12 - Pós datismo e Gestação prolongada PDF

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Resumo do capítulo do Zugaib sobre Pós datismo e gestação prolongada contemplando principais problemas ao feto e conduta médica adequada....

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Pós-datismo e gestação prolongada 1. Introdução ➢ Carência da oxigenação fetal é a maior preocupação, diferente das gestantes doentes prévias e com aquelas que evoluem com ocorrências clínicas, cuja maior preocupação é a PP. Nas gestações que ultrapassam a DPP, propedêutica é direcionada para diagnóstico de SF resultante da falência placentária por senescência. Por regra, o feto tem desenvolvimento adequado, sem déficit nutritivo. Morbimortalidade perinatal é elevada em virtude do maior risco, principalmente, da síndrome de aspiração de mecônio e dos tocotraumatismos. ➢ Classicamente se reconhe ce que prejuízos maternos e fetais ocorram após 42 semanas têm sido proposta a interrupção da gestação entre 41 e 42 semanas. Essa proposta tem respaldo em vários dados que apontam significativa taxa de morbimortalidade perinatal com a conduta expectante, aguardando o desencadeamento espontâneo do TP. Vigilância do bem-estar fetal, nos casos em que interessa a conduta expectante, e a indução do parto são estratégias largamente utilizadas pois reduzem os riscos maternos e fetais 2. Conceito 2.1 Pós-datismo ➢ Embora de uso comum, definição não é clara. Utilizado de forma genérica para designar gestações que ultrapassam DPP. Será empregado p/ definir gestações entre 40 e 42 semanas; aceitação dessa definição não é unânime. É uma alternativa confortável para nomear as gestações não definidas como patológicas, mas que merecem cuidados especiais quanto à vigilância da vitalidade fetal e até quanto à conduta resolutiva. 2.2 Gestação prolongada ➢ Designa as gestações que ultrapassam 42 semanas. Sinônimos: serotina, protraída, retardada, pós-termo e pós-maturidade. Reconhecida como patologicamente prolongada, com incremento de riscos maternofetais. 3. Incidência ➢ Incidência de gestações com 42 semanas ou mais é variável; vários fatores intervêm em sua estimativa, mas oscila entre 3 e 14%. HC-FMUSP: incidência é de 5,3%. Estudo recente, população branca norteamericana (1992-2003): observaram queda progressiva da proporção de nascimentos a partir de 40 semanas.

Inversamente, nascimentos com 37, 38 e 39 semanas ocorreram com frequência progressivamente maior no mesmo período. Após 40 semanas ocorreram 10% dos nascimentos, sendo só 0,9% com 42 semanas ou mais. 3.1 Fatores que influenciam a incidência 1) Ciclos menstruais ➢ Ciclos irregulares, principalmente espaniomenorreia, muitas vezes a ovulação é incerta e comumente incide em períodos não reconhecíveis. 2) Anticoncepcionais hormonais ➢ Em algumas usuárias de anticoncepcionais hormonais, a gestação pode ocorrer por falha do método. Nessas situações ou quando as mulheres engravidam após sua interrupção, as ovulações acontecem em datas não conhecidas. 3) Ultrassonografia precoce ➢ Ultrassom precoce é indicado como medida rotineira para estimar corretamente IG no 1º trimestre, período em que erro é mínimo. Ao contrário das duas situações anteriores, uso dessa técnica e estimativa mais acurada da IG, a incidência de gestação prolongada decresce. 4. Etiologia ➢ Não é conhecida. Hipóteses apontam para falha na deflagração do TP, a qual ainda perdura indefinida no que se refere ao seu mecanismo intrínseco. São conjecturadas algumas situações associadas ao pósdatismo, como idade materna avançada, paridade, ascendência grega e italiana, fatores fetoanexiais, excessiva atividade endócrina placentária, fatores miometriais e fatores cervicais. ➔ Idade materna: Observações indicam maior incidência de pós-datismo em pcts de idade avançada, mas é discutível afirmar que é causa de pós-datismo e gestação prolongada. ➔ Paridade: Primigesta parece ter predisposição maior. ➔ Etnia: Observações demonstram que gregas e italianas apresentam taxas elevadas dessa intercorrência. ➔ Fatores fetoanexiais: Ocorrência rara, 2 fatores fetoanexiais estão associados à gestação prolongada: 1) Anencefalia: ocorre insuficiência adreno-hipofisária, fator importante na gênese do prolongamento da gestação. 2) Deficiência da sulfatase placentária: diagnóstico se faz por método indireto (pela dosagem dos níveis de estriol plasmático materno) ocorre em fetos do sexo masculino. Anormalidade é característica ligada ao cromossomo X e resulta da deleção do gene que codifica a produção da enzima. ➔ Excessiva atividade endócrina placentária: Atividade miorrelaxante da progesterona é muito conhecida. O excesso de produção placentária (situação hipotética de hiperfunção placentária) é aceito como uma das possíveis etiologias da gravidez prolongada.

