16 - Manual de Suturas - Curso de cirurgia é tecnica operatória - prática e teorica PDF

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Curso de cirurgia é tecnica operatória - prática e teorica...

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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● TÉCNICA OPERATÓRIA TÉCNICA OPERATÓRIA

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Arlindo Ugulino Netto; João Bruno Ribeiro Machado Lisboa. MANUAL DE SUTURAS A realização da sutura tem como finalidade a união ou aproximação de estruturas teciduais pela aposição ordenada de inúmeros nós cirúrgicos, podendo ser contínua ou descontínua. Na sutura contínua (chuleio), existe continuidade do fio entre suas alças. Nesse caso, temos somente um nó inicial e um nó final. Na sutura com pontos separados (descontínua), para cada alça de fio correspondente um nó, não havendo continuidade dos fios entre suas alças. DIRETRIZES BÁSICAS PARA A SUTURA Algumas diretrizes básicas são utilizadas com a finalidade de se obter uma linha de sutura eficaz, tais como:  Manipulação a apresentação dos tecidos. As bordas teciduais devem ser elevadas e apresentadas para se efetuar a sutura. Para isto, deve-se evidenciar primeiro uma borda, depois a outra, fazendo uso de pinças elásticas que as mantenham reparadas, uma de cada vez, de modo que possam ser comodamente transfixadas pela agulha. Geralmente, se utilizam uma pinça delicada com dentes delicados, tipo Adson (sem dentes), para suturas de tecidos friáveis, e uma pinça dente de rato mais robusta para os tecidos mais resistentes (como a própria pele). Quando se faz a síntese da pele, deve-se, sempre, o melhor resultado possível. Para isto, não se deve pinçar a pele de fato, mas apenas apoiá-la como um aparato para a transfixação da agulha.  Colocação da agulha no porta-agulha. Comumente, a agulha é presa em sua parte média (ou pouco atrás) pelo porta-agulha (a preensão muito próxima a ambas as extremidades, isto é, na ponta ou no olho, pode quebrá-la).  Direção da linha de sutura. Quando cirurgiões destros realizam suturas com agulhas curvas ou retas, contínuas ou descontínuas, comumente as iniciam da direita a esquerda, com a pinça que mantém as bordas a serem suturadas sendo sustentada por sua mão esquerda; com agulhas curvas, o sentido da sutura é da borda distal para a proximal, em relação ao seu posicionamento; com agulhas retas, o sentido se inverte, indo da borda proximal para a distal.  Transfixação das bordas. A passada de agulha pelas duas bordas do tecido pode ser feita em um ou dois tempos (sendo esta preferível para tecidos muito rígidos). A quantidade de tecido a ser englobada em cada passada da agulha deve ser a menor possível para que se consiga propiciar firme apoio ao fio cirúrgico. Dessa forma, além de propiciar bom resultado estético, estaremos seguindo um dos principais postulados da técnica operatória: englobar o mínimo possível de tecido em ligaduras e suturas, de modo a manter o máximo de vitalidade tecidual. Para uma boa sutura e um bom efeito estético, deve-se seguir os seguintes parâmetros:  Inserir a agulha (curva) na pele em um ângulo de 90º.  Adotar um caminho curvilíneo através dos tecidos.  Ter certeza quanto à simetria entre os extremos da agulha inseridos no tecido, tanto dos lados como na profundidade. A profundidade da agulha deve ser maior que a distância entre cada extremo da agulha e a ferida.

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Extração das agulhas. As agulhas devem ser extraídas dos tecidos em que foram passadas com a sua forma e com a direção de suas pontas. Assim, uma agulha curva deve ser tracionada para cima, de modo a completar um semicírculo semelhante à sua forma; similarmente, uma agulha reta deve ser tracionada para adiante, e, somente após transfixar totalmente as duas bordas, deve ser apontada para cima.

