2do Parcial - A. Salud - catedra barbieri PDF

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Clase 11/Seguridad social● Es un conjunto de regímenes y normas del estado. Tiene como objetivo mejorar el nivel de vida de la población. ● El estado otorga los beneficios de la seguridad social. ● Características: ○ es irrenunciable ○ Solidaridad contributiva. ○ Equidad distributiva. ○ El estado co...

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Clase 11/10 Seguridad social ● ● ●

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Es un conjunto de regímenes y normas del estado. Tiene como objetivo mejorar el nivel de vida de la población. El estado otorga los beneficios de la seguridad social. Características: ○ es irrenunciable ○ Solidaridad contributiva. ○ Equidad distributiva. ○ El estado controla la salud y la jubilación, defensa del bien familiar y prevención integral de la familia. Garantiza los derechos de las personas de acceso de seguridad nacional y a los que migran.

-Grupo familiar + sueldo→ (solventan a)→ + grupo familiar - sueldo

Clase 15/10 Seguridad social Obra Social Ley 23.660 y 23.661: Creación de seguridad nacional de salud Sobre quienes actúa la ley? O.S. sindicales correspondientes a las asociaciones gremiales que tenga personería gremial (autorizada por alguien) y sea signatarias del convenio colectivo (gremio que se sienta con empleadores a negociar salarios, etc). ● Gremios: mejoran condiciones laborales de trabajadores. ● Obra social sindicalista (OSS): personas fuera de convenio. ● O.S de personal de dirección: ○ OSDE: O.S y prepaga - prestación de servicios. ○ ACE: O.S - deriva aportes.

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Los que más ganan cubren el beneficio promedio de los que ganan menos. También influye el Nº familiar. ● Brindan dinero a prestaciones de salud (por lo menos 80%). ○ Prestaciones sociales de recreación: ahora lo tienen los sindicatos. ej: hoteles. ○ Subsidios: el porcentaje que sobra. ● Recaudación centralizada: e debe prestar el 70% de lo recaudado de donde vino. Se hace a través del AFIP.

Beneficiarios de las Obras Sociales: 1. Trabajadores en relación de dependencia 2. Grupo familiar primario: cónyuges, hijos. Nadie puede ser titular de más de 1 beneficiario. Si no, hay superposición de aporte. 3. Hijos del cónyuge.

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4. 5. 6. 7. ●

Tutela: en vìas de adopción. Curatela: discapacitado. No lo puede adoptar. Ascendentes: Los suegros NO pueden ser beneficiarios del titular, solo sus padres. Descendientes: Nietos del titular.

Si ambos padres tiene OS. Sus hijos tendrán aporte de quien gane más sueldo o de quien ellos deciden. Los discapacitados no tienen límites.

Aporte adicional: 1,5% - por los padres del beneficiario, o sus nietos. Aportes: 3% del sueldo. + Contribuciones: 6% del sueldo. = Una parte de ese 9% va al fondo solidario.

Distracto del convenio laboral: ● ●

Se da cuando me echan o cuando renuncio. Se mantiene la OS durante 3 meses. Cuando muere el titular, el grupo familiar sigue manteniendo durante 3 meses OS hasta que consiga trabajo o subsidio. Licencia sin goce de haberes: por mantenerla hay que pagarla completa. Enfermedad: mientras cobres el sueldo normal. Mientras te tengas que cuidar el puesto en el trabajo. Si no vuelvo a trabajar deberían jubilarme por invalidez, entonces me pasan a dar una pensión. Excedencia: licencia sin goce de sueldo por maternidad. Caen en el riesgo de quedarse sin OS si abusan de la licencia. Suspensión del trabajador: sin goce de sueldo, mantiene carácter de beneficiario por 3 meses. Puede pagar de su bolsillo los aportes y contribuciones para mantenerlo. Trabajadores de temporada: mantiene OS solo por temporada.

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Clase 18/10 Idea de “salud para todos”. → llevar un sistema único de salud que de todo el mismo nivel de prestación. Ley Nº 23.661 - Seguro de Salud: Salud para todos sin discriminación. Al mejor nivel de calidad posible.

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Agentes de seguro - O.S. ● ● ○ ○ ○ ● ○ ○

Todo para sociedades intermedias para que den el mismo nivel de prestación. $: obras sociales (aportes y contribuciones) presupuesto ( nacional, provincial, municipal). privados. Beneficiarios: todos los de las OS trabajadores autónomos: monotributistas, R.I., personal doméstico. (solo titulares, no GFP).

