13. Parametri vitali - appunti su probabili domande d\'esame PDF

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13. Procedura di rilevazione dei parametri vitali nel paziente pediatrico nelle diverse situazioni assistenziali. DEFINIZIONI I parametri vitali sono indicatori della funzionalità di alcuni meccanismi omeostatici del corpo. La rilevazione e l’interpretazione dei parametri vitali rappresentano un aspetto rilevante della valutazione dello stato di salute. Sono considerati parametri vitali: temperatura corporea, polso arterioso, respiro, pressione arteriosa, refill capillare e saturazione di ossigeno. SCOPI • Generare dei dati fisiologici che servono a guidare gli interventi; • permettere un precoce riconoscimento dei problemi; • identificare la necessità di cambiare la strategia di trattamento; • prevenire o monitorare episodi di crisi delle funzioni vitali del malato. INDICAZIONI Il rilevamento dei parametri vitali è una pratica infermieristica che deve essere effettuata a tutte le persone che sono ricoverate in ospedale, che frequentano ambulatori e day hospital. Temperatura La rilevazione della TC prevede la misurazione del grado di calore del corpo in un dato momento mediante l’utilizzo di appositi strumenti inseriti in una cavità corporea o tra due superfici cutanee. La TC è la risultante dell’equilibrio tra i processi di produzione e di dispersione del calore (termogenesi e termodispersione). Tali processi sono controllati dal centro termoregolatore che si trova nell’ipotalamo. Le alterazioni della temperatura corporea possono portare a un incremento del parametro (Febbre) o a un decremento (ipotermia). La temperatura è rilevata in sede ORALE, ASCELLARE, RETTALE, TIMPANICA, VAGINALE. Le sedi interne, ovvero le cavità dove si ha un contatto con le mucose, rilevano una temperatura all’incirca superiore di 0,5°C rispetto a quelle esterne dove il presidio viene posto a contatto con la cute (la temperatura in sede timpanica evidenzia valori che si collocano tra circa a metà tra le misurazioni orali e quelle ottenute in sede rettale). Le alterazioni della temperatura corporea sono: 

Febbre: elevazione della temperatura sopra i valori normali (37°C).



Ipotermia: diminuzione della temperatura sotto valori normali (35°C).

L’insorgenza e la defervescenza possono avvenire per lisi (in maniera graduale) o per crisi (in modo rapido). In base al valore raggiunto si distinguono:      

Ipotermia lieve: 30-35 °C Ipotermia moderata: 24-30 °C Ipotermia marcata: 38,5°C



Iperpiressia: oltre i 40°C.

I principali tipi di febbre sono:    

febbre continua: variazioni inferiori ad un grado centigrado, senza mai raggiungere i valori normali. febbre remittente: variazioni superiori ad un grado centigrado, senza mai raggiungere i valori normali. febbre intermittente: variazioni molto marcate e rapide, con momenti di defervescenza, seguiti da accessi febbrili. febbre ondulante: è caratterizzata da periodi febbrili alternati a periodi di defervescenza. La febbre aumenta e scende gradualmente.

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febbre ricorrente: è caratterizzata da periodi di febbre alta, alternati a brevi periodi di apiressia con innalzamento e defervescenza rapidi.

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PROCEDURA MISURAZIONE DELLA TEMPERATURA Preparazione dell’ambiente: garantire un microclima adeguato e la privacy del paziente. Preparazione del paziente: spiegare al bambino, in base all’età di sviluppo, e ai familiari la necessità della misurazione della temperatura corporea, il tipo di termometro, la sede di misurazione. Mostrare il termometro e illustrare la tecnica che verrà adottata. Preparazione dell’operatore: eseguire l’igiene antisettica della mani, indossare guanti monouso. Preparazione del materiale:   

Copertura monouso per termometri elettronici Guanti non sterili Termometro: al gallio digitale: molto affidabili e poco costosi. a cristalli liquidi: strisce di plastica che misurano la temperatura quando appoggiate alla fronte. Poco usati perché poco affidabili. a raggi infrarossi: auricolari (temperatura auricolare), Thermocontact (temperatura frontale), Thermotouch (temperatura per contatto). Costosi, ma rappresentano un ottimo rapporto costo/beneficio.