Preconiza-se que também as agulhas retas sejam manuseadas com o porta-agulha, haja vista o grande risco de ferimento inadvertido que acarretam para toda a equipe cirúrgica. Entretanto, muito mais comumente, elas são utilizadas com as mãos. Nesses casos, também, ou o auxiliar as pega com uma pinça forte, ou o próprio cirurgião com uma pinça dente de rato. SUTURAS COM PONTOS SEPARADOS Nas suturas com pontos separados, ao contrário das contínuas, o eventual afrouxamento ou quebra de um nó não interfere no restante da linha de sutura, além da deposição de menor quantidade de materiais de sutura nas feridas. Também, por não serem tão impermeáveis quanto as suturas contínuas, podem permitir a drenagem de pequena

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quantidade de secreção eventualmente acumulada, o que pode ser vantajoso, por exemplo, quando mais em uma sutura de pele. Contudo, em algumas situações, quanto mais impermeável é a sutura, melhor, como aquelas realizadas em vísceras ocas. Sua maior desvantagem é ser mais trabalhosa e mais demorada do que as suturas contínuas. Mesmo quando utilizados pontos não-absorvíveis, estes não diminuem o diâmetro ou o comprimento das estruturas suturadas e permitem o crescimento do tecido entre os pontos, o que favorece sua utilização, por exemplo, em suturas vasculares realizadas em crianças. Existem diversos tipos de pontos separados para a realização de suturas, e os mais frequentemente utilizados são: (1) o ponto simples; (2) ponto simples invertido ou com nó interior; (3) ponto em “U” horizontal ou de colchoeiro; (4) ponto em “U” vertical ou de Donnatti; (5) ponto em “X”; (6) ponto em “X” com nó interior; (7) ponto helicoidal duplo; (8) pontos recorrentes ou em polia: Smead-Jones, Delrio, Wiley, Hans e Whipple; (9) ponto transfixante de estrutura tecidual; e (10) ponto de contenção ou retenção. Neste momento, serão abordados os principais tipos de sutura com pontos separados.  Ponto simples comum e invertido. Propiciam boa coaptação das bordas da ferida, tanto superficial quanto profundamente. Quando o nó dado no ponto de localiza acima ou externamente em relação às estruturas, é denominado comum; quando ele se situa (é ocultado) no interior do tecido, recebe o nome de ponto simples invertido (ou ponto de Halsted). O ponto comum é o mais habitualmente empregado, haja vista a facilidade tanto para sua aplicação quanto para sua retirada. o Técnica para o ponto simples comum: insere a agulha através da pele em direção ao interior da ferida. Ao emergir a agulha dentro da ferida, insere-se a mesma pela borda interna da ferida, buscando exteriorizá-la novamente, sendo, que desta vez, através da pele. Ao conseguir fixar as duas extremidades do fio, faz-se o nó e corta a parte remanescente para seguir com a sutura descontínua. o

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Técnica para o ponto simples invertido: para a sua execução, é revertida a sequência listada anteriormente, começando com a borda de saída e terminando com a ponta de entrada (de cima para baixo), de modo que as duas extremidades do segmento serão amarradas dentro da ferida.

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Ponto de Donnatti (em “U” vertical ou Colchoeiro vertical): usado na pele, consistindo em duas transfixações: uma perfurante, incluindo a pele e a camada superior do tecido subcutâneo, entre 7 e 10 mm da borda, e a outra transepidérmica, a cerca de 2 mm da borda. Muito utilizado em suturas sob pequena tensão, ou quando os lábios da ferida tendem a se invaginar, promovendo excelente coaptação das bordas, mas com resultado estético inferior. Promove uma boa hemostasia e é bastante utilizado para sutura de coro cabeludo. É comumente designado como ponto longe-longe, perto-perto. o Técnica para o Donnatti: primeiramente, se realiza o trajeto profunda da agulha, com os pontos de entrada e de saída com cerca de 7 a 8 mm de distância da borda da ferida. Faz-se então a volta do fio de sutura com um trajeto mais superficial, formando pontos de segunda entrada e segunda saída de forma eqüidistantes aos primeiros pontos produzidos, ficando, estes segundos pontos, com cerca de 2 a 3 mm das bordas da ferida.

