2021 3 2 PPA Entrevista Evaluac Mental PDF

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ES UNA DESCRIPCION D ELA NEUROCIENCIA,TIENE QUE VER CON AS FUNCIONES DEL CEERBRO Y LAS INTEIGENCIAS MULTIPES...

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Entrevista Clínica de Evaluación Mental e Historia Clínica. Esta entrevista tiene el Objetivo de realizar una evaluación transversal o del momento en que se realiza la entrevista clínica y con la información que se tiene conducir al Dx. Una entrevista Clinica tiene como antecedente el modelo teórico sobre el cual se hace. Aunque todos los aspectos son relevantes los ítems de Sensación y percepción como los de Pensamiento y Lenguaje permiten acercarse a la psicosis. El conocimiento descrito a continuación tiene el sentido de favorecer una mejor comprensión de la Psicología del adulto en su parte psicopatológica. Es relevante saber todos estas funciones que se aprenden progresivamente. Aunque las historias clínicas pueden estar estructuradas su experiencia le añadirá otros aspectos de crucial importancia. Les presento un grupo de preguntas que siempre debo realizar al consultante, independiente del motivo de consulta que sea. Ellas me suman conocimiento al estado mental en que se encuentra el consultante y la dinámica posible del trastorno con el cual me voy a encontrar. El segundo aspecto a tener en cuenta es la razón de las preguntas que están en la Historia clínica y realizarlas con el conocimiento de la dinámica psíquica que ellas tienen, siempre en función del modelo teórico o protocolo que se aprenderá. Cada modelo tiene sus aspectos resaltantes. Empero, comprenderemos en algún momento la importancia de conocer la dinámica de cada trastorno. El presente modelo de entrevista clínica e Historia tiene el `propósito de generar un conocimiento amplio del consultante. La recolección de datos en la historia tiene tres momentos cruciales que permiten extraer suficiente información para la entrevista de Evaluación Mental: 1. Motivo de Consulta. 2. Descripción del Motivo de Consulta. 3. Descripción de las relaciones cognitivas afectivas, comportamentales cuestionadas en el Genograma. Toda esta conversación es útil para aplicar la calificación de los aspectos evaluados: Se hace la entrevista y a través de estas respuestas progresivamente se construye el Diagnostico, Dx. , separaciones de los padres, maltrato entre padres e hijos, entre padres. Modo de cohabitación familiar. Nuevos núcleo familiares dentro del grupo nuclear, relaciones de autoridad…. Esta dinámica favorece la comprensión de los trastornos infantiles y su influencia en el comportamiento adulto. Debe ser detallada en su parte correspondiente.

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Historia Clínica.

Fecha de entrevistas: __________________, _____________,

N° de Historia _________________

Fecha de ingreso______________ Consultor _____________________________________________________________________ I.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombres_______________________________________ Apellidos ______________________________ Sexo: F______ M______ Fecha Nacimiento__________ Edad_______

Lugar_______________________ CI: V-___________ Edo Civil _______________

Nacionalidad ________________ Religión ______________ Nivel de Escolaridad ________________________________________ Profesión __________________ Ocupación ___________________ Dirección ___________________________________________ Teléfonos: Casa _________________ Celular ________________ Familiar ____________________ Referido Por:_____________________________________________________________________

I.

MOTIVO Y DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA: Vbp:

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___________________________________________________________________________________________________________ II.

ANTECEDENTES MÉDICOS.

Neurológicos _________________________¨Cardiovasculares _____________________ Alergias _________________________ Conductuales _________________________ Traumatismo _________________________ Accidentes _____________________ Traumatismo __________________________Intoxicaciones ____ ____________________ Trauma ________________________ Tratamientos, Medicamentos __________________________________________________

III.

DINÁMICA FAMILIAR.

Genograma:

Descripción de las relaciones Familiares. Cuantas personas viven en casa. ______________________________________ Describir la relación entre las personas que viven en casa: ____________________________________________________ __________________________________________ ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Describir la relación de pareja y con los hijos. Padre de mayor autoridad. Obediencia de los hijos etc…. _______________________________________________________________________________________________________ 3

_______________________________________________________________________________________________________ Describir la relación laboral: _______________________________________________________________________________

Nombre y Apellido de la Madre ___________________________________ CI:V-_______________ Edad _________ Grado de Instrucción __________________:: Ocupación _____________________

