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3. EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA

EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA DEFINICIONES Tanto en condiciones fisiológicas como en condiciones patológicas, el volumen de gas que ocupan los pulmones en reposo, o entra y sale de ellos tanto en respiración normal como forzada, depende de las características de los pulmones, de las características de la caja torácica y la interacción entre ellos, así como de la función de los músculos respiratorios en reposo y a lo largo del ciclo de la respiración. El aparato ventilatorio puede considerarse como sistema elástico formado por dos estructuras en serie, que ejercen fuerzas opuestas: la caja torácica y los pulmones. Determinantes de los volúmenes: Músculos respiratorios Elasticidad de la pared torácica Elasticidad pulmonar Interacción torácica pulmonar Factores de variabilidad: Edad, peso y talla, sexo, raza, posición corporal, sueño, ejercicio, entrenamiento, altitud. Es importante la valuación de la función pulmonar en diversas situaciones clínicas, tanto en pacientes con historia o síntomas sugestivos de enfermedad pulmonar como ante la presencia de factores de riesgo para la enfermedad pulmonar (tabaquismo) La evaluación funcional incluye técnicas como: - La espirometría forzada o simple. Test broncodilatador. - La medición de volúmenes pulmonares (dilución de helio, lavado de nitrógeno, o pletismografía) - La capacidad de difusión de CO - Gasometría arterial - Test de broncoprovocación con histamina, manitol, etc. - Medición de la fuerza muscular (PIM y PEM, PSNIFF) - Determinación de marcadores inflamatorios: FENO - Test de marcha seis minutos - Test de esfuerzo: consumo de oxígeno durante el ejercicio.

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Espirometría Prueba básica para el estudio de la función pulmonar cuya realización es necesaria para la voló acción y seguimiento de las enfermedades respiratorias. Al margen de su utilidad para el diagnóstico y monitorización de muchas enfermedades respiratorias la espirometría tiene otras potenciales aplicaciones. Existe evidencia de que la determinación de la edad funcional pulmonar puede potenciar el éxito del abandono del mismo y que la espirometría resulta de utilidad para estimar el riesgo de cáncer de pulmón, deterioro cognitivo o mortalidad de cualquier causa o de origen cardiovascular. Análisis en circunstancias controladas de la magnitud absoluta de los volúmenes pulmonares y la rapidez con que estos pueden ser movilizados (mide el volumen de aire que los pulmones pueden movilizar en función del tiempo) igual flujos aéreos. Puede ser: simple o forzada.

Espirometría simple

Indicaciones de la espirometría. 1. Diagnósticas Ø Evaluación de síntomas o signos respiratorios. Ø Medición del efecto de la enfermedad sobre la función pulmonar. Ø Cribaje de sujetos en riesgo de enfermedad pulmonar, principalmente: Fumadores de más de 35 años y al menos 10 paquetes-año. Persistencia de síntomas respiratorios, incluyendo disnea, tos, expectoración, sibilancias o dolor torácico. Exposición laboral u ocupacional a sustancias tóxicas que causan afectación respiratoria. Ø Evaluación del riesgo de procedimientos quirúrgicos, especialmente torácicos o abdominales altos. Ø Estimación de gravedad y pronóstico en enfermedades respiratorias o de otros órganos que afecten a la función respiratoria. Ø Valoración del estado de salud antes del inicio de programas de actividad física intensa. Ø Examen físico rutinario.

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2.-Monitorización Evaluación del efecto de intervenciones terapéuticas. Monitorizar el curso de enfermedades que afecten a la función pulmonar. Monitorizar a personas expuestas a sustancias potencialmente tóxicas para los pulmones, incluyendo fármacos. 3.-Evaluación deterioro/discapacidad Programas de rehabilitación. Evaluación de disfunción por seguro médico y valoraciones legales (seguridad social, peritajes, etc.). 4.-Salud pública Estudios epidemiológicos. Derivación de ecuaciones de referencia. 5.-Investigación clínica