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Ponto em “U” horizontal (Chochoeiro horizontal ou Barra Grega Simples): o ponto em “U” vertical tem uma confecção muito semelhante à sutura contínua denominada de barra grega e, por esta razão, é denominada por muitos cirurgiões como barra grega simples. o Técnica: a agulha deve transfixar a pele e atravessar a ferida até alcançar a outra borda. Feito isso, de forma simples, deve a agulha deve transfixar a mesma borda através de um ponto vizinho ao primeiro formado nesta borda, no intuito de retornar à primeira borda, isto é, onde o primeiro acesso da agulha foi feito. Depois disso, dá-se o nó e o ponto está pronto.

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Pontos em “X”: também chamados em “Z” ou “8”. Podem ser executados com os nós para dentro ou para fora, ficando sempre, porém, duas alças cruzadas, no interior ou fora do tecido, formando um X, verdadeiramente. Em algumas situações, são utilizados como pontos para hemostasia, com ligadura em massa. o Técnica: Para os destros, a agulha é inicialmente inserida na pele da borda superior direita da ferida, seguindo, profundamente, para o pólo mais alto correspondente no lado oposto (como seria no ponto simples comum). Feito isso, guia-se o fio, de modo transversal, novamente para a borda direita da ferida, seguindo agora, em direção ao ponto mais baixo desta região. Faz-se, assim, a primeira alça do X. Para concluí-lo, insere-se novamente a agulha partindo em direção à borda do lado oposto (isto é, lado esquerdo) para que, quando a agulha emergir, fechar-se o nó, formando, assim, um ponto que denota uma letra X.

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Guinle (sutura semi-intradérmica): este tipo de sutura descontínua assemelhase a um misto de sutura externa com subcutânea, uma vez que aproxima a borda externa da ferida com o subcutâneo do lado oposto. Tem as mesmas funções que o Donnatii (como a hemostasia), tendo um efeito estético melhor por perfurar apenas uma borda da ferida. É bastante utilizado para feridas de bordas irregulares. o Técnica: A agulha deve entrar por meio de uma das bordas da ferida; alcançar o subcutâneo contra-lateral à esta borda; transfixá-lo duas vezes, isto é, em um ponto mais distal e outro mais proximal; e voltar para a borda de inicial, formando um ponto de saída ao lado do ponto de entrada.

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SUTURAS CONTÍNUAS As suturas contínuas são mais rápidas e hemostáticas, mas apresentam alguns inconvenientes: utilizam quantidade maior de fios, o que pode favorecer a reação tecidual, além do fato de que, se uma única laçada se solta (ou se parte), pode ocorrer a deiscência total da ferida. Os principais tipos de suturas contínuas são: (1) chuleio simples (sutura de peleteiro); (2) chuleio ancorado (ou festonado); (3) em barra grega contínua (sutura de colchoeiro); (4) em bolsa; (5) perfurante total invaginante ou de Connel-Mayo; (6) perfurante parcial invaginante ou de Cushing; (7) total não-invaginante ou de Schmieden; (8) total nãoinvaginante ancorada ou de Cúneo; (9) recorrente ou de Smead-Jones; e (10) intradérmica longitudinal. 

Chuleio simples (sutura de peleteiro): consiste no tipo de sutura de mais fácil e rápida execução, sendo aplicada em qualquer tecido com bordas não muito espessas e pouco separadas. É realizada pela aposição de uma sequência de pontos simples com a direção oblíqua da alça interna em relação à ferida. É bastante utilizada para sutura em crianças de difícil controle emotivo. o Técnica: o chuleio simples se inicia com um ponto simples comum de fixação inicial. Feito isto, insere-se a agulha sequencialmente, sempre avante. Procede-se, então, com uma sucessão de pontos que unem as bordas da ferida, com um único fio fixado por um ponto simples no extremo proximal da ferida e outro, aplicado ao final da sutura, na outra extremidade.

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Chuleio acorado (ou festonado): consiste na realização de um chuleio simples, em que o fio, depois de passado no tecido, é ancorado, sucessivamente, na alça anterior ou a cada quatro ou cinco pontos. Seu uso vem diminuindo na atualidade.

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Em barra grega (Sutura em “U” contínuo/horizontal ou sutura de colchoeiro): é formada por uma série de pontos em “U” horizontais. Pode ser empregada em diversos planos teciduais. Na pele, pode ser utilizada como sutura intradérmica ou transdérmica.