Esecuzione (sede ascellare)     

Identificare il paziente, spiegare la procedura che si andrà ad eseguire Eseguire lavaggio sociale delle mani e indossare i guanti non sterili Posizionare la guaina monouso sulla sonda per la temperatura Posizionare delicatamente il termometro a metà ascella, abbassare il braccio del bambino trasversalmente sul torace, attendendo il segnale acustico. Rimuovere il termometro e Registrare la temperatura rilevata in cartella

DIFFERENZE della procedura correlate alle diverse fasce di età del paziente pediatrico: Le linee guida raccomandano, per i bambini fino a 4 settimane di vita la misurazione ascellare con termometro elettronico, oltre le 4 settimane si raccomanda la misurazione ascellare con termometro elettronico o quella timpanica con termometro a infrarossi, di evitare la misurazione rettale di routine nei bambini con meno di 5 anni per il disagio derivato dalla tecnica invasiva.

Polso E’ il termine usato per descrivere la frequenza, il ritmo, l’ampiezza e la forza del battito cardiaco rilevabile in zone centrali tramite fonendoscopio sull’apice cardiaco (misurazione apicale) o periferiche tramite palpazione di un’arteria superficiale avente la caratteristica di poggiare su una struttura ossea (misurazione manuale); è l'espressione di un'onda sanguigna, sfigmica, creata dalla contrazione del ventricolo sinistro del cuore. Le sedi di rilevazione sono: arteria temporale: palpabile nella zona compresa tra l’orecchio e l’attaccatura dei capelli al di sopra dello zigomo, arteria carotidea: è la sede d’elezione nelle situazioni d’urgenza, in quanto è facilmente accessibile e rilevabile anche nei casi in cui la gittata cardiaca è bassa, arteria brachiale: palpabile a livello della faccia interna del bicipite, arteria radiale: palpabile lungo il radio nella parte interna del polso, alla base del pollice, è la sede più comunemente usata, arteria femorale: palpabile a livello inguinale, arteria poplitea: palpabile nel cavo popliteo (incavo posteriore del ginocchio), arteria tibiale posteriore: palpabile dietro il malleolo mediano, arteria pedidia: palpabile sul dorso del piede.

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Le caratteristiche del polso comprendono la frequenza, il ritmo, la qualità. La frequenza si riferisce al numero di battiti rilevati in un minuto, il ritmo si riferisce alla regolarità del tempo intercorrente tra le pulsazioni, la qualità si riferisce alla forza impressa dall’onda sfigmica. La frequenza del polso è un valore inversamente proporzionale all’età del bambino; le sue principali alterazioni sono:  tachicardia : numero di battiti superiori alla norma.  bradicardia: numero di battiti inferiori alla norma. Relativamente all’ampiezza, invece, il polso può essere definito grande o piccolo; per quanto riguarda la forza: forte o debole; per il ritmo: alternante, bigemino, paradosso. PROCEDURA MISURAZIONE DELLA FREQUENZA CARDIACA (da palpazione di siti periferici)

