68. Drenaggi - appunti su probabili domande d\'esame PDF

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appunti su probabili domande d'esame...

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68. Procedure di gestione dei drenaggi a caduta e in aspirazione.

Definizione Il drenaggio è un dispositivo atto a favorire la fuoriuscita di aria, siero, sangue, bile o pus da una cavità preesistente (torace, addome )o neo formata (ferita chirurgica, campo operatorio, cavità ascessuale). Generalmente inserito in camera operatoria al momento di un intervento chirurgico, ma anche direttamente in una ferita presentata dal paziente, o attraverso foro o incisione separata.Il drenaggio può essere in: - Lattice - PVC - Silicone Vi sono varie tipologie di drenaggio che si differenziano in base al:

1.

Funzionamento



A caduta: sfrutta la forza di gravità dei liquidi organici



Per capillarità: sfrutta la proprietà assorbente delle fibre



In aspirazione: sfrutta una delicata aspirazione creata con un tubo perforato connesso ad un’ampolla sottovuoto (JACKSON PRATT o HEMOVAC), drenaggio in aspirazione continua (PLEUREVAC)



A valvola ad acqua: due tubicini connessi a bottiglioni di acqua, una valvola consente l’evacuazione di aria e liquidi impedendone il reflusso (BULAU)

2.

Sistema



Attivo (chiuso, collegato a sistema aspirante)

Drenaggio sottovuoto a pressione negativa (JACKSONPRATT), costituito da un drenaggio tubulare (REDON) di vario diametro, collegato a soffietti in plastica che si espandono per mezzo di sistemi a molla. Spesso utilizzati negli interventi sul collo o sulla mammella. Drenaggio in aspirazione, costituito da un tubo multiforato all’estremità distale da una presa d’aria e da un dispositivo d’installazione. E’ rappresentato dal drenaggio a Bulau che fornisce anche informazioni funzionali. Questa tipologia di drenaggio evita reflussi perché sottoposto ad aspirazione.



Passivo (aperto, a caduta libera)

Drenaggi che sfruttano la gravità o la capillarità. Drenaggio semplice (ZAFFO), costituito da una garza, che può essere usata asciutta o intrisa d’antibiotico o altre sostanze: Tale drenaggio si usa spesso per ascessi glutei, suppurazioni cutanee o patologie dei tessuti superficiali. Drenaggio semplice tubulare, di gomma plurifenestrato, che drena all’esterno i liquidi per gravità. E’ il più semplice e comune .Può avere le stesse indicazioni del drenaggio semplice, ma è più indicato laddove vi siano estesi scollamenti come flemmoni o gangrene. E’ utilizzato, a tutela di anastomosi colo-rettali basse a fuoriuscita anale. Pag. 1

Drenaggio semplice capillare (PENROSE):, in lattice; sfrutta la proprietà assorbente affidandosi al fenomeno capillare per convogliare all’esterno liquidi patologici che non possono essere drenati in posizione declive. Grazie alla loro morbidezza possono essere posti a dimora vicino a strutture molto delicate, come quelle vascolari. Inserito nelle ferite chirurgiche per rimuovere essudato. 3.

Composizione del drenaggio *

Tubulare (Redon, Kehr detto tubo a T, usato nella ch.epatobilire)

*

Laminare (dito di guanto)

*

Capillare (Penrose, Zaffo)

Di particolare importanza risulta inoltre la valutazione del drenato. Questo può essere: SIEROSO LIMPIDO; SIEROSO EMATICO; FLUIDO CORPUSCOLATO; CONTENUTO INTESTINALE/BILIRE/URINARIO.

Scopo Gestire correttamente nel post-operatorio il drenaggio chirurgico per: • drenare all'esterno del corpo liquidi e/o gas presenti in cavità o distretti corporei (drenaggio terapeutico) • poter controllare e sorvegliare la quantità e la qualità del materiale fuoriuscito • prevenire lo sviluppo di infezioni in ferite profonde



Hanno vari scopi in base alla loro azione: o

AZIONE DECOMPRESSIVA: evita l’accumulo di liquidi o altre sostanze il cui ristagno comporta una distensione dell’organo che va a sollecitare la tenuta dei punti di sutura. (ES: drenaggi gastrici o rettali dopo interventi su tutto il tratto digerente) +

o

AZIONE FOGNANTE: veicola all’esterno sostanze fisiologiche o patologiche. (ES: drenaggi toracici, addominali e di siti infetti)

o

AZIONE SPIA: monitorare liquidi normalmente prodotti dopo un intervento chirurgico e notare tempestivamente eventuali variazioni incongruenti con la loro natura e quantità, segni precoci di gravi complicazioni.

