Sémiologie du rachis PDF

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UE 18 : APPAREIL LOCOMOTEUR – Marhadour 03/10/17 SÉMIOLOGIE DU RACHIS I. RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES A. Anatomie du rachis Le rachis comprend 5 segments : • le rachis cervical (en lordose) de C1 à C7 • le rachis dorsal (en cyphose) de D1 à D12 • le rachis lombaire (en lordose) de L1 à L5 •...

Description

UE 18 : APPAREIL LOCOMOTEUR – Marhadour

03/10/17

SÉMIOLOGIE DU RACHIS I. RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES A. Anatomie du rachis Le rachis comprend 5 segments : • le rachis cervical (en lordose) de C1 à C7 • le rachis dorsal (en cyphose) de D1 à D12 • le rachis lombaire (en lordose) de L1 à L5 • le sacrum avec 5 pièces osseuses soudées • le coccyx avec 4 à 6 pièces osseuses soudées Possibilité d’avoir une vertèbre surnuméraire par une lombalisa3on de S1 par exemple. Il peut y avoir un décalage du nombre de vertèbres, on parle d'anomalie de transi3on.

B. Disque et corps vertébral Le corps vertébral, les plateaux (par3e antérieur) Le disque : formé du nucléus pulposus (par3e centrale) et de l'annulus .brosus (enveloppe qui main3ent le nucléus). Il est concave en arrière et derrière lui on retrouve les structures neurologiques dans le canal vertébral telles que la moelle au niveau de C1 à L1-L2 et la queue de cheval en dessous de L1-L2. L'arc postérieur : avec les pédicules, les apophysaires postérieures supérieure et inférieure, les processus transverses, les lames et les épineuses. Vue supérieure : on dis.ngue les pédicules, les ar.culaires postérieurs avec l’isthme qui joint la par.e entre l’ar.culaire sup et l’ar.culaire inf, les processus transverses, les lames et les épineuses. Les structures neurologiques telles que la moelle et la queue de cheval se retrouvent dans le canal vertébral avec en avant les corps vertébraux et les disques, sur les côtés les pédicules et en arrière l’arc postérieur. Il est important de faire la dis.nc.on entre la moelle épinière qui correspond au système nerveux central et la queue de cheval qui appar.ent au système nerveux périphérique. Les racines nerveuses sortent pas le foramen de conjugaison Suivant la localisa.on, les douleurs peuvent être médullaire, radiculaires, au niveau du plexus ou des troncs.

C. Physiologie discale Le nucléus pulposus absorbe les contraintes mécaniques. L'ar3cula3on entre les vertèbres et le disque permet de répar3r les pressions. Lors d'un mouvement en antérent pas lors des mouvements de usion à travers les corps vertébraux et la par3e périphérique de l'anneau ?breux. Il perd en e@cacité à par3r de 25 ans du fait de la sédentarité.

II. EXAMEN DU RACHIS A. Antécédents et anamnèse Antécédents généraux (Recherche des "signaux rouges"): • néoplasie, perte de poids inexpliquée, altéra3on de l’état général • immunosuppression (par cor3cothérapie, par immunothérapie, lors HIV, d'une u3lisa3on prolongée de cor3coïdes), d'antécédents d'infec3on cutanée (furoncle), d’antécédents de toxicomanie, d'infec3on urinaire ou autre • trauma3sme (chez le jeune : chute importante, manipula3on vertébrale, chez le sujet âgé : trauma3sme minime voire simple e>ort de toux peut entraîner une lésion) ◦ trauma3sme de haute énergie → risque neurologique ◦ trauma3sme de basse énergie → troubles ostéo + fracture Antécédents rachidiens : • lombalgies et de lomboscia3que • réponses aux traitements antérieurs Évalua7on psychologique et sociale (rôle +++ dans la lombalgie): • nature et condi3ons de travail (le port de charges lourdes, u3lisa3on de la voiture,…) • niveau socio-économique • li3ges socio-professionnels • demande de reconnaissance de handicap • abus de médica3ons (surconsoma3on en cas d'aLeinte chronique) • état dépressif

B. Signes fonc7onnels 4 signes fonc3onnels important à dépister à l’interrogatoire : • Douleur rachidienne = rachialgie • Douleur irradiée = radiculalgie • Raideur rachidienne • Claudica7on (est ce que vous avez mal en marchant? au bout de combien de temps?)