Estado Civil __________ Religión __________________

Telf _________ Viva _____ Fallecida ______ Motivo de Fallecimiento _____________________Tiempo de Ausencia ____________ Relación Madre e Hijo(a): Aceptación ________ Rechazo _______ Maltratos recibidos: Físicos _________ Verbales ______________ Nombre y Apellido del Padre ___________________________________ CI: V-_______________Edad ________ Grado de Instrucción _____________________ Ocupación ___________________ Estado Civil _________ Religión ___________________ Telf: _________ Vivo _____ Fallecido ____Motivo de Fallecimiento _________________Tiempo de Ausencia _________________ Relación Padre e hijo (a): Aceptación _______ Rechazo ________ Maltratos recibidos: Físicos ___________verbales___________ Seducciones __________ Violación __________ Ninguno ___ Hechos Traumáticos: Familiares: Duelo _______________________ Separación ___ Incapacidad ___ Enfermedad ____ Accidente ____ Asesinato ___ Ninguno ___ Otro _________________________ Preguntas sugeridas por el Prof. Jesús Mora para esclarecer el Dx. Y Tratamiento. Propósito Didáctico. 1. Con quien duerme Ud. ________________________________________________________________________________ Esto me lleva al conocimiento del colecho, que es un tema delicado con opiniones opuestas. Desde mi posición el colecho contribuye a muchos trastornos de manera directa. Les expongo el tema colecho para su consideración. 2. Ideas suicidas. Alguna vez has escuchado el pensamiento: “para que vivir, ya estoy cansado de vivir, quisiera morirme a ver 4

qué van a ser sin mí”:___________________________________________ _______________________________________ Los consultantes lo niegan por lo general; está presente en todos los trastornos. Por la importancia de estos graves pensamientos y en mi caso, en la segunda consulta psicoterapéutica, realizo tratamiento de las mismas. 1. Padeces insomnio Si ___ No ____ Insomnio está relacionado con ideas suicidas. Mala relación con su pareja. Describir que tipo de mala relación ______________

2. Abuso sexual. Alguna vez algún adulto, realizó un acto íntimo con Ud., Si ____ No ___ lo descubrieron Si ___ no ___ y lo regañaron: Si ___ No ___. Esta cuestión tiene relación directa con los trastornos graves. Se debe saber sobre el Trastorno Disociativo para que observen sus características durante la entrevista. 3. Está pensando en separarse de su pareja o su pareja ha pensado en separarse de Ud: Si ____ No .___ Cuénteme de su primera separación del máximo amor de su vida. Con esta pregunta está inmediatamente ubicado a la causa y dinámica del trastorno actual o con consecuencias traumáticas de la primera separación: ________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________. 4. Tienes algún hijo fuera del país Si ___ No ___ razón de su partida ______________________________________________ 5. Tiene alguna vergüenza por algo que haya hecho: Si ____ No ____. ¿Cuál es? ____ ______________________________ Esto lo coloca en la posición de mejor la posibilidad de realizar la psicoterapia al descubrir la soberbia y la capacidad para reconocerla. 6. Tiene actualmente alguna enfermedad: Si ____ No ____ cuál: ___________________________________________________ Haz tenido alguna en el pasado: Si ____ No ____ Cuál: ________________________________________________________ En la enfermedad se depositan las ideas suicidas, según el modelo que yo puedo presentar. 7. Que pesadillas recuerda: ________________________________________________________________________________. Esta respuesta lo coloca en la dinámica de la personalidad. 5

8. A que animal le tiene miedo:________________________________________________ __________________________ Rabia es el anverso del miedo. Con esta pregunta dependiendo del modelo se puede iniciar psicoterapia. III. Entrevista de Evaluación Mental. Esta sección contiene los aspectos o funciones a evaluar con los sub aspectos. Se conceptualizan para tenerlas como referencia y se tenga la expectativa de aprenderlas. Habiendo realizado la entrevista inicial se continúa con la evaluación mental. Esta entrevista debe ser utilizada cuando se le solicite un examen mental.

EXAMEN MENTAL. Estudio semiológico del funcionamiento mental. Semiología: estudio de los síntomas que conducen a un Dx. del trastorno. Sufijos: Hipo: bajo lo normal. Híper: por encima de lo normal. A: ausencia o sin. Dis: falla de funcionamiento Hay dos psicopatologías: por daño orgánico: Y por daño Funcional, cuando no hay daño orgánico = trastorno psicológico. Para facilitarnos el aprendizaje por lo general usamos la mnemotécnica COMALIJAPPAISA, que contiene un recordatorio de la secuencia del examen mental. A continuación se sigue ese orden.

I.