Preparazione dell’ambiente: garantire un microclima adeguato e la privacy del paziente. Preparazione del paziente: accertare la presenza di fattori che possono influenzare la frequenza cardiaca e la qualità del battito (ipossia, ipo/iper termia, emorragia, dolore, ansia, pianto, livello di attività), esaminare la cartella per diagnosi medica e trattamenti in corso. Spiegare al bambino e alla famiglia che cosa si sta per fare e la motivazione. Usare termini adeguati al livello di sviluppo. Prima della procedura fare una dimostrazione su un genitore, su se stessi o su un pupazzo. Preparazione dell’operatore: eseguire l’igiene antisettica della mani. Esecuzione  Identificare il paziente, informarlo sulla procedura che si andrà ad eseguire.  Effettuare l’igiene delle mani,  localizzare il sito,  localizzare il polso del bambino e palpare con 2-3 dita (indice, medio e anulare); non premere eccessivamente. Fare attenzione al ritmo cardiaco.  Se il polso del bambino è regolare, contare per 30 secondi e moltiplicare per 2. Se irregolare, contare per 1 minuto intero.  Effettuare l’igiene delle mani, registrare frequenza cardiaca, il sito usato per la rilevazione, il livello di attività del bambino.  Confrontare la frequenza cardiaca del bambino con le misurazioni fatte in precedenza e con i valori normali per l’età.  Documentare: orario e sito di rilevazione; frequenza, ritmo, ampiezza del polso e livello di attività; eventuali effetti dei trattamenti. DIFFERENZE correlate alle fasce d’età del paziente pediatrico: numero di pulsazioni per minuto primo, inversamente proporzionale all’età, difficoltà ad ottenere la collaborazione, sede di rilevazione, diversa per età, correlazione frequente con iperpiressia, tachipnea/dispnea, pianto, attività ludica ad elevato impegno fisico, vomito e altro, particolarità delle patologie malformative cardiache congenite, condizione di ansia nelle situazioni di emergenza –urgenza (assenza dei genitori), effettuare almeno due rilevazioni (fonendoscopio o digitale) a distanza di qualche minuto e per la durata di un minuto intero.

Respiro La rilevazione della frequenza respiratoria è la determinazione del numero di atti respiratori per unità di tempo (1 min). Di norma, il respiro è automatico e involontario, e l’accertamento di questo parametro deve comprendere, oltre alla frequenza, il ritmo (ovvero dell’intervallo di tempo e spazio che intercorrono tra un atto ventilatorio e l’altro), la profondità (quantità di aria che giunge agli alveoli e viene successivamente eliminata) e la forma, che può essere toracica (se si utilizza prevalentemente la gabbia toracica) o diaframmatica (se si utilizzano prevalentemente il diaframma e i muscoli addominali). Le alterazioni della frequenza respiratoria sono:

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tachipnea: numero di atti respiratori superiori alla norma. La frequenza dei respiri aumenta anche in ambienti rarefatti di ossigeno, come quelli tipici dell'alta montagna. polipnea: aumento della frequenza e della profondità del respiro bradipnea: numero di atti respiratori inferiori alla norma. Si evidenzia frequentemente in caso di intossicazione da oppiacei o da alcool, in caso di tumori cerebrali e nell’alcalosi metabolica. apnea: assenza di atti respiratori. Comune nelle patologie respiratorie.

Lo stato di respirazione normale per ritmo, frequenza e profondità è definito eupnea. Per quanto riguarda la profondità, si definiscono:  respiro corto o superficiale: la quantità di aria introdotta è scarsa e non riesce ad arrivare agli alveoli per essere scambiata. Tipico di dolori, traumi al torace; 

respiro lungo e profondo: tipico dell’acidosi, come tentativo di compenso per eliminare maggiore CO2.

Le alterazioni del ritmo, invece, sono:  Kussmaul. È caratterizzato da una respirazione di profondità crescente e poi decrescente sino a svanire, con cicli che si ripetono indefinitamente ad intervalli variabili da 45 secondi a 3 minuti.  Biot. Caratterizzato da cicli di respirazione normale — 1, 2, 3, 4 o più atti per ciclo — seguiti ciascuno da un periodo di completa apnea. I cicli si ripetono indefinitamente ed hanno una durata quanto mai variabile, a volte di apnea 10 secondi, altre volte anche di 1 minuto.  Cheyne-Stokes o respiro periodico. Si intende una forma di respiro patologico. In tale stato la persona alterna fasi di apnea anche lunga (si arriva anche a 60 secondi) a fasi in cui si passa gradatamente da una respirazione profonda ad una sempre più superficiale (cicli respiratori brevi e frequenti) che termina nuovamente nella fase di apnea. Il respiro è automatico, silenzioso e avviene senza sforzo. Quando si accerta il respiro occorre valutare la presenza di cambiamenti rispetto alla qualità. Le alterazioni qualitative sono di solito caratterizzate dalla comparsa di rumori (stridore, sibili) e di sforzo durante il respiro. La dispnea descrive un respiro faticoso che richiede uno sforzo. Il respiro può essere difficoltoso e provocare dolore. PROCEDURA RILEVAZIONE DELLA FREQUENZA RESPIRATORIA Preparazione dell’ambiente: garantire un ambiente sufficientemente illuminato, con microclima adeguato. Preparazione del paziente: valutare il colore della cute, il ritmo respiratorio , profondità degli atti respiratori, retrazioni intercostali e uso dei muscoli accessori, alitamento delle pinne nasali , grunting (espirazione forzata a glottide parzialmente chiusa) , agitazione e ansia. Spiegare al bambino e alla famiglia, con un linguaggio adeguato allo sviluppo, che cosa si sta accertando e le motivazioni generali, senza dire che si contano gli atti respiratori per evitare un controllo cosciente degli stessi. Preparazione dell’operatore: eseguire l’igiene delle mani. Esecuzione      

