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Dr MEBARKI ODONTOLOGIE CONSERVATRICE ENDODONTIE 2017/2018

Sensibilité et hyperhésthésie dentinaire INTRODUCTION •

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la douleur est l’un des facteurs majeurs qui incitent les patients à se rendre au cabinet dentaire. Cependant, l’hypersensibilité dentinaire est étonnamment sous-déclarée, et en dépit de sa prévalence élevée, elle est souvent sous-diagnostiquée et non traitée. La douleur causée par les dents sensibles étant intermittente et passagère, il arrive que des patients hésitent à « déranger » leur dentistes pour se plaindre d’un symptôme qu’ils considèrent comme « banal » sans savoir vraiment de quoi il s’agit. Toutefois, des recherches révèlent que lorsque la douleur n’est pas traitée, son intensité et son étendue peuvent augmenter.

1. Définitions: A. Définition de la sensibilité dentinaire • •

B.

Littéralement, la sensibilité est la propriété d’être informé des modifications du milieu et d’y réagir par des sensations. La dentine mis à nu est sensible au froid, au chaud, au contact de solutions sucrées ou acides ; provoquant une douleur dont l’intensité est variable selon l’intensité du facteur irritant, et de la subjuguité du patient; les réponses douloureuses de la dentine constituent « le syndrome douloureux dentinaire ». Qui est caractérisé par des douleurs provoquées cessant avec l’arrêt du stimulus

Définition de l’hypersensibilité dentinaire

Proposée par Holland et coll : «L’hypersensibilité dentinaire est une douleur brève et vive qui est ressentie au niveau de la dentine exposée, généralement en réaction à des stimuli thermiques, tactiles, osmotiques ou chimiques ou en présence d’air, et qui ne peut être attribuée à aucune autre forme d’anomalie ou de maladie dentaire»

2. Mécanismes de la sensibilité dentinaire • •

C’est un fait établi que n’importe quel stimulus, appliqué à la surface de la dent, engendre une seule et même sensation, la douleur. Trois théories ou hypothèses semblent prévaloir pour la transmission de la douleur : (A) innervation dentinaire, (B) l’odontoblaste transducteur, (C) mécanisme hydrodynamique

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A. La théorie nerveuse Des cliniciens ont observé que la dentine nouvellement exposée était particulièrement sensible. Il était envisagé que cela soit dû à une stimulation directe des fibres nerveuses présentes dans la dentine, voire jusqu’à la jonction dentino-amélaire. Cette théorie a été largement démentie par les histologistes qui ont prouvé par des expériences et des colorations de la dentine l’absence de cellules nerveuses dans la partie externe de la dentine. B. Théorie de la transduction Il a été suggéré que les odontoblastes jouent le rôle de récepteurs cellulaires. La transmission du changement de potentiel membranaire entre les odontoblastes et les terminaisons nerveuses de la bordure pulpo-dentinaire se faisant par des synapses. Des études réalisées sur la transmission de la douleur au niveau de la dentine n’ont pas permis de mettre en évidence la présence de synapses entre les nerfs et les procès odontoblastiques, ni de neurotransmetteurs C. Théorie hydrodynamique de BRANSTROOM Les tubuli, qui contiennent les prolongements odontoblastiques, sont également parcourus par un fluide transdentinaire qui semblerait être impliqué dans le phénomène de l’hypersensibilité dentinaire. C’est la théorie hydrodynamique de BRANNSTROM. Divers stimuli, appliqués à la surface de la dentine, entraineraient une modification de ce fluide. Celui si se répercuterait tout au long des tubuli jusqu’aux terminaisons nerveuses sensitives du plexus de raschkow qui seraient alors excitées suite à leur déplacement, étirement ou compression. Toute cette théorie est basée sur les déplacements rapides du fluide dentinaire qui provoqueraient un changement de la pression au travers de la dentine, activant ainsi les fibres A-δ • Un jet d’air appliqué à la surface de la dent provoque une perte d’eau par évaporation qui se traduit par un déplacement du fluide vers l’extérieur. • Un stimulus osmotique engendre, proportionnellement à la concentration, un mouvement du fluide vers la surface de la dentine exposée. • Le même phénomène se produit lors de l’application d’un liquide chaud • Au contraire un liquide froid ou une stimulation mécanique, tel un passage de sonde sur la dentine exposée, déclenche un mouvement du fluide ver la pulpe. Quoi qu’il en soit, ces mouvement ne peuvent avoir lieu que si les tubuli sont ouverts et perméables. Ainsi la microscopie électronique a montrée des tubuli ouverts huit fois plus nombreux et deux fois plus large au niveau des sites hypersensibles • De plus, le nombre et le diamètre des tubuli augmentent lorsqu’on se rapproche de la pulpe. • Enfin, la dentine exposée, recouverte de smear layer est moins sensible du fait de la limitation des mouvements du fluide par diminution de la perméabilité.

