Alcohol (tipos de bebidas que consume, cantidad, bebe frecuentemente u ocasionalmente, etc.) -Drogas (legales/ilegales? a qué edad comenzó? Que consume? Frecuencia?) -Tabaco (cuantos cigarrillos fuma x día? Cuando empezó a fumar? Planea dejarlo? -Infusiones (té, mate cocido, café) *Del medio: -Vivienda (como es su casa? Cuenta con cloacas, agua potable? -Escolaridad (conocer el nivel de instrucción del pte) -Epidemiológicos (Chagas, brucelosis, toxoplasmosis, hidatidosis, VIH, transfusionales.) -Ocupación -Servicio militar *Gineco-Obstétricos: -FUM -Edad de menarca -Gestaciones/Abortos -Partos/Cesárea -Anticonceptivos (que método utiliza) -Cirugías ginecológicas

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Antecedentes heredo – familiares: Se incluyen los padres, hermanos e hijos. Debe preguntarse sobre su estado de salud o enfermedad. En caso de que se encuentren fallecidos, es importante preguntar la causa del deceso.

Examen Físico Pasos del examen físico: INSPECCION-PALPACION-PERCUSION-AUSCULTACION A. EXAMEN GENERAL *Inspección general: -Estado de conciencia (Lucido OTEP) -Actitud (estenico, asténico) -Decúbito: Normal  electivo o indiferente Patológico obligado -Facie (normalcomposita) -Marcha: Normal Eubasia Patológica  Disbasia (uni o bilateral) *Control de signos vitales: -FC (normal 60-100) -FR (normal 16-24) -TA (normal hasta 130/80) -Temperatura -Peso -Altura -IMC (normal 18,5 a 24,9): Peso/talla 2 *Piel y Faneras: Se emplea la palpación para determinar la temperatura. Se denominan faneras todas las manifestaciones pilosas (cabello craneano, cejas, pestañas, barba, bigote, vello axilar, vello pubiano, vello corporal); las uñas de manos y pies y los pezones -Turgor es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel. Se relaciona con la hidratación de la persona. (normal o disminuido) -Elasticidad se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer al soltar la piel con los dedos. Depende de la cantidad de tejido elástico (normal o disminuido) -Humedad -Color -Lesiones -Pelo (distribución acorde a edad y sexo) *Tejido celular sub cutáneo: Está constituido por el tejido adiposo que se encuentra en el espacio subdérmico -Cantidad (conservada, aumentada o disminuida) -Distribución (androgénica, ginecoide, etc.) -Adenopatías -Edema *Sistema osteomioarticular: se evalúa el movimiento de las articulaciones de las 4 extremidades, si existe alguna deformación, amputación, así como el tono y el trofismo de los músculos

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B. EXAMEN SEGMENTARIO *Cabeza: Se observaran los diámetros longitudinales y transversales de la cabeza(normalnormocefalico). Se estudian los pabellones auriculares (normalpermeable sin secreciones), fosas nasales (igual al oído), cavidad oral, lengua, piezas dentarias, los ojos y sus anexos. Alteraciones de los diámetros de la cabeza: Dolicocefalia predominio longitudinal Braquicefalia- predominio transversal *Cuello: Se evalúa la simetría mediante la inspección, la palpación permite demostrar nódulos tiroideos o adenopatías como también el pulso carotideo normal y la auscultación puede demostrar la presencia de un soplo carotideo. (NormalCilíndrico simétrico, no se palpa tiroides, no se auscultan soplos, no se visualiza ingurgitación yugular. Se palpa el pulso carotideo) *Aparato Respiratorio -Inspección: Tipo de tórax, simetría, FR -Palpación: expansión de vértices, elasticidad pulmonar, vibraciones vocales -Percusión: sonoridad, matidez, sub matidez en las diferentes regiones pulmonares -Auscultación: Ruidos respiratorios normales (murmullo vesicular) y auscultación de la voz *Aparato Cardiovascular -Inspección: latidos localizados y generalizados. Choque de la punta -Palpación: Se utiliza la maniobra de Dressler en busca de frémitos. Pulsos -Percusión: matidez cardiaca -Auscultación: Ruidos cardiacos normales R1 y R2 Normo/Hipo/Hiperfonetico, R3 y R4 presentes o ausentes; soplos *Aparato Digestivo -Inspección: tipo de abdomen, distribución pilosa, etc. -Auscultación: ruidos hidroaereos, soplos -Percusión: matidez hepática y esplénica, ascitis, etc. -Palpación: general o especifica. *Sistema nervioso: Se evalúa el estado de conciencia, el lenguaje, motilidad activa (fuerza y reflejos) y pasiva (tono y trofismo) y la marcha. Sensibilidad superficial y profunda, coordinación estática y dinámica. Pares craneales *Aparato Genitourinario: Se evalúa genitales externos, puntos renoureterales, puño percusión, etc. Se completa realizando tacto rectal en el hombre y tacto vaginal en la mujer.