CONCIENCIA: Darse cuenta:

Horizontalidad: conocimiento simultáneo de sí mismo y su amplitud a la percepción de muchos o pocos estímulos: Exploración. Mediante la interacción con el paciente. Puede presentar dificultad para expresarse, evocación, estar confundido sobre su ubicación. Se explora generalmente en la emergencia. Conciencia normal _______ Hipo vigilante: estrechamiento _____________________ Híper Vigilante: amplitud ___________________

Verticalidad: Evalúa la claridad o lucidez del estado de conciencia: va desde la lucidez hasta el coma. 1, Lucidez: claridad de la conciencia _____________________________________________________________________________________ 6

2. Crepuscular: fijado en un punto del espacio. Ausencia de percepción de situaciones complejas, responde al estímulo voz __________ 3. Obnubilación: obnu = nube, puede responder sin saber dónde se encuentra, requiere mayor fuerza del E _________________________ 4. Somnolencia: adormecido, puede responder a e visuales o táctiles de grave intensidad ________________________________________ 5. Sonambulismo: reducción de percepción de E del exterior ________________________________________________________________ 6. Coma: total ausencia de conciencia ___________________________________________________________________________________ Durante la evaluación diaria en el consultorio, generalmente está en conciencia normal, excepto el trastorno disociativo.

II.

ORIENTACIÓN; capacidad de ubicación consigo mismo y con el ambiente.

Evaluación: cuestionamiento, Observación. Respuestas. 1. Desorientación autopsíquica: desubicación en cuanto a sí, la persona no sabe quién es. ______________________________________ 2. Desorientación alopsíquica: desubicación en cuanto, tiempo__________ fecha _________ lugar __________ espacio _____________ 3. Desorientación en el transcurrir del tiempo. Carece de percepción del paso del tiempo: lentitud ___________ rapidez______________ ajeno al transcurrir del tiempo ____________________ apatía y pérdida espontaneidad _________________________________________

III.

MEMORIA: capacidad de evocación de asociaciones de experiencias pasadas.

Exploración: Seguir la conversación informal del S. Preguntar y repreguntar. Solicitando ejercicios que pueda evidenciar la falla. Pruebas psicológicas para medir memoria. Mnesia: memoria Olvido normal: continúas reorganizaciones de la memoria existente. 7

Memoria anterógrada: a corto plazo; capacidad de guardar y evocar un numero de tel. Retrógrada: a largo plazo: capacidad ilimitada de memoria.

Demencia: trastorno orgánico degenerativo del cerebro que producen declive gradual en la función intelectual. Ej., Alzheimer. Síndrome amnésico: cuando una lesión cerebral produce un déficit global de memoria sin que haya otros deterioros intelectuales. Amnesia por Síndrome de Korsakov: alcoholismo, confusión mental y desorientación en tiempo, lugar y persona. Apatía y perdida espontaneidad ________ Amnesias funcionales: la emoción negativa es mala compañía de la memoria y el S es protagonista de la escena olvidada. 1 Amnesias: pérdida de la memoria. Si ___ No ____ a Amnesia anterógrada: incapacidad de evocar información presente. Ej., el núm. de tel. que recién escucha. ______________________ Amnesia retrograda: incapacidad para recordar hechos del pasado distante. _________________________________________________

2 Alteraciones Cuantitativas; mucho o poco. 1 Hipermnesias: alta capacidad de evocación de hechos del pasado __________________________________________________________ 2 Hipomnesia: baja capacidad de recordar hechos del pasado. ______________________________________________________________ 3 Amnesia masiva: incapacidad de recordar gran cantidad de hechos del pasado. _______________________________________________ 4 Amnesia lacunar o selectiva: hay espacios vacíos en los recuerdos de un momento con otro. Es una laguna entre dos evocaciones. _____________________________________________________________________________________________________________________ Amnesia lacunar asociado al trastorno disociativo.