PMO: ●

prestaciones que los beneficiarios tienen que recibir y están obligados a darles.

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ANSAL - ahora SSS ( superintendencia de servicios de salud) ●

Encargada de todos los servicios de salud, los regula. OS y ahora prepagos.

FOSORE: Fondo Solidario de Redistribución ● ●

Función: para préstamos, subsidios y subvenciones. Prestaciones de alto costo y baja incidencia - trasplantes, HIV.

APE: Asociación de Programas Especiales

Clase 22/10 Matriz de riesgo / SANO ● Surge de modificaciones de la normativa. ● Igualar la condición de aportes. Reconocer por cada titular un monto. Mínimo por GFP (por c/uno) M

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0-14 años

414,81

414,81

15-49 años

652,21

767

50-64 años

767

767

>65 años

1695

1695

Sueldo de $40.000 → 9% aportes → 3.600 → 15% OS → 3.060 (mínimo a la OS). El empleador debe tener la info del AFIP del empleado y el empleado tiene que avisar cualquier cosa. AFIP: tiene todos los datos familiares de las personas (ANSES). Masculino $x + femenino $x + hijo $x + hijo $x= 3965 (es el mínimo de la OS para cubrir al grupo fliar. Como lo 3,965 es el mínimo del grupo familiar que la OS debe pagar y los aportes y contribuciones son de 3.060, la diferencia de 9005 la pone la AFIP.

´72 PAMI: Programa de Atención Médica Integral ● ● ●

Manrique Jubilados y profesionales Le manda plata a los jubilados que tienen otra OS, por ejemplo OSECAC.

SUMA: subsidio de mitigación de asimetría ●

Cómo se distribuye el FINANCIAMIENTO … DEL FONDO DE DISTRIBUCIÓN

CUS: cobertura universal de salud PRINCIPIOS: Planes de coseguro - Para que la cuenta sea más barata, pero pagas cada vez que te

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atendes. En internación no se puede cobrar coseguro.

PMO: programa médico obligatorio ● ●

Psicólogo: 30 sesiones individuales (4 x mes). coseguro: las prepagas que no tienen coseguro.

Libre elección de O.S.: ●

Problemas: ○ gremios (cantidad de afiliados de cada uno de los beneficiarios de cada OS ○ padrones ○ traslado a otras OS de los otros gremios.

Régimen para beneficiario por desempleo: ●

Problemas: ANSES paga a las OS que aportó el beneficiario de la prestación por desempleo hasta que se modifique la situación, la cotización mínima mensual. Del titular y del GFP.

Régimen del pasante: ●

Empleadores le dan la misma cobertura que a los demas, aportan un 6% y se incluye al GFP.

Clase 29/10 - FALTA COMPLETAR Desregulación de Obras Sociales → Decreto 9/93 Libre elección de Obras Sociales Decreto 292/95 ● Fomentaba el trabajo en blanco ● Bajar las cargas sociales ● (...) de múltiples coberturas. No se puede elegir más de 1 O.S. (60 días para elegir 1). ● Obras Sociales ○ No reciben jubilados y pensionados ○ Aceptan jubilados y pensionados ○ Reciben solo los que en el origen eran de su sindicato Decreto 492/95 → PMO ● Programa Médico Obligatorio → comisión encargada ● El 1° Año 1996 ● Si la obra social no podía cumplirlo, se debía … con otra 95/96 → todo lo que se iba a … → desaparecía y se hacían O.S. IOMA: …. fuera de ley de O.S. Sindicales

Clase 1/11 MONOTRIBUTO 2 componentes:

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1. Impositivo → se modifica en función de la categoría ingresos 2. Seguridad Social → queda fijo: a. parte que va para jubilación. PBU (Prestación Básica Universal) b. parte que va para Obra Social *No se tiene que pagar siempre los 2. Aquellos que trabajan en relación de dependencia pueden pagar solo para jubilación. $689 → Obra Social Cubre el PMO solamente al titular. Tiene que adherir a familiares, pagando $ Grupo familiar primario: solamente descendentes. No tiene cobertura de la ART. Personal Doméstico - Muchacha con cama - Empleada por hora (se mide por horas semanales). - 3 categorías: - 12hs. → $55,91 - 12 a 16hs → $103,99 - + de 16hs → $689 (tiene cobertura médica, pero solamente si son + de 16hs de una sola familia). CASA 1 → $55,91 CASA 2 → $103,99 CASA 3 → $103,99 TOTAL $263,04 *No llega a los $689, no tiene cobertura médica, puede pagar la diferencia. Caso de retrasarse durante 3 meses en pagar o en 6 meses alternativos el monotributo, se da de baja la obra social.