Pós-datismo e gestação prolongada ➔ Fatores intrínsecos do miométrio: Doenças específicas do miométrio podem dificultar a excitabilidade das fibras miometriais e levar à ausência de TP. A adenomiose pode ser uma dessas anormalidades situadas na intimidade do miométrio. ➔ Fator cervical: Está vinculado à ausência ou deficiência da refratariedade da resposta contrátil do colo uterino. A contratilidade anormal das fibras musculares (10% da composição do colo) inibe os estímulos miogênicos ou espinhais para liberação de hormônios relacionados ao TP, como as prostaglandinas. 5. Influência nos resultados perinatais 5.1 Aumento na mortalidade ➢ Estudos norte-americanos em 2002 observou que o patamar mínimo de ocorrência de óbitos fetais acontece entre 38 e 41 semanas. Após 41 semanas, em todas as condições de risco gestacional (alto ou baixo), a taxa de mortalidade fetal demonstrou aumento significativo. Tendo como principal causa a anoxia intrauterina não diagnosticada, as taxas de mortalidade intrauterina e neonatal aumentam consideravelmente. ➢ Segundo dados do American College of Obstetricians and Gynecologists, 2004: taxa de mortalidade perinatal após 42 semanas de gestação foi o dobro da que ocorreu com 40 semanas, chegando a 4 a 7 versus 2 a 3 óbitos por 1.000 nascidos vivos. Após 43 semanas, essa taxa aumenta em até seis vezes. 5.2 Aumento da morbidade ➢ Em gestações prolongadas, ocorre acréscimo nos indicadores mórbidos da gestação e, principalmente, após o nascimento. ➔ Oligâmnio: resulta de fenômeno hemodinâmico fetal em resposta à hipoxemia, ocasiona vulnerabilidade do cordão umbilical às compressões durante as contrações uterinas e os movimentos corporais vigorosos do feto. Esses eventos compressivos funiculares desencadeiam, no feto, resposta parassimpática intensa culminando com a eliminação de mecônio. ➔ Mecônio ante e intraparto (aspiração): persistência do estado hipoxêmico causa complicações graves ao feto, como a aspiração intrauterina de mecônio. Acontece tanto no ante parto quanto no intraparto. Redução dos partos pós termo é a medida mais importante para a diminuição da síndrome de aspiração de mecônio. ➔ Macrossomia fetal (tocotraumatismos): resultado da maior duração da gestação, aumenta as probabilidades de distocia do biacromial. Essa anormalidade no período expulsivo do TP eleva risco de trauma materno e fetal. Tipos mais frequente de injúria: fratura de clavícula (90,2%), paresia por lesão do plexo braquial (7,6%). Distocia presente em 2-3% dos casos. 6. Influência na morbidade materna

➢ Além das consequências sobre o produto conceptual, o pós-datismo pode afetar o compartimento materno: ➔ Aumento nas taxas de distocias que ocorrem no TP, atingindo 9-12% dos partos versus 2-7% daqueles com 40 semanas. Mais prevalente: distocia do biacromial. ➔ Maior número de lesões perineais decorrentes da macrossomia fetal, que se relaciona a graves injúrias do assoalho pélvico com frequência de 3,3%. ➔ Maior incidência de cesáreas ( 2x maior), associada a altos índices de endometrites, hemorragias e doenças tromboembólicas. ➔ Ansiedade materna, que pode conturbar esse período final da gestação. 7. Diagnóstico 7.1 Diagnóstico ante parto ➢ Preciso conhecer com precisão a IG. Ultrassonografia tem o papel de maior relevância na atualidade. Realizado no 1º trimestre (erro de ± 7 dias); essencial para dirimir as dúvidas a respeito da IG. Todos os cuidados relacionados à vigilância fetal se vinculam à acurácia na estimativa dessa variável. 7.2 Diagnóstico após o parto ➢ Pauta-se nas características do RN, que exibe algumas mudanças relacionadas ao tempo de exposição ao regime de carência crônica de nutrientes e oxigenação. 8. Características do RN pós maduro 8.1 Fisiopatologia ➢ Características exibidas pelo RN pós-maduro devemse ao regime intrauterino de carência nutricional e/ou hipoxemia prolongada. Classificação de Clifford 1954: ➔ Grau I: pele seca, descamativa (plantas dos pés e palmas das mãos), dobras cutâneas excessivas e tecido subcutâneo escasso; unhas longas; cabelos abundantes; ausência ou escassez de lanugem; ossos cranianos mais rígidos e aspecto vigil e envelhecido. ➔ Grau II: além dessas características, RN e componentes do conteúdo intra-amniótico apresentam-se tintos de mecônio, em função da presença de LA meconial. ➔ Grau III: somam-se unhas e pele amareladas e cordão umbilical amarelo-esverdeado. Apenas 1/6 dos RNs resultantes de gestação prolongada exibe as características descritas. Mas, o contingente total de RNs pós-maduros (> 42 semanas) compõe apenas 20% da totalidade daqueles com traços dessa síndrome. Torna-se evidente que, após 40 semanas, a influência da insuficiência placentária crônica é maior que a pósmaturidade, antes de serem ultrapassados os 294 dias definidores oficiais da gestação prolongada. 9. Conduta assistencial ➢ Obedece a duas estratégias: vigilância do bem-estar fetal e indução do trabalho de parto. Visa diagnosticar a falência placentária precocemente e evitar os danos