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Sutura intra-dérmica longitudinal: consiste numa sequência de pontos simples longitudinais alternados, por dentro das bordas da pele (inserindo a agulha apenas no plano subcutâneo), resultado em uma excelente coaptação das bordas, o que lhe confere um excelente resultado estético. É bastante utilizado nas cirurgias plásticas. o Técnica: ela é iniciada com a introdução da agulha no ângulo proximal da ferida, linearmente à incisão (preconizase que os nós dados nos extremos da ferida sejam feitos apenas depois de verificada a eficácia da sutura). O restante dos pontos se realiza passando o fio, alternadamente, pelas duas bordas subcutâneas da ferida, em sentido horizontal, de uma borda para outra, avançando ao longo da mesma. Finaliza dando-se os nós em ambos os extremos da ferida.

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OBS : Nó em roseta. Especialmente utilizado para ancorar as extremidades de fios em suturas intra-dérmicas, servindo como apoio à linha de sutura; é frequentemente realizado com o auxílio da extremidade de um instrumento cirúrgico. É confeccionado a partir da rotação de uma extremidade do fio em torno das presas do porta-agulha, o qual realiza a preensão da parte proximal deste mesmo seguimento e o traciona por dentro da alça anteriormente formada. Forma-se um semi-nó de contenção em alça, a maia distância entre a ponta do porta-agulha e a ponta fixa do fio.

TIPOS DE SUTURAS PREFERENCIAIS EM DIFERENTES TECIDOS  Pele. Pontos separados simples ou de Donnatti (delicados), sem tensão, com fios não-absorvíveis ou absorvíveis em moderado ou longo espaço de tempo, com diâmetros 4-0 ou 5-0. Quando o efeito estético se impõe, deve-se preferir a sutura contínua intradérmica longitudinal (principalmente, nas pequenas feridas em locais expostos), com a utilização de fios não-absorvíveis ou absorvíveis em longo espaço de tempo, com diâmetros 5-0 ou 6-0. Em crianças e em mucosas, pode ser utilizado o categute simples ou cromado (em alguns casos, mesmo o de absorção rápida), para evitar que se necessite realizar a retirada dos pontos (diâmetros 3-0 e 4-0). Em feridas extensas na planta dos pés, podem se empregar um ou dois pontos, apenas para orientar a linha de cicatrização, com o uso de fios não-absorvíveis ou absorvíveis em moderado a longo espaço de tempo (diâmetros 0 ou 2-0; esses fios deverão ser posteriormente retirados). 

Tecido celular subcutâneo. Muitos cirurgiões optam pelo seu não fechamento, desde que as bordas da pele estejam bem coaptadas, haja vista a relativa frequência de reações tipo corpo estranho. Naqueles pacientes obesos, com grande camada subcutânea, normalmente o fechamento é necessário. Utilizam-se pontos simples separados com fios absorvíveis, preferencialmente em médio espaço de tempo (diâmetros 3-0 ou 4-0).

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Aponeurose. Uma sutura correta da aponeurose é fundamental no fechamento das incisões abdominais, principalmente para evitar hérnias. Devem ser utilizados fios não-absorvíveis ou absorvíveis em longo espaço de tempo (diâmetros 1 ou 2). No passado, acreditava-se que o uso da sutura contínua facilitava as eventrações.

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Mais recentemente, inúmeras pesquisas prospectivas randomizadas demonstraram que a cuidadosa sutura contínua interrompida ou aquela com pontos separados se equivalem. 

Musculatura. Em geral, se utilizam pontos simples ou em “U” com fios absorvíveis em curto ou moderado espaço de tempo, apenas no sentido de aproximação das bordas, sem tensão (diâmetros 2-0 ou 3-0).

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Peritônio. Por ser um tecido ricamente vascularizado, e de rápida e fácil cicatrização, pode ser suturado com chuleios simples, empregando fios absorvíveis em curto ou moderado espaço de tempo (diâmetros 0 ou 2-0).