Parte Impositiva: IVA para instituciones de salud: incluye titulares y GFP. ● Atención particular = 21% ● Afiliados a OS - exentos ● Afiliados voluntarios a OS - 10.5% ● Afiliados obligatorios de colegios/consenso - exentos. ● Afiliados prepagos - 10.5 % ● Afiliados prepagos por plan superador de obra social - exentos. ● Afiliados ART - exentos ● ●

Medicamentos están exentos cuando sea reventa por droguerias, farmacias y otros establecimientos autorizados, cuando hayan tributado el impuesto en la 1ra venta. ganancias - por 4ta categoria: se puede deducir el 5% de las ganancias netas del ejercicio por OS o prepaga.

Clase 5/11 Medicina prepaga (Privada) → “el otro pone las cláusulas, y vos te adheris si

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queres” Contrato de adhesión → la comp. propone distintos tipos de planes y la gente se adhiere. Hasta 2011 no estaba regulada por Ley. Y luego la Ley 26.682 comienza a regular. 1. PLAN SUPERADOR DEL PMO Autoridad de la Aplicación = La superintendencia de servicios de salud (SSS). Comisión comprendida entre Ministerio de Salud + Ministerio de la economía. a los efectos de evaluar los aumentos que piden las empresas (Ahora solo por el Ministerio de la Salud). 2. PLAN PARCIAL Prepagas chicas: ● Odontológicas ● de emergencias ● de planes menores/ Parciales: por ej.: pueblo de 15.000 habitantes, donde 5000 no tienen Obra Social, se le permite adherir al Plan Parcial. 3. CONTRATOS ¿Cuándo puedo rescindir/renunciar? 30 días de anticipación. Debe ser en forma fehaciente (fácil y accesible para todos). No se puede renunciar a 1 un prepago más de una vez por año. Si no pagas durante 3 meses, te pueden intimar y tenés 10 días para regularizarse. Durantes esos 3 meses que no pagás, te dan el PMO, no todos los S. Adicionales, aunque te lo tendrían que dar. Carencias y DDJJ → Para lo que es PMO no debería haber carencias. No puedo rechazar admisión. → Prepagas: te pide plata fuera de los servicios por enfermedad preexistente, por ej.: diabetes. → Por edad: no te pueden rechazar admisión. Por ej.: si es mayor de 65 años. Si estás 10 años en la misma prepaga, cuando cumplís 65 años no te pueden aumentar. Adhesión Corporativa → Si lo tenes por la empresa y cesan las actividades laborales, te mantienen el plan durante 60 días (por Ley son 90 días) y 50 días después tenés el PMO. Puedo poner carencias, en aquellas retenciones que están por fuera del PMO. No puede ser más de 12 meses. Ej.: Operaciones (hay 1 por año). Cosas que cubre y no cubre el PMO: cubre solamente las prótesis nacionales. Las prepagas → llevan el mismo problema a las cirugías traumatológicas, que solo cubre prótesis nacionales.

Clase 8/11 Medicamentos Costo en edad → 50% del gasto Tipos: - Ambulatorio. - Internación.