Identificare il paziente, spiegare la procedura che si andrà ad eseguire, eseguire l’igiene delle mani, contare gli atti respiratori, se regolari contare il numero degli atti per 30 secondi e poi moltiplicare per 2, se irregolari contare il numero di atti per un minuto intero, prestare attenzione a profondità e modello respiratorio, presenza di stato ansioso, posizione o comfort, colorito del bambino, eseguire l’igiene delle mani. Documentare i risultati: la frequenza respiratoria, colorito del paziente, ritmo e profondità, presenza di distress respiratorio.

DIFFERENZE correlate alle fasce d’età nel paziente pediatrico:  numero di atti per minuto primo, inversamente proporzionale all’età,  difficoltà ad ottenere la collaborazione per la rilevazione,  nel neonato e lattante respirazione prevalentemente diaframmatica,  correlazione frequente con iperpiressia, tachicardia, pianto, attività ludica ad elevato impegno fisico, vomito ed altre condizioni,  condizione di ansia-paura nelle situazioni di emergenza–urgenza (assenza dei genitori),

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la rilevazione deve avvenire mediante l’osservazione per non alterare i risultati, rilevare il respiro prima di altri parametri e ripeterlo in condizioni di riposo o sonno, valutare postura e indumenti costrittivi, modificandoli se inadeguati.

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Pressione arteriosa

La pressione arteriosa indica la forza con cui l’onda ematica espulsa dal cuore durante la fase sistolica impatta contro le pareti dei vasi arteriosi. Nell’aorta aumenta durante la fase sistolica di eiezione, fino a raggiungere un valore massimo (pressione sistolica) e diminuisce durante la fase di tensione sistolica a un valore minimo (pressione diastolica). Esistono due metodi di rilevazione: incruento o indiretto tramite lo sfigmomanometro e cruento tramite l’incannulazione di un’arteria. La PA (misurata in mmHg) è la risultante di quattro fattori: 1. L’energia di contrazione del cuore che spinge la massa sanguigna 2. La resistenza periferica che il sangue incontra procedendo nelle arterie 3. L’elasticità dei vasi 4. La quantità del sangue circolante L’O.M.S. ha fissato i seguenti limiti di P.A.: NORMOTENSIONE: P.A. inferiore a 140/90 mmHg IPERTENSIONE: P.A. superiore a 160/95 mmHg La misurazione della PA dà origine a diversi valori di riferimento: -

PRESSIONE SISTOLICA (o massima): pressione che viene esercitata dal sangue contro le pareti del vaso conseguentemente alla sistole ventricolare. PRESSIONE DIASTOLICA (o minima): pressione esistente all’interno del vaso durante la fase di riposo del cuore (diastole), rappresentativa delle resistenze vascolari periferiche. PRESSIONE DIFFERENZIALE: differenza tra pressione sistolica e diastolica. Patognomica di varie patologie sia se superiore o inferiore alla norma. PRESSIONE ARTERIOSA MEDIA: risultante delle pressioni arteriose all’interno di un ciclo cardiaco che viene calcolata aggiungendo alla pressione diastolica un terzo della pressione differenziale. In condizioni fisiologiche deve essere almeno di 70 mmHg.