Contraindicaciones de la espirometría Absolutas Relativas o Inestabilidad hemodinámica. o Niños menores de 5-6 años. o Embolismo pulmonar (hasta estar o Pacientes confusos o demenciados. adecuadamente anticoagulado). o Cirugía abdominal o torácica reciente. o Neumotórax reciente (2 semanas tras la o Cirugía cerebral, ocular u ORL reciente. reexpansión). o Diarrea o vómitos agudos, estados o Hemoptisis aguda. nauseosos. o Infecciones respiratorias activas o Crisis hipertensiva. (tuberculosis, norovirus, influenza). o Problemas bucodentales o faciales que o Infarto de miocardio reciente (7 días). impidan o dificulten la colocación y sujeción o Angina inestable. de la boquilla. o Aneurisma aorta torácica que ha crecido o de gran tamaño (>6 cm). o Hipertensión intracraneal. o Desprendimiento agudo de retina. Limitaciones de la espirometría • Traqueotomía • Problemas bucales • Hemiplejia facial • Intolerancia a la boquilla • Mala comprensión de la maniobra • Estado mental deteriorado Las complicaciones de la espirometría forzada son infrecuentes. Las más habituales son accesos tusígenos, broncoespasmo, dolor torácico, mareo, incontinencia urinaria o aumento de la presión intracraneal. Muy raramente, el paciente puede sufrir un cuadro sincopal.

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Equipamiento necesario para la Espirometría: consideraciones generales Espacio físico y mobiliario: Exclusivo mientras se realiza la prueba Mesa, sillón cómodo para el paciente y silla para el técnico Equipo mínimo: • Espirómetro • Báscula • Tallímetro • Estación meteorológica: termómetro, barómetro e higrómetro • Contenedor con boquillas y filtros • Pinzas nasales Técnico capacitado Tipos de espirómetros

VALORES DE REFERENCIA (Hombre: 40a; 170 cm; 70 Kg)

Procedimiento Espirometría: instrucciones previas • No fumar (24 h) • Evitar comida/bebida abundante y estimulantes (3 h) • Controlar medicación broncodilatadora previa • Evitar ejercicio vigoroso (1 h) • Evitar ropa ajustada

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ESPIROMETRÍA SIMPLE: - Realizar la maniobra sin forzar. - Consiste en solicitar al paciente que tras una inspiración máxima, expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que necesite para ello Volúmenes pulmonares: 1. VOLUMEN CORRIENTE (VC): volumen de aire que entra y sale por la nariz o la boca en cada respiración: 0.5 L; 6 a 7 mL/Kg 2. VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIO (VRI): es el volumen de aire inspirado en una máxima inspiración que comienza al final de una inspiración corriente normal: aprox. 2.5 L en M y 1.9 L en F. 3. VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIO (VRE): es el volumen de aire que puede ser espirado en un máximo esfuerzo que comienza al final de una espiración corriente normal: Aprox. 1 a 1.5 L en M y 0.7 L en F. 4. VOLUMEN RESIDUAL (VR): es el volumen de aire que permanece en los pulmones al final de una espiración forzada máxima: aprox. 1.2 a 1.5 L en M y 1.1 L en F. Disminuye trabajo respiratorio y permite que los gases arteriales no oscilen mucho durante el ciclo respiratorio. Capacidades (suma de dos o más volúmenes): 1. CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (CPT= VC+VRI+VRE+VR): volumen de aire que se encuentra en los pulmones después de un esfuerzo inspiratorio máximo: aprox. 6 L en M y 4.2 L en F. 2. CAPACIDAD INSPIRATORIA (CI= VC+VRI): volumen de aire respirado en una máxima inspiración que comienza al final de una espiración normal: aprox. 3 L en M y 2.4 L en F. 3. CAPACIDAD VITAL (CV= VRI+VC+VRE): volumen de aire espirado en una máxima espiración forzada que inicia después de una inspiración forzada máxima: 4.5 L en M y 3.1 L en F. La capacidad vital forzada (CVF) se usa para estudiar la resistencia de la vía aérea. 4. CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (CRF=VRE+VR): volumen de aire que permanece en los pulmones al final de una espiración corriente normal: aprox. 2.2 a 3.0 L en M y 1.8 L en F. Se le ha llamado el volumen de reposo de los pulmones o el volumen de relajación.

