27. Bilancio idrico - appunti su probabili domande d\'esame PDF

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appunti su probabili domande d'esame...

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27. Procedura di calcolo del bilancio idrico in unità di degenza ed U.I. nel paziente pediatrico.

Definizione: il calcolo del bilancio idrico consiste nel calcolare la differenza tra la quantità di liquidi introdotti nell’organismo e quelli espulsi. L’ organismo tende a mantenere costante la composizione dei propri liquidi corporei in modo da mantenere una situazione di omeostasi. L’omeostasi è mantenuta dai processi come l’ OSMOSI, la FILTRAZIONE, la DIFFUSIONE, il TRASPORTO ATTIVO, che facilitano il passaggio di liquidi ed elettroliti tra i compartimenti. Inoltre la regolazione del bilancio idro-elettrolitico è garantita da alcuni organi: IPOTALAMO

ADH (ORMONE ANTIDIURETICO) genera la sensazione di sete

RENE

Filtrazione urina

GHIANDOLE SURRENALI

Aldosterone Cortisolo

GHIANDOLE PARATIROIDI

Ca e Ph

POLMONI CUTE

Perspiratio insensibilis Perspiratio sensibilis

produce urina e

Fattori che influenzano le entrate sono: 

Liquidi assunti per via orale: acqua, latte, succhi, bibite, caffè, tè, crema, zuppa e tutte le altre bibite.. Devono essere inclusi anche i cibi che sono solidi ma che diventano liquidi a temperatura ambiente (ghiaccio, gelato). Non vanno inclusi i cibi che possono essere ridotti in purea.



Alimentazione enterale:



Liquidi somministrati per via parenterale: deve essere registrata la quantità esatta di liquidi assunti per via endovenosa. Le trasfusioni di sangue devono essere conteggiate.



Terapia endovenosa: devono essere inclusi i farmaci diluiti con soluzione fisiologica e somministrati come infusione intermittente o continua (es. 1 g di ceftazidima in 50 ml di acqua sterile).



Catetere o drenaggi: se non immediatamente eliminato, il liquido introdotto nel catetere vescicale, nel SNG e nel tratto intestinale o quello residuo in seguito a dialisi peritoneale deve essere misurato e registrato.

Fattori che influenzano uscite sono :      

Urine Vomito e rigurgiti Feci liquide e ristagno gastrico(se non rintrodotto) Tubi di drenaggio: SNG e drenaggi addominali. È necessario specificare la quantità, l’aspetto, il tipo di liquido e l’orario di eliminazione. Drenaggi di ferita o di fistola: registrare il tipo e il numero di medicazioni o il numero delle garze bagnate o misurare la quantità esatta dell’essudato contenuta nel drenaggio in aspirazione (es. Hemovac, Redon) o a caduta. Perspiratio insensibilis: Perdita insensibile di acqua eliminata tramite l’umidità che si forma costantemente sulla pelle e tramite il vapore acqueo emesso con il respiro. Pag. 1



Sudorazione (diaforesi): acqua eliminata attivamente dalle ghiandole sudoripare, specie dopo elevata temperatura ambientale, esercizio fisico e febbre.

L’apporto totale di liquidi in entrata deve essere tale da pareggiare le continue uscite di fatti il bilancio si definisce:   

Positivo: entrate maggiori delle uscite Negativo: entrate minori delle uscite In Equilibrio: entrate uguali alle uscite

Scopo: Descrivere la distribuzione dell’acqua nell’organismo. Mantenere equilibrio idrico, determinare fabbisogno idrico, individuare alterazione equilibrio idrico, disidratazione e iper-idratazione. Gli obiettivi relativi ai problemi di BIE si basano prevalentemente sulla prevenzione, sul riconoscimento precoce delle alterazioni nonché delle loro cause e sulla realizzazione di interventi per il ripristino dell’omeostasi. Indicazione: scompenso cardiaco, polmonite, insufficienza renale. Tutte le situazioni cliniche con eccesso/difetto reale/potenziale della volemia, assistenza post-operatoria, patologie cardiache, in corso di net/npt, terapia con diuretici e/o liquidi. Differenze per età: 

NEONATI/BAMBINI: metabolismo più elevato, superficie corporea proporzionalmente più grande, maggiore richiesta e maggiori perdite, sono più tendenti alla disidratazione;



EDUCAZIONE: adeguare le informazioni in base allo sviluppo cognitivo del bambino e il grado di partecipazione della famiglia



PRESIDI: adattare i presidi di raccolta in base all’età e al sesso del paziente (pannolino, padella, pappagallo, sacchetto)

Diagnosi Infermieristiche: 1.