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Resumen semiológico: Está constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen físico. Cumple doble función: es una historia clínica abreviada de fácil y rápida lectura y por otro lado sirve de base para las consideraciones diagnósticas. Evolución diaria: Se debe consignar los siguientes puntos      

Temperatura corporal, peso, diuresis, pulso, TA, FR, etc. Cambios en el examen físico del paciente Resultado de los exámenes complementarios Informe de consultas realizadas a especialistas Informe del tratamiento instruido Evolución general de la signo sintomatología que motivo la internación

Epicrisis: Constituye el momento culminante de la historia clínica. Se confecciona en el momento del alta o el fallecimiento. Debe incluirse los datos del paciente, sus antecedentes patológicos relevantes y la signo sintomatología que motivo la internación, los dx diferenciales que se plantearon y los exámenes complementarios que se solicitaron. Así también debe informarse del tratamiento empleado y los resultados obtenidos.

EJEMPLO DE UN MODELO DE HISTORIA CLÍNICA Martin Cheballier

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(paciente ficticia con un examen físico normal)

Datos personales Nombre y Apellido: Edad: 34 años Estado Civil: soltera Nacionalidad: argentina Ocupación: empleada administrativa Domicilio: Olavarría 315, La Matanza. Provincia de Buenos Aires Persona responsable: Josefina Luque (madre)

Motivo de consulta Crisis frecuentes de palpitaciones de dos semanas de evolución

Enfermedad actual y sus antecedentes En aparente buen estado de salud, la paciente comienza hace aproximadamente dos semanas con crisis de palpitaciones de instalación brusca, nocturnas, en el momento de disponerse a dormir. Refiere que no ceden con los cambios de decúbito, pero sí con la ingesta de agua. Días más tarde nota que también aparecen inmediatamente luego de la ingesta de alimentos. Nunca había tenido episodios de este tipo y relaciona los síntomas actuales con una situación de estrés e inestabilidad laborales. Hace una semana, consultó en un servicio de guardia donde le indicaron un ansiolítico que la paciente prefirió no tomar.

Antecedentes personales

Fisiológicos: Nacida de parto normal; peso adecuado al nacer; lactancia materna. No presentó alteraciones de motricidad ni lenguaje durante su crecimiento. Menarca: 12 años Ritmo actual: 28-30/5 días Fecha de la última menstruación (FUM): 20-4-2013 Inicio de las relaciones sexuales: 17 años. Gestaciones, partos y abortos: G0 P0 A0 Martin Cheballier

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Inmunizaciones: calendario de vacunaciones completo.

Patológicos: Enfermedades de la infancia: Sarampión: (no recuerda edad), sin complicaciones. Varicela: a los 11 años, sin complicaciones. Enfermedades clínicas: Niega antecedentes significativos. Toma anticonceptivos orales desde hace 4 años. Antecedentes alérgicos: Refiere alergia a la dipirona. Tuvo dos episodios de erupción cutánea en la infancia. Niega atopías y alergias alimentarias. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: Fractura de la primera falange de la mano derecha (durante una práctica deportiva) a los 9 años. Apendicectomía a los 18 años.

Antecedentes de medio Nació en la provincia de Buenos Aires donde vive desde entonces. Casa-habitación: vive en una casa en medio urbano con servicios de agua corriente y sanitarios completos. Núcleo familiar: convive con su madre de 64 años. Escolaridad: estudios secundarios completos. Ocupación: empleada administrativa. Cumple de 8 a 10 horas de trabajo.

Hábitos Alimentación: completa y variada. No refiere intolerancias alimentarias. Apetito: conservado. Catarsis intestinal: sin cambios ni alteraciones en consistencia o frecuencia (habitual 3 veces por semana). Niega uso de laxantes. Martin Cheballier

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Diuresis: no presenta nicturia, disuria ocasional. Sueño: insomnio de conciliación de reciente comienzo. Bebidas alcohólicas: no consume. Infusiones: mate. Drogas: niega su consumo. Tabaco: no fuma. Medicamentos: ibuprofeno 400 mg, 2-3 comprimidos semanales (por cefaleas o cervicalgias). Hábitos sexuales: Pareja estable. No usa métodos de barrera. Consume anticonceptivos. Niega enfermedades de transmisión sexual. Actividad física: no realiza actividad física en forma regular; sólo estacional (natación en verano).

