24 - Les différents types de traumatismes du rachis PDF

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Notes de cours sur les processus traumatiques en première année d'école d'infirmière...

Description

UE 2.4 - Traumatismes du rachis (24) I. -

Touche essentiellement les jeunes 1000 à 1500 traumatismes vertébraux médullaires 17% polytraumatisme = mort AVP, chutes, accidents de sport, actes violents Associations à polytraumatisme dans 70% des cas Complications neurologiques d’emblée dans 14 à 30% des cas, 12% d’aggravation neuro-secondaires.

II. -

Etiologie :

Rappels anatomiques :

Le rachis cervical : 7 vertèbres (C1=Atlas, C2=Axis) Le rachis dorsal : 12 vertèbres Le rachis lombaire : 5 vertèbres Le rachis sacré : 5 vertèbres soudées entre elles = sacrum Le coccyx : 1 à 3 vertèbres vestigiales.

Articulation avec le crâne, le bassin et les côtes. Il y a 3 courbures : (forme de « S » à la colonne vertébrale) : - Lordose cervicale - Cyphose dorsale - Lordose lombaire. La moelle épinière : - De la jonction bulbo spinale au plateau supérieur de L2 = SNC - Au-dessous du cône terminal de la moelle : les racines de la queue de cheval = SNP. Environnement : - Dans le canal rachidien - Entouré de l’étui duremérien - 3 espaces : épidural, sous dural et sous arachnoïdien. Nerfs spinaux (31 paires) naissent de la réunion des racines ventrales (motrice) et dorsales (sensitives), sortent par le trou de conjugaisons = SNP.

III.

Physiopathologique :

2 grands types de lésions pouvant être associées : - Lésions osseuses - Lésions disco ligamentaires. Les lignes de force des lésions osseuses : importance de la disposition des travées osseuses. Mécanismes biomécaniques variés : - Trauma en hyper flexion : décélération brutale, touche surtout le RC et la charnière dorso lombaire

-

Trauma en hyper extension : impact céphalique frontal ou accélération brutale Trauma de compression verticale par chute de grande hauteur Trauma axial et flexion lors des accidents de plongeon.

Compression médullaire primaire : trans-section, contusion, compression, souvent responsable d’une ischémie post traumatique s’aggravant pendant les 24 premières heures. Classification des fractures du rachis selon MAGERL : 3 types : - A : Lésions par compression de la colonne antérieure - B : Lésions de la C antérieure et des deux colonnes postérieures avec distraction des éléments antérieure ou postérieurs - C : Lésions rotatoire des trois colonnes

IV. -

Diagnostic et clinique :

Les traumatismes du rachis s’inscrivent souvent dans un contexte de polytraumatisme Cinétique souvent élevée Suspicion de lésion rachidienne si : troubles moteurs, sensitifs, douleur rachidienne ou patient comateux après un traumatisme Dogme : tout patient traumatisé et/ou comateux a un traumatisme du rachis jusqu’à preuve du contraire + + Tous les segments rachidiens peuvent être touchés Rachis lombaire : + fréquent et le moins graves Rachis cervical : surtout chez les jeunes, de gravité variable en fonction des lésions Rachis dorsal : - fréquents (protection de la cage thoracique) souvent grave car supposant des mécanismes violents et des lésions associées (gros vaisseaux, poumons, cœur)

Questions à se poser devant un traumatisme du rachis - Peut-on préciser les circonstances de l’AVP : cinétique ++, mécanisme lésionnel, heure - Quel est l’état de conscience du patient ? (coma, score de glasgow) - Les fonctions vitales sont-elles préservées : TA, FC,Sat… - Le patient se plaint-il d’une douleur rachidienne ? - Existe-t-il des lésions associées ? - Existe-t-il un déficit neurologique (moteur ou sensitif) ? Prise en charge initiale : - Le pronostic vital et fonctionnel des traumatisés du rachis dépend des manipulations lors des phases de relève +++ (risque de déplacement supplémentaire) - Respect des règles suivantes : immobilisation du rachis cervical (collier cervical rigide) dégagement et immobilisation du rachis dans son entier, en maintenant l’axe tête/cou/tronc - Transfert sur matelas a dépression ou plan dur avec sangles - Maintenir ou restaurer les fonctions vitales (permet de prévenir es lésions secondaires des traumatismes médullaire et crâniens++) o Détresse respiratoire par altération de la mécanique ventilatoire ou arrêt respiratoire = paralysie diaphragme o Oxygénothérapie, intubation o Détresse hémodynamique (destruction des centre sympathiques cardiaque) = choc neurologique avec hypotension, bradycardie arrêt cardio circulatoire o Utilisation de catécholamines afin d’assurer une bonne perfusion des organes objectif de Pression Artérielle Moyenne = 80mmHg

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o Détresse neurologique = intubation si score de Glasgow inférieur à 8 Analgésie.

Clinique : - Douleurs : cervicalgies, dorsalgies, lombalgies, contracture musculaire, déformation du rachis - Déficit neurologique : moteur et/ou sensitif o Tétraplégie ou paraplégie en cas de section médullaire avec :  Paralysie flasque  Anesthésie sous lésionnelle à tous les modes  Abolition des réflexes  RAU et priapisme (érection durable)  Iléus reflexe o Si commotion/contusion : association variable de déficits moteurs/sensitifs/urinaires incomplets o Déficit radiculaire si lésion d’un nerf spinal au niveau de l’émergence du trou de conjugaison. -

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Syndrome de la queue de cheval : compression des racines lombaires et sacrées en dessous de la terminaison de la moelle o Douleur pluri-radiculaires des membres inférieurs (sciatiques et cruralgies) o Paralysie flasque des deux membres inférieurs o Aréflexie o Anesthésie en selle et troubles sphinctériens : incontinence, béance anale, RAU… Les lésions médullaires dépendent : force de l’impact initial + durée/importance de la - compression = résultent d’un phénomène mécanique et ischémique Section médullaire : définitive Contusion médullaire : ecchymose et foyers hémorragiques, destruction neuronale, œdème : récupération aléatoire Commotion médullaire : récupération rapide.

Diagnostic : - En fonction du contexte : mécanisme lésionnel, cinétique o Radio standards : centrés sur C1 et C2, rachis cervical face et profil o Scanner : fenêtres osseuses et partie molles  Recul du mur postérieur, fragments intra canalaires osseux ou discaux o IRM rachis et médullaire  Déficit neuro et scan normaux  Agent compressif intra canalaire : hématome épi et intra dural, disque  Nerfs - Polytraumatisme : radio pulmonaire, radio de bassin, fast-echographie ; bilan pré op, voie veineuse, boy scanner - Radio standards normales initialement n’éliminent pas une entorse grave : raideur initiale, contracture musculaire masquant les lésions - Clichés dynamiques à distance après immobilisation (J8/J10) flexion/extension, à la recherche de signes d’instabilité. Modalités thérapeutiques : - Traitement conservateur orthopédique : o Immobilisation souple (collier mousse) o Immobilisation rigide (corset, minerve) o Traitement fonctionnel sans contention - Traitement chirurgical : o Conventionnel à ciel ouvert

o

V. -

Chirurgie percutanée  Kyphoplastie : introduction par voie percutanée d’un ballonnet création d’une cavité (le ballonnet est gonflé) injection de ciment après retrait du ballonnet  Ostéosynthèse percutanée : mis en place de bis pédiculaires reliées par une tige.

Complications :

Escarres Infections Thrombose veineuse profonde Occlusion digestive Spasticité Douleurs Décompensation de tares ; diabète, insuffisance respiratoire chronique, cardiopathie Décès....