ELIMINAZIONE URINARIA COMPROMESSA inferiore alla norma correlata a insufficienza renale che si manifesta con anuria, distensione addominale, edema, ipertensione e aumento di peso. INTERVENTI . rilevare parametri vitali con particolare attenzione alla PA e al Refill capillare . rilevare il peso giornaliero e circonferenza addominale e confrontarli con i precedenti . instaurare un bilancio-idrico preciso nelle 24 ore . eseguire esami ematochimici ed esami urine . eseguire terapia secondo prescrizione medica . somministrare diuretici se prescritti

2.

ECCESSO DI VOLUME DI LIQUIDI correlato a compromissione dei meccanismi regolatori, secondaria a insufficienza renale che si manifesta con aumento di peso, edema, ipertensione, alterazione elettrolitica. INTERVENTI . rilevare parametri vitali soprattutto PA, FC . rilevare il peso giornaliero e la circonferenza addominale e confrontarli con quelli precedenti . instaurare un bilancio idrico preciso nelle 24 ore . somministrare diuretici secondo prescrizione medica e controllare livelli di potassio . educare il paziente all’alimentazione, limitando l’assunzione di sodio e proteine Pag. 2

Procedura 

Preparazione dell’ambiente: - garantire microclima con illuminazione e temperatura adeguate; - garantire la privacy del paziente



Preparazione del paziente: -

Identificare il pz ed informarlo sul motivo della procedura e sul metodo di esecuzione della stessa; Educare sulla corretta raccolta e misurazione dei liquidi in entrata ed in uscita:

REGISTRAZIONE DELLE ENTRATE: ai pazienti o ai genitori che possono essere coinvolti nella registrazione delle entrate di liquidi bisogna insegnare come calcolare i valori e cosa misurare. Registrare ogni sostanza liquida ingerita, specificando l’ora di assunzione e il tipo di fluido. Tutti i liquidi elencati devono essere registrati: REGISTRAZIONE USCITE: spiegare al paziente, ai familiari e a tutti gli operatori coinvolti l’importanza di effettuare un’accurata misurazione del bilancio idrico e le motivazioni per le quali è stato richiesto. Sottolineare che è necessario utilizzare presidi come padella, pappagallo o sedia comoda (se non è posizionato un catetere vescicale). Ai pazienti ed ai genitori che possono essere coinvolti nella registrazione del bilancio idrico, l’infermiere deve insegnare come, cosa e quando calcolare. 

Preparazione del materiale: -



Contenitore graduato (in caso non dovesse essere stato già consegnato al caregiver); Foglio di bilancio (entrate-uscite) etichettato con il codice identificativo del paziente; Foglio di bilancio da consegnare ai genitori DPI (a seconda della condizione del paziente);

Preparazione dell’operatore: -

Eseguire lavaggio sociale della mani

FASI PROCEDURA

MOTIVAZIONE SCIENTIFICA

1.Presentarsi e procedere con l’identificazione del paziente.

2.Eseguire l’igiene antisettica della mani. 3. Se pz collaborante: Educare il pz/ caregiver sulla procedura di registrazione del BI. Spiegare l’importanza di una corretta ed attenta compilazione della scheda di bilancio. Spiegare come raccogliere le informazioni riguardo le entrate e le uscite attraverso l’utilizzo dei presidi messi a disposizione. Mostrargli la scheda di bilancio e indicando le due voci principali entrate ed uscite, spiegando come compilarle. Se pz NON collaborante:Per pazienti portatori di catetere vescicale, svuotare la sacca di raccolta in un contenitore graduato,( se a circuito chiuso aprire la valvola dell’urinometer) a fine turno o a tempi prescritti se è necessario un bilancio frazionato. In caso di paziente incontinente, l’infermiere o i genitori possono confrontare il peso del pannolino o telo assorbente pulito con quello sporco: ogni grammo corrisponde ad 1ml 5. Documentare sulla cartella infermieristica Le entrate e le uscite di liquidi le quali verranno sommate alla fine del turno di lavoro indicandone il totale. Passate le 24 ore, viene calcolato il bilancio