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Vasos sanguíneos. De modo geral, as suturas vasculares em adultos são realizadas com chuleios simples, sempre com fios não-absorvíveis (diâmetros 5-0 ou 6-0).

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Tubo digestivo. Quando a sutura é realizada em plano único extramucoso, tanto pode ser com pontos separados simples com fio não-absorvível ou absorvível em médio ou longo espaço de tempo, como também com chuleios simples, com os mesmos tipos de fios. Quando realizada em dois planos, o primeiro (incluindo a mucosa) deve ser realizado em chuleio simples com fios absorvíveis (diâmetros 3-0, desde categute cromado até aqueles absorvidos em médio ou longo espaço de tempo) e o segundo (seromuscular) com fios nãoabsorvíveis ou absorvíveis em médio ou longo espaço de tempo (diâmetros 3-0 ou 4-0).

RETIRADA DOS FIOS DE SUTURA CUTÂNEA Os fios de sutura cutânea deverão ser mantidos apenas enquanto exercem a função de manter a aproximação das bordas teciduais. É totalmente irreal a fixação exata de prazos para a sua retirada, haja vista a grande variação apresentada no mecanismo de cicatrização, que obedece a inúmeros fatores extremamente individualizados. Limitaremos, aqui, a apresentar algumas orientações gerais:  Feridas edemaciadas ou isquemiadas provavelmente apresentam alguma complicação e devem ser corretamente investigadas;  Após a retirada dos pontos, deve-se aconselhar aos pacientes evitar movimentos bruscos ou a extensão exagerada da área onde foi realizada a sutura;  Nas áreas de grande movimentação, em que a linha de sutura fica exposta a grande tensão (por exemplo, joelho, cotovelo, punho, bem como em qualquer outra região mais próxima de articulações), as suturas cutâneas devem ser retiradas tardiamente.  Em feridas mais extensas, recomenda-se, inicialmente, a retirada alternada dos pontos (10 a 15 dias), completando-se (o restante) alguns dias depois. Essa prática evita que ocorram deiscências parciais ou totais no plano cutâneo. Em pacientes mais idosos, é prudente se aguardar tempo um pouco maior do que em pacientes jovens;  Em qualquer situação, entretanto, é a experiência do cirurgião que determinará a época oportuna para a retirada dos fios cutâneos. FIOS DE SUTURA Os fios cirúrgicos, como se sabe, são utilizados durante uma operação com finalidade hemostática (ligadura ou laqueadura dos vasos sanguíneos) e para sutura (em diferentes órgãos e planos anatômicos do corpo). Denomina-se sutura à união das bordas de uma ferida com fios específicos, de modo a promover melhor e mais rápida cicatrização. Esses fios são utilizados para manter os tecidos unidos até se consumar o processo natura da cicatrização. Muitas vezes, na prática diária, refere-se ao termo sutura como sinonímia para fio cirúrgico. CLASSIFICAÇÃO DOS FIOS DE SUTURA QUANTO A SUA ORIGEM Quanto à sua origem ou material, os fios de sutura podem se classificados como:  Biológicos (naturais): (1) oriundos de vegetais: fios de algodão e linho; e (2) oriundos de animais: categute (intestino de ovinos e bovinos), colágeno e seda (casulo de larvas do bicho da seda).  Sintéticos: náilon (oriundo da poliamida), dacron (poliéster), polipropileno (poliolefina), ácido poliglicólico (polímero do ácido glicólico), poliglactina (polímeros dos ácidos glicólico e lático; comercialmente chamado de Vicryl®), polidioxanona (polímero da paradioxanona).  Metálicos: aço inoxidável. CLASSIFICAÇÃO DOS FIOS DE SUTURA QUANTO A SUA ASSIMILAÇÃO PELO ORGANISMO No que se refere a esse aspecto, os fios cirúrgicos são divididos em duas grandes categorias: fios absorvíveis e não-absorvíveis. Este critério, contudo, não diz respeito à absorção orgânica efetiva de cada fio, mas, sim, à resistência e tensão do fio. Inclusive, podemos ter um fio inabsorvível que seja absorvido – isto é, fagocitado – pelo organismo (como os fios inabsorvíveis biodegradáveis).

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