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ESPIROMETRÍA FORZADA: Realizar la maniobra forzando el esfuerzo. Es aquella en que tras una inspiración máxima, se le pide al paciente que realice una espiración de todo el aire, en el menor tiempo posible, hasta que no le quede mas. Espirometría forzada: instrucciones para las maniobras • Explicar la técnica al paciente (claro y conciso) • Pesar (ropa ligera) y medir (descalzo) • Paciente sentado, erguido, sin cruzar las piernas y nariz ocluida • Realizar maniobras máximas y enérgicas • Evitar que se incline durante la maniobra, espalda sobre el respaldo Espirometría forzada: realización de la maniobra Tras colocar la boquilla en la boca y comprobar que no hay fugas y que el paciente no la obstruye o deforma se le pedirá que: a) coja todo el aire que pueda con una pausa a capacidad pulmonar total (TLC) inferior a 1 s; b) que sople rápido y fuerte, y c) que prolongue la espiración seguido y sin parar hasta que se le indique. Espirometría Volumen-Tiempo:

Espirometría Flujo-Volumen:

Parámetros de utilidad clínica Ø CVF o FVC: volumen total de aire en la espiración forzada ( L y % ref.) Ø

VEMS o FEV1: Es un flujo. Volumen expulsado en el primer segundo ( L y % ref.)

Ø Ø

FEV1/FVC %: Índice respiratorio “Índice de Tiffeneau” FEV1/VC FEM o PEF (peak flow): flujo máximo durante la espiración forzada (l/sg)

Ø El flujo espiratorio medio (FEF 25-75% óMMEF) se define como el flujo medido entre el 25% y el 75% de la maniobra de espiración forzada (expresado en l/sg). Valores en el rango de referencia FVC y FEV1: mayor del 80% FEV1/ FVC: entre el 70% y el 80%

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Espirometría. Valoración de la maniobra: Aceptabilidad Inicio • Inicio rápido, brusco, sin vacilaciones • Volumen extrapolado inferior o igual a 150 ml o 5% de la FVC (el mayor de los dos)

Curso • Sin artefactos ni muescas • Curva continua

Valoración de la maniobra final • Flujo final sin cambios en 1 segundo (flujo < 25 ml/s) • Tiempo de la maniobra > 6 segundos, 3 segundos en < 10 años

ERRORES COMUNES EN LA VALORACION DE LA CURVA

Espirometría: valoración de la maniobra Mínimo 3 maniobras, máximo 8, que cumplan: • Aceptabilidad, sin errores: inicio, transcurso, finalización • Repetitividad, diferencia entre la mejor FVC y el mejor FEV1inferior a 150 ml

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Algoritmo de VALORACIÓN de la maniobra de la espirometría:

Morfología de la curva

Morfología de la curva. Valoración de estenosis en la vía aérea

PATRONES ESPIROMÉTRICOS ANORMALES

Ej: Alteraciones ventilatorias obstructivas • Limitación al flujo aéreo. • Causas: - Aumento de la resistencia de las vías aéreas.P. ej.(bronquitis crónica y asma). - Disminución de la presión elástica de retracción generada por el parénquima pulmonar P. ej.(enfisema).

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Ej: Alteraciones ventilatorias restrictivas • Aparecen en aquellas enfermedades que cursan con disminución del volumen pulmonar. • La alteración puede estar en:

- Parénquima pulmonar (amputación, ocupación, aumento de su rigidez). - Caja torácica (rigidez, deformidad). - Músculos respiratorios o de los nervios que los inervan (enfermedades neuromusculares).