Antecedentes heredofamiliares

EXAMEN FISICO

Impresión general Paciente lúcida, colabora con la anamnesis. Actitud compuesta. Decúbito indiferente. Hábito constitucional mediolíneo. Martin Cheballier

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Eunutrida. Estatura: 1,68 m. Peso corporal: 65 kg. Índice de masa corporal (IMC): 23 Facies compuesta Normohidratada, no se detecta signo del pliegue ni signo del godet.

Piel y faneras Piel de aspecto y coloración normales. No se observan lesiones excepto tatuaje en hombro derecho y cicatriz de 4 cm en la fosa ilíaca derecha. Mucosas húmedas y normocoloreadas. Uñas tróficas. Distribución del vello acorde a sexo y edad.

Sistema celular subcutáneo Uniformemente distribuido No se detecta edema ni nódulos subcutáneos.

Sistema linfático Se palpan adenomegalias no significativas (< 1 cm) móviles e indoloras, en el tercio superior de la cadena laterocervical izquierda. Fosas supraclaviculares libres.

Sistema venoso superficial Flebectasias menores en el hueco poplíteo derecho. No se observan dilataciones venosas significativas ni circulación colateral.

Sistema osteoarticulomuscular Huesos simétricos e indoloros a la compresión. Columna sin deformaciones Articulaciones móviles y sin deformaciones. Trofismo muscular conservado.

Cabeza Diámetros cefálicos conservados. Pabellones auriculares normoinsertos. Ojos simétricos, conjuntivas coloreadas. Hendiduras palpebrales simétricas. Fosas nasales permeables. Boca sin asimetrías, mucosas húmedas y rosadas. Piezas dentarias completas y en buen estado; buena higiene bucal. Amígdalas presentes. Úvula centrada.

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Cuello Cilíndrico, simétrico. Pulso y presión venosas normales. Craqueo laríngeo presente. No se detecta bocio; palpación de la glándula tiroides dentro de parámetros normales. No se auscultan soplos carotídeos. Movilidad cervical: rotación y lateralización derechas discretamente limitadas.

Tórax Simétrico, sin deformaciones. No se observan cicatrices.

Aparato respiratorio Respiración costal superior. Frecuencia: 16 movimientos por minuto. Expansión simétrica de las bases y vértices pulmonares. Vibraciones vocales presentes y simétricas. Playas pulmonares sonoras. Columna sonora. Excursión inspiratoria de 5 cm de ambas bases pulmonares. Buena entrada de aire bilateral con murmullo vesicular conservado. No se auscultan ruidos agregados.

Aparato circulatorio No se observan latidos patológicos. No se ve ni se palpa el choque de la punta. Esternón sonoro a la percusión en toda su longitud. Se ausculta el 1er y 2do ruido en las 4 áreas, de características normales. No se ausculta 3er ni 4to. Silencios libres. Frecuencia cardiaca 90/minuto. Pulso radial, arteria de características normales, frecuencia 90/minuto, regular, amplitud conservada, tensión normal, igual y simétrico. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Tensión arterial: 115-80 mm Hg en el brazo derecho y en decúbito dorsal. No se detecta hipotensión ortostática.

Abdomen Abdomen plano, simétrico. Cicatriz de apendicectomía en la fosa ilíaca derecha. No se observa circulación colateral. Ombligo centrado. Blando, depresible e indoloro en la palpación superficial y profunda. No se detectan puntos dolorosos. Martin Cheballier

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Se palpa el colon sigmoides de características normales. No se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube timpánico Puño percusión (PP) lumbar bilateral negativa. Ruidos hidroaéreos (RHA) positivos y propulsivos. No se auscultan soplos.

Aparato genital Mamas simétricas. No se palpan nódulos ni induraciones. Vulva trófica. Tacto vaginal: cuello centrado, indoloro a la movilización; fondos de saco libres.

Sistema nervioso Paciente lúcida. Pares craneales sin alteraciones. Tono y trofismo muscular normales Fuerza muscular y reflejos conservados y simétricos Sensibilidad superficial y profunda conservadas. Taxia estática y dinámica sin alteraciones. Funciones cerebrales superiores conservadas.

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