o

AZIONE TERAPEUTICA: mantenere un accesso alla cavità per iniettare farmaci o soluzione disinfettanti (non alcoliche)

Indicazione Le indicazioni evacuative sono: -Pneumotorace spontaneo o secondario(traumatico,iatrogeno) - Emotorace(da trauma,Post operatorio) - Empiema pleurico - Versamento -Controllo della cavità dopo intervento

Pag. 2

-Posizionamento drenaggio post operatorio

Le indicazioni d’accesso alla cavità toracica sono: -Trattamenti farmacologici endocavitari protratti -Trattamenti farmacologici endocavitari continui Differenze per età: 

Differente calibro del tubo di drenaggio: 10-12 ch nel nonato/ 14-16 ch nel lattante/ da 18 ch nel bambino



Educare i genitori sulle procedure di inserimento, gestione e rimozione.



Educare i genitori sulle possibili complicanze.



Attenzione particolare alla quantità di drenato, che a prescindere dalla ferita, è diversa a seconda dell’età del paziente (un neonato drenerà sicuramente di meno rispetto ad un bambino di 10 anni).

Diagnosi Infermieristiche reali e potenziali 1.

Ansia correlata a insufficiente conoscenza del presidio, che si manifesta con irrequietezza, isolamento, chiusura, mancanza di collaborazione.

2.

Rischio di sindrome da immobilizzazione, correlata a stato di debilitazione o dolore dovuto alla presenza di drenaggio post chirurgico

Diagnosi infermieristiche reali e potenziali

1.

Ansia correlata a insufficiente conoscenza del presidio, riguarda quindi una carenza di conoscenze o di abilità psicomotorie riguardo alla propria condizione o al piano di trattamento.

INTERVENTI -

Accertare il livello di ansia: lieve, moderata, grave, panico

-

Garantire il comfort

-

Spiegare la funzione e l'importanza del drenaggio al bambino, usando termini e illustrazioni appropriati per l'età, pupazzi, bambole e altri oggetti che facciano da modelli

-

Spiegare che il drenaggio in questione non rimarrà per molto tempo

-

Aiutare i genitori o i caregiver a gestire la loro ansia quando sono con il bambino

-

Educare il bambino e i genitori sulla gestione del drenaggio, L'importanza di mantenere il sistema di raccolta in posizione declive rispetto alla zona corporea da drenare, di evitare di far passare il drenaggio al di sopra del corpo

-

Spiegare come accedere correttamente al letto, e come eseguire ginnastica respiratoria e tosse

-

Fornire informazioni, anche per iscritto, per quanto riguarda i segni e sintomi di eventuali complicanze dovute al drenaggio

2. Rischio di sindrome da immobilizzazione, correlata a stato di debilitazione o dolore dovuto alla presenza di drenaggio post chirurgico

Pag. 3

INTERVENTI -

Aiutare il bambino nel cambio di posizione, variando frequentemente la postura (ogni ora se possibile)

-

Adottare un programma di prevenzione di ulcere da pressione

-

Provvedere a esercizi di escursione articolare (con una frequenza da stabilire in base alle condizioni del bambino)

-

Valutare e trattare, se prescritto anche con l'utilizzo di farmaci, in maniera adeguata il dolore del bambino

-

Garantire un ambiente con giochi adatti all'età del bambino che lo stimolino a muoversi per quanto possibile

-

Incoraggiare il bambino a condividere i suoi sentimenti riguardo all'immobilizzazione e alle sue preoccupazioni

-

Esortarlo a tenere un diario delle sue esperienze (quando possibile)

-

Educare i genitori sull'importanza della mobilizzazione del bambino ogni tot tempo, e fornire informazioni

riguardanti il drenaggio (quando possibile)

adeguate, anche per iscritto se necessario, riguardo la corretta mobilizzazione del bambino e la corretta gestione del drenaggio -

Cercare di mantenere il modello abituale di eliminazione intestinale

Problemi Collaborativi INTERVENTI INFERMIERISTICI

COMPLICANZA Ipovolemia

-

-

Dislocazione, incarceramento

-

-

Monitorare lo stato idrico: valutare le entrate, le uscite e altre perdite (il tempestivo riconoscimento del deficit di liquidi permette di attuare gli interventi per la prevenzione dello shock) Monitorare l'eventuale comparsa di segni e di sintomi di shock ed educare i genitori sull'eventuale riconoscimento di questi ( come > FC, PA normale o leggermente diminuita, Diuresi < a 0,5 mL/kg/h , Irrequietezza, agitazione, alterazione dello stato di coscienza, > FR, cute fredda, pallida, umida o cianotica ecc..