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3. Alteraciones Cualitativas. 1 Parapraxias: Freud. Errores aparentemente sin importancia: decir una cosa por otra. Hacer una cosa por otra Lapsus linguae _____________________________________________________________________________________________________________________ 2 Dismnesias: Distorsiones de la memoria. Anomalías en el recuerdo: Dificultad para recordar en el momento, pero que puedo ser recordada luego; ej., lo tengo en punta de lengua. “Este hecho dice mi memoria. Esto no pude hacerlo dice mi orgullo. Finalmente cede mi memoria”. Nietsche. Dismnesia de evocación: dificultad para recordar oportunamente datos que en momentos previos están en la conciencia: su cara la he visto, no recuerdo el nombre… Creer saber algo y se olvida __________________________________________________________________ Dismnesia de fijación: dificultad para evocar de nuevo los hechos u objetos que antes se recordaban con facilidad, pero los puede recordar pasadas unas horas o días. ____________________________________________________________________________________ 3. Paramnesias: Kraepelin. Distorsiones de memoria con inclusión de datos falsos. Pseudomemoria o falsificación de la memoria: pseudología fantástica y confabulación, mitomanía, mentir: invento de falsos recuerdos para llenar lagunas mnésicas. Ej. Confesarse culpables sin serlo. ____________________________________________________________ Recuerdos delirantes: deformación de la memoria en función del contenido del delirio ___________________________________________ Interpretación delirante: recuerdo correcto, interpretado en función del delirio __________________________________________________

4. Anomalías del recuerdo: 1 Deja Vú: certeza de que ha visto algo, que ya vió. pero no lo ha visto: _______________________________________________________ 2 Jamás Vú: certeza de que no ha visto algo que no ha visto _________________________________________________________________ 3, Deja Reconté: certeza de que ha contado algo que no ha narrado: ___________________________________________________________ 4 Paramnesia reduplicativa: el S narra que ha estado en un sitio como en el que está ahora y es falso. ____________________________ 5 Criptoamnesia: Recuerdo interpretado como de origen propio y no lo es: ej. cantante que ha escuchado una canción y la registra 9

propia: ______________________________________________________________________________________________________________

IV.

ASPECTO: ASISTENCIA DE LA PERSONA.

Consulta: privada solicitando una evaluación mental _____ voluntario ____ obligado _______Referido _____ Emergencia hospital _____ Solo _________ Hospitalización ____ Acompañado ______ En su Domicilio ______ Medicado______

ASPECTO: presencia general. Vestimenta: _____________________________________ Peinado: __________________________________________________ Aseo __________________________________________ Presentación:_______________________________________________ Cosméticos: _______________________________________________________________________________________________

V.

LENGUAJE: expresión mediante símbolos orales y escritos; Autores incluyen la mímica,

A = privativo, sin. Fasia: habla. Femia: sonido: Dis Disfunción. Taqui: rápido

Bradi: lento. Lalia: discurso

Psicopatología: Alteraciones del lenguaje oral: se producen de tres maneras; a. Forma, b. Curso, c. Contenido. a. Alteración de la forma 1. Velocidad del discurso. 2. Volumen. 3. Pronunciación. Alteración velocidad 1 Taquilalia: discurso rápido: verborrea _________________________________ Bradilalia; discurso lento ________________________ 2 Volumen: gritar _______________________________________________ Voz inaudible ______________________________________ 3. Pronunciación: a. Mascullante: tono bajo y no se entiende: un niño que viene a solicitar permiso y está asustado: en voz baja y sin que se le entiende: mamá que me deje salir a jugar con mi mejor amigo de clase (mammmm, salir jggg amiggg) _____________________ 10

b. Farfullante: cuando habla un ebrio y no se le entiende ____________________________________________________________________ c Disartria. Dificultad para la articulación correcta de las palabras: d Anartria. Mudo o. Sin capacidad de pronunciación. Orgánicas. e Afasia o disfasia: de Broca: El S entiende pero no encuentra las palabras para expresarse _____________________________________ f Afasia de Wernicke: Wernicke: pierde la palabra y mantiene el concepto: Se le muestra una cobija y dice: para arroparse. No puede pronunciar la palabra cobija ___________________________________________________________________________________________ g. Parafasia: uso de una palabra queriendo decir otra: lapsus lingue ___________________________________________________________ h Mutismo: ausencia del lenguaje hablado __________________________ Mutismo selectivo: habla algunos temas o algunas personas ______________________________________________________________________________________________________________ i Musitación: movimientos de los labios sin expresión de sonidos o en voz muy baja ___________________________________________ j Soliloquio. Hablar solo dirigiéndose a auditorio imaginario _________________________________________________________________ k Neologismo: palabras inventadas o condensadas, comprensibles sólo para el paciente.______________________________________ l Ensalada de palabras: palabras sin conexión, el discurso es incomprensible __________________________________________________ m Ecolalia. Repetición por parte del paciente de la palabra del interlocutor _____________________________________________________ n Metalalia: repetición de lo oído de alguna persona del alrededor ____________________________________________________________ o Palilalia: repetición múltiple de la misma palabra _______________________________...