Es. spiegare ai genitori come segnare l’entrata di acqua, latte, succhi, bibite, caffè, tè, crema, zuppa e tutte le altre bibite. Per misurare la quantità, dire di riempire una brocca con l’acqua o una bottiglia che contiene una quantità standard e misurare quanto ne rimane, oppure contare i bicchieri ingeriti, misurando la quantità di liquido contenuta da un bicchiere. Per le uscite spiegare che ad ogni minzione bisogna versare l’urina in un contenitore graduato, rilevare la quantità e l’ora ed annotare tutto sulla scheda..

Per determinare se le uscite di liquidi siano proporzionali alle entrate o se vi siano variazioni nello stato idrico del paziente, l’infermiere confronta la Pag. 3

giornaliero.

quantità totale delle uscite nelle 24h con la quantità totale delle entrate e confronta entrambe con le misurazioni precedenti. Generalmente le entrate e le uscite devono essere all’incirca uguali in modo che il bilancio si chiuda in pareggio. In caso di bilanci molto positivi (entrate >uscite) o molto negativi (uscite >entrate), sarebbe opportuno verificare il peso e la PA del paziente, in quanto a bilancio molto negativo corrisponde diminuzione del peso e della PA del paziente, al contrario a bilancio molto positivo corrisponde aumento del peso e della PA del paziente.

Attività delegabili: la rilevazione dell’equilibrio idrico del paziente può essere delegata al personale di supporto o ai suoi familiari, ma l’interpretazione dei risultati ottenuti e la determinazione delle risposte assistenziali più idonee sono di competenza infermieristica. Il personale di supporto deve essere consapevole dell’importanza di riferire ogni variazione nell’assunzione di liquidi del paziente così come ogni cambiamento di colore, qualità e odore dei liquidi emessi e la presenza di incontinenza urinaria o fecale. È l’infermiere, invece, che valuta e trascrive la quantità di liquidi assunti con la nutrizione enterale, parenterale, terapie endovenose o introdotti con tubi o cateteri. È inoltre responsabilità dell’infermiere misurare la quantità emessa dai drenaggi per la necessità di disinfettare i siti di uscita dei drenaggi e prevenire infezioni. La misurazione e la registrazione delle normali entrate o uscite urinarie e gastrointestinali di liquidi possono essere delegate al personale di supporto; invece, la misurazione delle entrate e delle uscite parenterali di liquidi attraverso ferite e drenaggi generalmente non è delegata al personale di supporto. Responsabilità educative/riabilitative (pazienti in unità di degenza):  Insegnare al paziente o ai genitori la procedura per il monitoraggio delle entrate e delle uscite di liquidi.  Far comprendere l’importanza della precisione nella misurazione al fine di un bilancio idrico attendibile.  Istruire sull’utilizzo dei presidi di raccolta o su come si pesano i pannolini.  Insegnare la procedura per il monitoraggio regolare del peso al paziente e ai genitori ed avvisare di effettuare la procedura sempre alla stessa ora del giorno usando la stessa bilancia e indossando sempre lo stesso tipo di indumenti. Ricordare l’importanza dell’educazione al paziente ed al caregiver per un’ottimale registrazione. Più accurata sarà la registrazione, più preciso sarà il calcolo; a fine diagnostico e prognostico questo sarà fondamentale. Anche i rigurgiti, soprattutto se molto frequenti, saranno importantissimi per il calcolo finale. É necessario saper valutare il dato finale in base all’età, alla situazione clinica e alla terapia. In questo modo, in caso di un valore “sospetto”, si può integrare il valore della PA, del refill, del peso corporeo, per un quadro più completo della situazione. Aspetti etici: 

EDUCAZIONE

 DOCUMENTAZIONE

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