Monitorare la sede dell'incisione chirurgica e del drenaggio, per rilevare l'eventuale presenza di deiscenza o eviscerazione ( in modo da individuare tempestivamente le complicanz), Insegnare al bambino e ai genitori come contenere la ferita chirurgica e il drenaggio con un cuscino quando tossisce, starnutisce o vomita

Procedure

Pag. 4

1)

Medicazione di una ferita con drenaggio



Preparazione dell’ambiente: assicurare un ambiente confortevole e nel rispetto della privacy del paziente.



Preparazione del materiale: • Guanti monouso in lattice • Guanti sterili (per medicazione con guanti) • Antisettico iodato • Soluzione fisiologica • 1 siringa da 10 ml • Garze sterili e non • Tamponi e contenitori sterili per eventuali esami colturali • Drenaggi sterili • Telino sterile • Pinza • Fobici non sterili • Bacinella reniforme • Cerotto anallergico • Contenitore per taglienti e rifiuti speciali



Preparazione del paziente: spiegare la procedura al bambino e alla famiglia, utilizzando un linguaggio appropriato al livello di sviluppo.



Preparazione dell’operatore: controllare in cartella il tipo di drenaggio, la sede e la medicazione eseguita. Controllare se vi sono particolar e prescrizioni per l’esecuzione della ferita. Lavaggio antisettico delle mani. È una procedura eseguibile ad un operatore, è richiesta la figura del secondo infermiere se paziente non collaborante.

FASI PROCEDURA

MOTIVAZIONE SCIENTIFICA

1.Recarsi al letto del paziente, identificarlo e spiegare la procedura.

2.Effettuare l’igiene delle mani. Lavaggio antisettico delle mani ed allestire il campo sterile con materiale occorrente.

Riduce la trasmissione di microrganismi. I guanti e i DPI (maschera e visiera) proteggono dalla trasmissione di agenti patogeni.

3. Eseguire lavaggio delle mani e procedere alla rimozione della medicazione ed osservare punto di inserzione e controllare eventuali segni di infezione.

Riduce la trasmissione di microorganismi.

4. Osservare le principali caratteristiche del materiale renato: quantità, consistenza, colore, odore. Verificare la

Controllare periodicamente il drenato nel postoperatorio, registrarne e segnalarne eventuali anomalie

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pervietà del drenaggio: in caso contrario, comprimere manualmente o con l’aiuto di pinze (MUNGITURA)

5.Accertarsi che il drenaggio non presenti pieghe e che sia ben posizionato misurando la lunghezza e verificando eventuali variazioni rispetto alle misure precedenti. Controllare che sia saldamente ancorato, onde evitare possibili dislocazioni. Riduce la trasmissione di microrganismi. 6.rimuovere guanti monouso ed eseguire il lavaggio delle mani 7. Indossare guanti sterili e procedere alla disinfezione della cure intorno al sito di inserzione. Procedere con movimenti rotatori verso l’esterno senza mai tornare sul punto di sutura stesso.

Utilizzare correttamente il materiale sterile nelle medicazioni per evitare formazione di infezioni.

8. Ripetere passaggi della disinfezione più volte se necessario, avendo cura di cambiare la garza ad ogni passaggio.

9. Lasciar asciugare il disinfettante. Tagliare una garza ad Y e posizionarla sul sito di inserzione del drenaggio. Posizionare successivamente garze sterili per coprire la ferita e il drenaggio. Fissare il tutto con cerotti lasciando ben visibile la parte centrale della medicazione. Riordino 10.Gettare i DPI nell’apposito contenitore per i rifiuti.

Evita la trasmissione di microrganismi.

11. Registrare la procedura sulla documentazione infermieristica segnalando eventuali osservazioni e l’avvenuto controllo del drenaggio

2)

Gestione del drenaggio tipo JACKSON PRATT

Raccogliere le secrezioni in un’ampolla compressa per creare una delicata aspirazione. Nel post operatorio, trascorse le prime 24h, il sito del drenaggio può essere lasciato privo di medicazione. FASI PROCEDURA

1.recarsi al letto del paziente, identificarlo e spiegargli la procedura

2.eseguire l’igiene delle mani, indossare guanti e controllare la quantità, il colore del drenato e riportarlo in cartella.

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3.se medicazione sporca, eseguire medicazione come sopra descritto, previo lavaggio antisettico delle mani e guanti sterili.