Pós-datismo e gestação prolongada ao feto decorrentes de eventual hipóxia. HC-FMUSP, recomenda que a gestação evolua até 42 semanas, quando interrupção é indicada, independentemente de outros parâmetros, exceto na dubiedade da IG. 9.1 Vigilância da vitalidade fetal ➢ Deve ser iniciada a partir de 40 semanas e um dia. Apesar de não haver benefícios claros, tanto o ACOG quanto a Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada aconselham o início da vigilância fetal com 41 semanas completas de gestaçãoo. Exames do bem-estar fetal devem ser realizados duas vezes por semana. 9.2 Métodos ➢ Cardiotocografia de repouso e estimulada: na de repouso, desacelerações variáveis causadas pelas compressões do cordão umbilical durante as contrações ou pelos movimentos fetais vigorosos constituem foco de maior importância, pois ocorrem no oligoâmnio. Quanto ao teste da estimulação sônica, sua aplicação deve ser muito parcimoniosa nos casos suspeitos de LA meconial, comum no oligoâmnio. Em virtude da reação de “susto” do feto, ocorrência de movimentos inspiratórios bruscos (gasping), com aspiração fetal de mecônio, é uma hipótese a ser considerada. ➢ Perfil biofísico fetal: Serve para enfatizar a avaliação do volume de LA por meio ILA, pela técnica dos quatro quadrantes. Oligoâmnio é definido quando esse índice é menor que 5 cm e indica a interrupção da gestação. O parto pode ser induzido na ausência de LA meconial. Em razão da maior importância atribuída ao volume de LA, entre todos os parâmetros biofísicos avaliáveis pela ultrassonografia, o uso desse método propedêutico restringe-se à avaliação do ILA. Assim, a vigilância da vitalidade fetal deve incluir, rotineiramente, a cardiotocografia e a avaliação do volume de LA com periodicidade de 2x/semana. 9.3 Indução do parto ➢ Exame pélvico: Atendendo à 2ª estratégia (deflagração do TP), exame pélvico objetiva avaliar as condições cervicais para possível indução do parto, em qualquer período do pós-datismo. Utilizase como critério de favorabilidade do colo à indução o índice de Bishop. Situações diante desse passo da propedêutica pélvica:

a) Colo impérvio: 1) Seguimento e conduta obstétrica conforme os resultados da vigilância da vitalidade fetal. 2) Oligoâmnio: preparo do colo e indução do parto. Quando surgir a cervicodilatação secundária ao preparo do colo, realizar a amnioscopia prontamente. b) Colo pérvio e índice de Bishop ≥ 5: Condições de favorabilidade à indução sinalizada pelo índice de Bishop ≥ 5, realizar amnioscopia para a verificação das características do LA, antes de se iniciar a infusão de ocitocina. A presença de mecônio contraindica indução do parto, obrigando, nesse caso, a escolha da cesárea como via de parto. c) Colo pérvio e índice de Bishop < 5: Em condições desfavoráveis à indução, amnioscopia é realizada com os mesmos objetivos. Se afastada a presença de mecônio, a conduta é expectante e a repetição dos exames é realizada em 3 a 4 dias. Presença de LA meconial é indicativa de cesárea. Alguns dados da literatura recente apontam para a tendência a dar término à gestação a partir de 41 semanas, a despeito de condições desfavoráveis do colo uterino. Nesses casos, preconiza-se a utilização de fármacos para o preparo do colo, como os análogos da prostaglandina....