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

ESPIROMETRÍA FORZADA: PRUEBA DE BRONCODILATACIÓN 10-15 min Prueba de broncodilatación: evaluación La prueba se considerará positiva si se produce un aumento igual o superior a: • FVC: 12% • FEV1:12% • y además un mínimo de 200 ml

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INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

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MEDICION DE VOLÚMENES Y CAPACIDADES: Difusión de He y Pletismografía. DIFUSION DE HELIO: Se fundamenta en la práctica insolubilidad de este gas (He) en los tejidos y en la ley de conservación de masas. Conforme el helio se va mezclando con el gas contenido en el pulmón y las vías aéreas, su concentración disminuye. La concentración de helio se lee como mínimo cada 15 segundos y consideramos que se ha alcanzado el equilibrio entre el sistema y el pulmón cuando su descenso es menor de 0,02% en un periodo de 30 segundos (tres lecturas consecutivas). PLETISMOGRAFIA La pletismografía corporal se basa en la aplicación de la ley de Boyle-Mariotte La pletismografía mide todo el gas intratorácico (volumen de gas total o TGV) al final de la espiración a volumen corriente. Así evaluamos el volumen de gas, esté en contacto o no con la vía aérea (por ejemplo el aire atrapado en bullas). Es el método más rápido, preciso y reproducible de medición de los volúmenes pulmonares. Otro importante beneficio es la capacidad para determinar la resistencia de la vía aérea (y la conductancia) al mismo tiempo. Página 11  de 14 

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PLETISMOGRAFIA. Maniobra 1. Mientras el sujeto jadea suavemente, con las manos en las mejillas, a través de la boquilla con la válvula abierta, se registran simultáneamente el flujo en la boca y los cambios correspondientes en la presión de la cabina. 2. Una vez estabilizado el flujo a FVC se cierra brevemente la válvula bucal para la medida del TGV, realizando de este modo maniobras suaves que comprimen y descomprimen alternativamente el gas contenido dentro del tórax se producen cambios recíprocos en la Pb y Pc. Cuando la válvula está cerrada no hay flujo de aire por la boca y en esas condiciones los cambios en la Pb reflejan los cambios de la presión alveolar. 3. Además el cociente entre ΔPb/ΔPc (medido con la válvula cerrada) se divide por el cociente entre flujo bucal/ΔPc (medido con la válvula abierta). Este cociente representa la resistencia de las vías aéreas VALORES DE REFERENCIA e INTERPRETACION DE LOS RESUTALDOS TLC: 80-120% FRC: 65-120% RV: 65-120% Se definen dos patrones fundamentales: 1. NO Obstructivo o Restricción: TLC < 80% V, ref 2. Hiperinsuflación: VR/TLC > 45 V, ref ; FRC > 120% V, ref

Indicaciones de la determinación de volúmenes - Detectar precozmente la limitación del flujo aéreo. Un incremento del RV sin cambios en el FEV1 y en la relación FEV1/FVC se ha observado en pacientes con riesgo de desarrollar EPOC, como es el caso de mujeres edad media con deficiencia de alfa1-antitripsina - Determinar el gas atrapado - Establecer el diagnóstico de alteración ventilatoria restrictiva - Caracterizar el patrón de alteración funcional de las enfermedades restrictivas (por ejemplo toracógeno, neuromuscular, intersticial, recepción de parénquima, etc.) - En caso de sospecha de una alteración comí nadaEn caso de sospecha de una alteración combinada obstructiva y restrictiva la medición de volúmenes puede confirmar la restricción y distinguir entre ellas y nos proporciona una medida cuantitativa de la severidad de cada uno - Detectar la respuesta de los volúmenes pulmonares a la prueba broncodilatadora y monitorizar la respuesta a intervenciones terapéuticas - Establecer un pronóstico - Valorar el riesgo quirúrgico - Evaluar la incapacidad laboral - Ayudar en la interpretación de otras exploraciones que son dependientes del volumen al que se miden - Cuantificar el espacio aréeo no ventilado, restando a la capacidad residual funcional medida mediante pletismografía la misma capacidad evaluada por dilución de helio. Cambios de volúmenes y capacidades pulmonares según LA POSTURA § CV, VR, CPT no cambia § VRE disminuye en decúbito § VRI aumenta en decúbito

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Cambios de volúmenes y capacidades pulmonares según el PATRÓN VENTILATORIO:

CAPACIDAD DE DIFUSIÓN DEL MONÓXIDO DE CARBONO (DLCO) Intenta aproximarnos al estado del intercambio de gases. Aporta información acerca de la cuantía de lecho capilar pulmonar que permanece en contacto con los alvéolos ventilados. Mide la cantidad de CO transferido desde el alvéolo a la sangre, por unidad de tiempo y unidad de presión parcial del CO. CO atraviesa la barrera alveolocapilar de una manera similar a la del O2, pero dada su alta afinidad por la hemoglobina, unas 210 veces la del O2, el CO se fija rápidamente a la Hb y su presión parcial en sangre puede considerarse constante y cercana a cero Técnicas de medición: Respiración única con apnea La DLCO se corrige con respecto a la Hemoglobina del paciente DLCOhb, y además se relaciona con el VA del mismo obteniéndose la KCO (constante de difusión de Krogh) Valores normales entre el 80-120% Indicaciones • Enfermedades obstructivas: EPOC y Asma • Enfermedades restrictivas • Enfermedades vasculares - Hipertensión pulmonar (HTP): la DLCO está disminuida - Estenosis mitral: hay un incremento inicial de la DLCO • Otras - Poliglobulia: incremento de la DLCO por aumento del flujo sanguíneo - Anemia: descenso por disminución del flujo sanguíneo (deben aplicarse los factores de corrección). - Hemorragias alveolares: incremento de la DLCO - Predicción de riesgo quirúrgico en la cirugía de resección pulmonar: en casos de espirometría patológica, la DLCO llega a ser el indicador funcional más importante de mortalidad y de complicaciones postoperatorias. En resumen, la DLCO debe practicarse en todos los casos de disnea no aclarada, EPOC moderada o grave, enfermedades intersticiales, enfermedades vasculares pulmonares y en la valoración del riesgo quirúrgico en la cirugía de resección pulmonar. Página 13  de 14 

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PRUEBA DE MARCHA DE 6 MINUTOS Medir la máxima distancia que se puede recorrer en 6 min al nivel de esfuerzo que puede realizar el paciente Se recogen variables como - Distancia recorrida en metros - Sat O2 en reposo, cada minuto y a los dos minutos de terminada la prueba. - Grado de disnea (Escala de Borg) - TA al inicio y final de la prueba. Ecuaciones de referencia: Normalidad en torno a los 350 mts recorridos. Indicaciones - Comparaciones pre y pos tratamiento (p.ej. Trasplante de pulmón, cirugía de reducción de volumen, rehabilitación pulmonar, etc.) - Valoración del estado funcional (p. ej. EPOC, fibrosis quística, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca, etc.) - Predictora de morbilidad y mortalidad (p. ej. EPOC, fibrosis quística, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca, etc.) Contraindicaciones - Ángor inestable (menos de un mes) - Infarto agudo de miocardio (menos de un mes) - HTA no controlada PAS >180 mmHg, o PAD > 100 mmHg(relativa) OTROS Test de esfuerzo. Consumo de O2 Valoración preoperatoria del riesgo quirúrgico. Ventilación voluntaria máxima (VVM) Se llamaba capacidad respiratoria máxima. Es el mayor volumen de aire que puede desplazarse al interior y exterior de los pulmones en un minuto mediante un esfuerzo voluntario Evalúa el estado general de los músculos respiratorios 125-170 l/min: 150 l/min: hombre 20 años 100 l/min: mujer 20 años Disminuye con la edad Se mide con el espirómetro de impedancia en 15 s Fuerza muscular respiratoria (PIM y PEM) - La medición directa de la presión muscular no se puede efectuar - Se evaluar midiendo la máxima presión generada en la boca durante una maniobra de máximo esfuerzo inspiratorio (PIM) o espiratorio (PEM) contra la oclusión de la vía aérea (excepto una pequeña fuga). - La máxima presión espiratoria PEM se mide a nivel de Capacidad PulmonarTotal (TLC) y la máxima presión inspiratoria PIM se mide a nivel de volumen residual (RV). - ...