4.indossare guanti monouso e controllare la quantità di liquido presente nell’ampolla e se pieno per metà o comunque sono trascorse 4-8h, procedere allo svuotamento dell’ampolla.

5. svuotare l’ampolla servendosi di una siringa per quantificare la quantità del drenato. Procedere al clampaggio della sonda per evitare fuoriuscita di liquidi o reflussi.

6.ricreare il sottovuoto ripiegando su se stessa l’ampolla e collegandola al tubo di drenaggio.

7.verificare che il drenaggio sia in aspirazione.

8. rimuovere i guanti, eseguire l’igiene delle mani e riportare quanto eseguito in cartella. Quantità del drenato da inserire nel bilancio ematico

N.B. la procedura di svuotamento dell’HEMOVAC è la stessa. Viene svuotato ogni 4-8h o quando l’ampolla è piena per metà. Anche in questo caso è importante ricreare il sotto vuoto comprimendo uno strumento a soffietto.



Gestione del sistema di drenaggio

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Raccomandazioni

• Cambiare la medicazione ogni 24-48 ore o prima nel caso risulti bagnata • Controllare la pervietà e il corretto funzionamento del sistema • Posizionare il drenaggio a valle del punto di inserzione ed in posizione più bassa rispetto al paziente • Il tubo non deve piegarsi



I drenaggi vanno rimossi non appena cessa il loro scopo pima ancora che la loro presenzi diventi causa di una infezione.

Aspetti Etici rispetto al Codice Deontologico 1)EDUCAZIONE Articolo 24

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L'infermiere aiuta e sostiene l’assistito nelle scelte, fornendo informazioni di natura assistenziale in relazione ai progetti diagnostico-terapeutici e adeguando la comunicazione alla sua capacità di comprendere Inoltre appena possibile dovrà spiegare ai genitori le motivazioni delle varie procedure che riguardano la gestione del drenaggio. Educare la famiglia su cosa sia un drenaggio, il suo scopo, sul riconoscimento di eventuali problemi che possono essere causati dall’irrequietezza del bambino, o dall’immobilizzazione di questo. I genitori dovranno avvisare l’infermiere nel momento in cui si accorgano che l’aspirazione del drenaggio non produce bolle o queste sono troppo vigorose, e che il tubo del drenaggio non deve mai essere piegato o schiacciato dal bambino. Educare sul riconoscimento dei sintomi correlati ad eventuali complicanze, malfunzionamenti del drenaggio. La famiglia dovrà inoltre sapere come mobilizzare il bambino una volta rimosso il drenaggio, per fare in modo di non portare alla “rottura” o alla contaminazione con conseguente sviluppi di infezioni, della ferita causata dal drenaggio.

2)SICUREZZA e COLABORAZIONE Articolo 6

L'infermiere riconosce la salute come bene fondamentale della persona e interesse della collettività e si impegna a tutelarla con attività di prevenzione, cura, riabilitazione e palliazione.

Articolo 7 L’infermiere orienta la sua azione al bene dell'assistito di cui attiva le risorse sostenendolo nel raggiungimento della maggiore autonomia possibile, in particolare, quando vi sia disabilità, svantaggio, fragilità L’infermiere ha la responsabilità di collaborare all’inserzione del drenaggio e si occupa della successiva gestione di questo. 3)

DOCUMENTAZIONE

E’ responsabilità infermieristica quella di documentare in cartella 

Data del posizionamento



Controllo e valutazione periodica del drenato ed eventuali alterazioni da segnalare



Condizioni punto di inserzione e area perilesionale 



Tutte le eventuali manipolazioni (es. svuotamento)

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

Data della medicazione con tecnica asettica ed eventuali segnalazioni



Complicanze (es. drenaggio danneggiato, ferita infetta ecc)



Bilancio idrico / ematico

4)DOLORE Articolo 34 L'infermiere si attiva per prevenire e contrastare il dolore e alleviare la sofferenza. Si adopera affinché l’assistito riceva tutti i trattamenti necessari. Attività Delegabili L’ossigenoterapia non è un’attività delegabile. I segni patologici, eventualmente segnalati da personale di supporto e caregiver, devono essere valutati e interpretati dall’infermiere. Il tipo di sistema di erogazione e la quantità di ossigeno da somministrare sono prescritti da un medico. Responsabilità educative e riabilitative 

Mantenere il sistema di raccolta in aspirazione declive rispetto alla zona del corpo da drenare



Evitare di far passare il tubo sopra il corpo e di piegarlo



Segnalare possibili odori emananti dal secreto



Posizionarsi, mobilizzarsi correttamente nel letto



Eseguire ginnastica respiratoria e tosse efficace

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