1. Douleurs rachidiennes ALen3on à bien faire la di>érence ! Douleur mécanique : • déclenchée par un e>ort ou un trauma3sme (début souvent brutal) • exagérée par la fa3gue, le port de charges ou certaines posi3ons longtemps maintenues • calmée par le repos • peuvent avoir des douleurs durant la nuit mais cela se passera surtout en 1ère par3e de nuit à cause du refroidissement musculaire ex : pathologie discale, arthrose,…

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Douleur in:ammatoire : • incomplètement soulagée par le repos • maximale durant la deuxième moi3é de la nuit (vers 4-5h du ma3n) • cédant plus ou moins complètement avec le dérouillage ma3nal (>30 min) ex : infec.on, tumeur,... Il faut préciser la topographie (site douloureux : étage, latéralisa3on ; irradia3on (être précis +++)), le mode de début (brutal, progressif), les facteurs déclenchants (trauma3smes ...), l'horaire (mécanique ou inorts de toux, de déféca3on et d'éternuement (facteurs important dans l'hernie discale). Traduit un conéren3els : • pathologie de hanche ou bassin • origine vasculaire (anévrisme de l’aorte) • origine urologique (colique néphré3que, pyélonéphrite…) • origine diges3ve • pathologie gynécologique La physiopathologie des douleurs rachidiennes et notamment lombaires est complexe et ne se résume pas à la hernie discale. Il y a une intrica3on avec des structures adjacentes vertébrales et non vertébrales (comme la graisse, les ligaments, etc...).

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2. Douleurs irradiées a) La douleur radiculaire Douleur correspondant à la sou>rance d'une racine nerveuse qui est due à l'irrita7on ou à la compression de la racine nerveuse dans le dé?lé interdisco-apophysaire ou le trou de conjugaison. Cela peut engendrer un oedeme et la libéra3on de neurotransmeLeurs de la douleur. Cela va donner une douleur nocicep3ve ou neuropathique dans le dermatome du nerf concerné. Elle est parfois exagérée par la toux, l'éternuement ou la déféca3on. On en dis7ngue 3 : • névralgie cervico-brachiale (NCB) en cas d'aLeinte du rachis cervical (C5, C6, C7, C8) • scia7que (L5 ou S1) ou de cruralgie (L3 ou L4, on peut en avoir des L1-L2 mais c'est beaucoup plus rare) en cas d'aLeinte du rachis lombaire • scia3que douleur postérieure • cruralgie douleur antérieure • névralgie intercostale lorsque le rachis dorsal est aLeint Physiopathologie radiculalgie discale Il existe une corréla3on anatomo- pathologique qui intéressant à dépister à l’interrogatoire et à l’examen clinique. La cause la plus fréquente de pathologie radiculaire chez le jeune est la pathologie discale qui correspond à l’expulsion du nucléus, qui peut rentrer en contact avec les structures nerveuses. En fonc3on de la topographie de ceLe expulsion discale, il y aura une symptomatologie variable : si médiane et pas trop volumineuse, pas de symptomatologie radiculaire, en revanche si la symptomatologie est latéralisée, il va avoir un conus) on parlera d’une symptomatologie pluri- radiculaire. Il existe d'autres causes permeLant une radiculalgie (tumeur, abcès, etc..) La douleur peut être en ceinture ou en hémi-ceinture. Dermatomes (à connaître par coeur +++) la douleur doit suivre un dermatome. Membre supérieur • dermatome C5 : moignon de l'épaule • dermatome C6 : par3e externe (radial) du bras et de l'avant-bras jusqu'au pouce et une par3e de l'index • dermatome C7 : par3e postérieure du bras et de l'avant-bras jusqu'aux doigts médians(3ème, ± 4ème et 5 ème) • dermatome C8 : par3e interne (ulnaire) du bras et de l'avant-bras jusqu'au Ve doigt (± 4ème)

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Tronc

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dermatome T4 : mamelon dermatome T6 - T7 : xyphoide dermatome T10 : ombilic dermatome L1 - L2 : par3e inguinale

Membre inférieur • dermatome L3 : douleur au niveau de la racine de la cuisse qui va descendre avec un trajet antéro-interne jusqu’au genou (pas en dessous). C'est une racine crurale. • dermatome L4 : douleur antérieur sur la cuisse mais plus externe que la cruralgie L3 et descend en dessous du genou pour aLeindre la cheville. (caractérisé par son dépassement du genou) • dermatome L5 (scia3que postérieur par dé?ni3on) : face postéro-externe de la cuisse, de la jambe et la région en avant de la malléole interne jusqu'à l’hallux (caractérisé par la distalité : douleur du gros orteils) • dermatome S1 (scia3que postérieur par dé?ni3on) : face postérieur de la fesse, de la cuisse et du mollet ainsi que le bord externe du pied

b) La douleur cordonale Plus rare, c'est une aLeinte du cordon postérieur de la moelle qui réalise une algie en éclair à type de décharges électriques, une sensa3on de bracelet au dessus des chevilles. La douleur débute de façon spontanée et se manifeste au repos, souvent calmée par la marche et exacerbée par le décubitus. On décrit un élancement, une brûlure avec sensa3on de courant électrique ou de paresthésie de type ruissellement. Ce sont des douleurs neuropathiques. CeLe aLeinte se recherche cliniquement par le signe de LhermiLe qui correspond à une sensa3on de décharge électrique parcourant le rachis et les jambes lors de la aissement avec une hypercyphose dorsale et une hyperlordose cervicale. A l'inspec3on il faut recherche des aBtudes antalgiques , comme ici un aspect en baïonneLe chez une pa3ente ayant une hernie discale.