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Ambulatorio: A cargo del paciente y/o del financiador. Normativa (cobertura): Paciente % faltante. Seguridad Social: 40% Todas (normales) 70% Crónicas (medicación de por vida) 100% Cáncer, MSV, Diabetes, etc. PVP → Precio de Venta al Público (mismo precio en todas las farmacias) Laboratorio: fabrica los medicamentos. Droguería: distribuye. Farmacia: venta al público. Mandataria → Tiene una red de farmacias asociadas/ adheridas ● Los provee a los afiliados los medicamentos. ● Se mete entre el financiador y el paciente. ● Arregla contrato para que las farmacias adheridas le den los medicamentos a los afiliados. Financiador → Para bajar gasto en la salud, su costo. ● (Vadenecum Acotado) → Arregla con el médico para que se solo recete por medicamentos. → Arregla con la Farmacia para que solo entregue determinados medicamentos. → Limita la oferta. Ley: Medico no so puede recetar nombre comercial (pasa a veces). Se receta la droga genérica (obligatorio). Patentes de medicamentos: 10 años (pueden variar los años). Durante este momento, tienen el monopolio y son más caros. Cuando vence la patente, los demás laboratorios pueden empezar a vender copias. Al haber competencia, bajan los precios. CONTRATO: Financiador y Farmacia. (si el farmacéutico no vende bien, el financiador no le paga). ❖ Presentación ❖ Formas ❖ Cantidades (no más de 3) ❖ Fechas (vencimientos) ❖ Sello ❖ Firma Hay recetarios especiales de obras sociales. Psicofármacos → se necesita receta y duplicado. Los de 70%. Medicamentos muy caros: a veces necesitan autorización previa del médico para que la obra social te cubra. Para tratamientos oncológicos, por ej. Impuestos en los medicamentos IVA → se grava la 1ra venta. - Laboratorio: 21% 7

- Droguería: 21% - Farmacia/ recetas magistrales: 21% Paciente en la farmacia: - Obra Social: 0% - Prepaga: 10,5% - sin nada: 21% Si tiene enfermedad crónica, al cambio de obra social, la nueva se le puede cobrar a la anterior por regulación y precios establecidos por el ministerio. Cambio de Obra Social de Personal de Dirección → en el ANSES → Por la empresa, la empresa lo presenta a la nueva obra social.

Clase 12/11 PMO: Programa Médico Obligatorio ART. 58.- Investigaciones en seres humanos. La investigación médica en seres humanos mediante intervenciones, tales como tratamientos, métodos de prevención, pruebas diagnósticas o predictivas, cuya eficacia o seguridad no están comprobadas científicamente, sólo puede ser realizada si se cumple con los siguientes requisitos: a) describir claramente el proyecto y el método que se aplicará en un protocolo de investigación; b) ser realizada por personas con la formación y calificaciones científicas y profesionales apropiadas; c) contar con la aprobación previa de un comité acreditado de evaluación de ética en la investigación; d) contar con la autorización previa del organismo público correspondiente; e) estar fundamentada en una cuidadosa comparación de los riesgos y las cargas en relación con los beneficios previsibles que representan para las personas que participan en la investigación y para otras personas afectadas por el tema que se investiga; f) contar con el consentimiento previo, libre, escrito, informado y específico de la persona que participa en la investigación, a quien se le debe explicar, en términos comprensibles, los objetivos y la metodología de la investigación, sus riesgos y posibles beneficios; dicho consentimiento es revocable; g) no implicar para el participante riesgos y molestias desproporcionados en relación con los beneficios que se espera obtener de la investigación; h) resguardar la intimidad de la persona que participa en la investigación y la confidencialidad de su información personal; i) asegurar que la participación de los sujetos de la investigación no les resulte onerosa a éstos y que tengan acceso a la atención médica apropiada en caso de eventos adversos relacionados con la investigación, la que debe estar disponible cuando sea requerida; j) asegurar a los participantes de la investigación la disponibilidad y accesibilidad a los tratamientos que la investigación haya demostrado beneficiosos. PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO: Conjunto de prestaciones esenciales que deben garantizar los Agentes del Seguro de Salud, Empresas de medicina prepagas, INSSJP a sus beneficiarios.

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→ Antecedentes normativos Resolución 247/1996 Resolución 939/2000 Resolución 201/2002 – Vigencia original 31/12/2002. La resolución 1991/05 incorpora a la resolución 201/02, sus ampliatorias y modificatorias, como parte del P.M.O. más una serie de prestaciones que define la normativa. Motivos del P.M.O.E. para suspender al P.M.O. ❖ Declaración de la Emergencia Sanitaria Nacional - Dto. 486/02 ❖ Necesidad de garantizar el acceso a bienes y servicios básicos para la conservación de la salud de todos los habitantes de la Nación. ❖ Ante la caída de los recursos financieros del sector salud, han motivado la ruptura de la cadena de pagos ❖ El P.M.O. no jerarquiza la relación costo – efectividad, ni la Medicina Basada en la Evidencia Cientifica ❖ La pérdida del financiamiento pone al borde de la desaparición a los A.S.S., aún aquellos que son viables en la coyuntura. Prestaciones 1. Programa de prevención 2. Plan Materno infantil 3. Programa de prevención de cánceres femeninos Desaparece el Programa de control de la persona sana ➔ Atención Secundaria: Consultas Médicas ◆ Programadas: En consultorio y en internación ◆ Emergencia y urgencia ➔ Atención Secundaria: Internación ◆ Cobertura 100% en cualquiera de sus modalidades, sin coseguros, ni límite de tiempo Plan Materno Infantil (PMI) ● ● ● ● ●