Gli strumenti utilizzati per la rilevazione della pressione arteriosa sono: o sfigmomanometro ad aria (anaeroide o a orologio), o sfigmomanometro a mercurio o di Riva Rocci, o

sfigmomanometri automatici.

PROCEDURA MISURAZIONE PRESSIONE ARTERIOSA Preparazione dell’ambiente: garantire un ambiente privo di distrazioni, con microclima e illuminazione adeguata. Preparazione del paziente: valutare la storia clinica per patologie che alterano la pressione arteriosa e verificare l’assunzione di farmaci vasoattivi. Valutare nel bambino pregressi valori pressori e possibili segni e sintomi di ipotensione (stanchezza, sonnolenza, pallore, bradicardia, sudorazione e disidratazione) o ipertensione (cefalea, nausea, vomito, tachicardia, cute calda e dolore). Preparazione dell’operatore: eseguire l’igiene antisettica delle mani. Preparazione del materiale: - Sfigmomanometro di Riva-Rocci con cuffia di gonfiaggio di differenti misure - Stetoscopio Esecuzione (metodo auscultatorio)  Effettuare l’igiene delle mani

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Scegliere il sito per la misurazione; quando possibile preferibile il braccio destro (anatomicamente consente di approssimare i valori con quelli rilevabili nell’arco aortico) Individuare la giusta misura del bracciale di gonfiaggio (2/3 della lunghezza dell’avambraccio) Applicare il bracciale con il centro della cuffia a livello dell’arteria e fissarlo con l’apposito velcro (la sede di applicazione del bracciale è il terzo medio del braccio con il bordo inferiore del manicotto a 3 cm dalla piega del gomito). Non applicarlo sopra i vestiti. Se si usa uno sfigmomanometro automatico premere il tasto di inizio, durante la misura chiedere al bambino di stare fermo, poi leggere i valori di sistolica e diastolica sul monitor. In caso di strumentazione manuale continuare con le fasi successive Porre lo stetoscopio sotto la cuffia. Percepire le pulsazioni cardiache dell’arteria distale al punto di posizionamento del bracciale attraverso la palpazione manuale del polso. Chiudere la valvola dello sfigmomanometro e gonfiare il bracciale sino a quando la pressione di quest’ultimo è superiore a quella del sangue nell’arteria Sgonfiare lentamente il bracciale a 2-3 mmHg/sec aprendo cautamente la valvola. Quando si percepisce il primo battito leggere il valore corrispondente sul manometro: tale valore corrisponde alla pressione sistolica o massima. Continuare a sgonfiare gradatamente il bracciale fino a quando i battiti non scompaiono: il valore corrispondente all’ultimo battito percepito rappresenta la pressione diastolica o minima Sgonfiare completamente la cuffia e rimuoverla

Metodo palpatorio Consiste nella misurazione della PA con il solo sfigmomanometro. Questo metodo consente di rilevare solamente la pressione sistolica che corrisponde al primo movimento pulsatile del vaso dopo che si è fatta iniziare la discesa della colonna di mercurio. 

Documentare: i valori di pressione sistolica e diastolica misurati, registrandoli nella scheda di monitoraggio in modo da ottenere un quadro completo dell’emodinamica del bambino, il sito di posizionamento dello sfigmomanometro durante la misura, la posizione del bambino e lo stato emotivo.

DIFFERENZE correlate alle fasce d’età del paziente pediatrico: nel neonato bisogna rilevare la pressione arteriosa ai quattro arti poiché si potrebbero rilevare valori significativamente più alti nelle braccia rispetto alle gambe. Se la differenza persiste potrebbe indicare una coartazione dell’aorta. È un parametro direttamente proporzionale all’età.

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Refill capillare (CAPILLARY REFILL TIME)

Il tempo di refill (riempimento) capillare è un rapido indicatore dello status circolatorio; è uno strumento non invasivo per valutare la perfusione sistemica, che si calcola comprimendo per 5 secondi il letto capillare e vedendo il tempo per il ritorno del flusso facendo riferimento alla colorazione della cute; deve essere inferiore a 2 secondi. E’ una tecnica molto utilizzata nei bambini. È molto importante nei casi di shock o disidratazione ma non deve es...