De dos

De pro*l

A,tude antalgique

2. Palpa7on On repère et on percute les épineuses de C7 (qui est la plus saillante) à L5. On recherche la saillie anormale d'une épineuse et des points douloureux qui peuvent siéger : au niveau d'une épineuse, dans l'espace inter-épineux, dans les gou^ères paravertébrales. La palpa3on recherche également une contracture des muscles paravertébraux. Il faut également chercher le signe de la sonneLe **, témoigne d’un con signe de la sonneLe -> grande probabilité d’avoir une hernie discale Contractures paravertébrales : palpa3on avec les doigts en crochet, on palpe les gou^ères et on cherche une contrature Le palper rouler permet de rechercher un syndrome cellulalgique (= indura3on de la peau en regard d'un segment de rachis douloureux), la peau perdant en souplesse. Lorsqu'un syndrome cellulalgique est très étendu on parle de syndrome de Meigne. Souvent lors d’un syndrome cellulalgique lombaire témoigne d’une dégénérescence de la charnière throraco-lombaire (T12-L1). Et un syndrome cellulalgique dans la région inter-scapulaire témoigne d’une aLeinte cervical dégénéra3ve.

3. Mobilisa7on La mobilisa3on doit être précau3onneuse. Il y a 6 direc3ons à évaluer lors de la mobilisa3on : • la ectue avec la coxo-fémorale. On mesure ensuite la distance mainsol (qui doit être inférieure à 20 cm). Le problème de la mesure de la distance main-sol est qu'elle dépend de la raideur des ischio-jambiers (notamment les spor3fs qui sont parfois très raides). A l'inverse certaines personnes compensent leur manque de mobilité du rachis lombaire par une hyperrance sacro- illiaque.

Saut/appui monopodal qui peut être compléter par le test de Rotes-Querol: On peut sensibiliser le test en appuyant "spor3vement", très fort, sur les épaules du pa3ent et on demande au pa3ent de sauter sur un pied. C'est posi3f si cela déclenche une pygalgie.

6. Examen cervical et dorsal : mobilisa7on Le rachis cervical permet de faire des mouvements de 20 cm). On soulève la tête par le menton. Pour la rota3on on bloque les épaules et on demande au pa3ent de tourner la tête à gauche puis à droite. Pour l'inclinaison latérale, on peut mesurer la distance entre le tragus et l'épaule mais cliniquement on demande juste au pa3ent d'incliner la tête au maximum.

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Le rachis dorsal permet de faire des mouvements d'amplia3on thoracique, qui nous permeLent de respirer. L’amplia3on thoracique, ce mesure chez l’homme à hauteur des mamelons et pour la femme sous les seins. On demande au pa3ent de vider les poumons, on fait une mesure du diamètre thoracique, ensuite on lui demande de respirer à fond et on reprend une mesure du diamètre thoracique. L’amplia3on thoracique correspond au résultat de la di>érence des 2 mesures. La normale est de 7 à 10 cm mais dans les spondyloarthrites on peut retrouver des valeurs très faibles de l'ordre de 3cm.

7. Examen neurologique Il recherche des signes périphériques à l’étage lombaire car la moelle s’arrête en L1 (au dessus de L1 on à des signes centraux) : • hypoesthésie, anesthésie en bande dans un territoire • aboli3on des réman + hyperréorts, la sta3on debout prolongée, calmée par le repos. Elle est impulsive à la toux, a la déféca3on ou lors de l'éternuement.

dermatomes Voir précédemment les dermatomes cites. Ils sont importants à connaitre!

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3.Lomboscia7que •

Dans la scia7que S1 , la douleur siège au niveau de la fesse, parcourt la face postérieure de la cuisse et de la jambe jusqu'au pied ou elle intéresse le talon, la plante du pied au niveau du bord externe, jusqu'au cinquième orteil. Ce qui est important dans la scia3que, c'est la distalité, savoir jusqu'ou va la douleur.

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Dans la scia7que L5, la douleur siège au niveau de la fesse, parcourt la face postéro- externe de la cuisse et de la jambe jusqu'au pied en passant en avant de la malléole externe, vers le dos du pied et le premier orteil (ce sont des douleurs qui peuvent réveiller la nuit). Trajet à connaître par cœur !

4. La cruralgie La douleur débute dans la région lombaire et parcourt le membre inferieur selon un trajet di>èrent en cas d'aLeinte L3 ou L4.Il faut bien di>érencier la cruralgie qui est antérieure a la scia3que qui est postérieure. a) La radiculalgie L4 La douleur siège à la face antérieure de la cuisse, aLeint le genou et parcourt la face antérieure de la jambe le long de la crête 3biale jusqu'à la face dorsale du pied

b) La radiculalgie L3 La douleur siège à la face interne de la cuisse et s'arrête au genou.

c) La radiculalgie L1 et L2 Douleur inguino crurale, peut faire penser à une pathologie urologique. Beaucoup plus rare.

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d) Mécanismes de compression discale Souvent un trajet monoradiculaire, aSeinte d'un seul côté. Hernie paramédiane : Con...