Abarca la cobertura del embarazo y parto a partir del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento. Atención del recién nacido hasta el año de edad. Cobertura 100%: atención INTEGRAL del embarazo, parto y del recién nacido (sin coseguros). Consultas y estudios NO VINCULADOS con el embarazo, el parto o el puerperio, con coseguros. Cobertura 100%: en medicamentos inherentes al estado de embarazo, parto y puerperio para la madre y del 40% para medicamentos ambulatorios no relacionados. Cobertura del 100%: en medicamentos para el niño hasta el año de vida

Atención del recién nacido y hasta el año de vida: ● Incluye: controles de signos de luxación congénita de cadera, detección clínica y con estudios complementarios de deficiencias sensoriales, talleres de estimulación temprana, etc. ● Estudios para detección de fenilcetonuria, hipotiroidismo, y enfermedad fibroquística. ● Consultas de seguimiento y control post-alta. ● Inmunizaciones del período. ● No cobertura de leches maternizadas (para promover la lactancia materna) salvo expresa indicación médica y evaluación de la Auditoría Médica del A.S.S. Consultas Médicas 9

❖ Consultas médicas programadas: ➢ en consultorio (ver Anexo) ➢ en internación (100%) ❖ Consultas médicas programadas en domicilio: ➢ mayores de 65 años que no puedan movilizarse (con coseguro de hasta $100). ➢ Diurnas(código verde) hasta $ 523 (incluye PMI) ➢ Nocturna(código verde) hasta $ 733 (incluye PMI) ❖ Consultas de urgencia y emergencia en domicilio(Rojo) exento Prestaciones ●

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Salud mental ○ Atención ambulatoria: hasta 30 sesiones cada 12 meses no pudiendo exceder la cantidad de 4 consultas mensuales. ○ Internación: patologías agudas y hospital de día (hasta 30 días cada 12 meses). Rehabilitación ○ Fonoaudiología y kinesiología: 30 secciones cada 12 mese de c/u Odontología ○ Nivel básico ○ Nivel especializado ○ Nivel complejo. Se excluyen las prótesis y ortodoncia Medicamentos ○ Incluidos en el Formulario terapéutico ○ Descuento sobre % de referencia (40%) ○ Descuento del 100% para medicamentos de alto costo ○ Res. 310/04 incluye descuentos del 70% para crónicos Cuidados paliativos ○ Asistencia activa y total de los pacientes y de sus familias por un equipo multiprofesional, cuando la enfermedad del paciente no responde al tratamiento curativo, cuando la expectativa de vida del paciente no supera el lapso de 6 (seis) meses – Cobertura 100%. Hemodiálisis y diálisis ambulatoria ○ Cobertura 100% Audífonos ○ 100% de cobertura en niños de hasta 15 años. Óptica ○ Lentes 100% de cobertura en niños de hasta 15 años. Prótesis y Ortesis ○ Cobertura del 100% en prótesis e implantes internos permanentes. ○ Cobertura del 50% en ortesis y prótesis externas. ○ Monto máximo de cobertura: menor cotización en plaza ○ Cláusula de compre Argentino . Coseguros: Montos Máximos ○ Consultas ambulatorias ■ Hasta $ 167 (Médico de familia/generalistas/pediatras/tocoginecólogo) ■ Hasta 314 Médicos Especialistas ○ Internación sin coseguros ○ Prácticas y estudios complementarios ambulatorios ■ $ 167 por prácticapráctica ambulatoria ■ Sin coseguro en internación Odontología ○ Menores de 15 años y mayores de 65 años: $ 105 ○ Desde los 16 y 64 años: $ 209 ○ Prácticas: $ 209 c/u

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