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3. Etiologie de l’hyper sensibilité dentinaire L’hypersensibilité dentinaire est plurifactorielle. Il est généralement connu qu’en cas de dentine hypersensible, il y a toujours des tubuli dentinaires mis à nu. Les deux facteurs aboutissant à la dénudation dentinaire sont :  La perte de l’émail  la mise a nu de la surface radiculaire 3.1 La perte d’email : elle résulte de plusieurs phénomènes qui peuvent agir en synergie. Il existe quatre grands mécanismes: • Des érosions • des attritions • des abrasions • ou la combinaison de ces 3 facteurs. A. Les érosions c’est une usure dentaire du à la dissolution de l’émail par les acide et les produits chimique Elle serait due aux acides extrinsèques tels que ceux apportés par la prise d’acide, de certains médicaments, de l’environnement professionnel, ou de certains aliments ainsi qu’aux acides intrinsèques issus des reflux, des vomissements … B. Des attritions Ce terme d'attrition décrit l'usure dentaire due aux contacts dento dentaires qui peut s’accompagner d’une para fonction comme le bruxisme. C. Les abrasions : il s’agit d’une perte de tissus due au frottement de matériel exogène contre les surfaces dentaires. Les facteurs étiologiques sont les mesures d’hygiène (brossage excessif ou inadapté, action abrasive des dentifrices), les mauvaises habitudes (avoir un objet en bouche), et l’exposition à des particules abrasives. 3.2

La mise à nu de la surface radiculaire La mise à nu de la surface radiculaire (récession gingivale qui causerai la perte du cément et dénudation de la dentine radiculaire) peut être provoquée par : une hygiène bucco-dentaire inadéquate, des dentifrices abrasifs, des affections parodontales aigues ou chroniques, des traitements parodontaux et par des traumatismes chroniques en raison d’habitudes individuelles délétères.

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4. Diagnostic et symptomatologie de l’hypersensibilité dentinaire

4.1

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Les patients souffrant d'hypersensibilité dentinaire ressentent habituellement une douleur vive et brève, en réaction au froid (élément déclencheur le plus fréquent), au toucher, à l'air ou à des stimuli osmotiques ou chimiques.

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Jusqu’à présent, il n’existe ni des critères objectifs permettant d’évaluer l’hypersensibilité dentinaire, ni des techniques de mesure standardisées de la réaction subjective à des stimuli appliqués

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Le diagnostic de l’hypersensibilité dentinaire repose sur la mise en évidence au cours de l’entretien et de l’anamnèse des caractéristiques symptomatiques

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Parmi les facteurs de prédisposition, il convient d’évoquer les malpositions dentaires et les freins jugaux et/ou linguaux à insertion profonde qui peuvent provoquer ces récessions.

Anamnèse

Obtenir les antécédents du patient

4.2

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Demander au patient de décrire sa douleur (rechercher : signes d'une douleur vive et brève)

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Demander au patient d'indiquer les stimuli qui provoquent la douleur (rechercher : stimulus thermiques, tactiles, osmotiques ou chimiques, ou exposition à l'air)

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Examiner l'apport d'acides intrinsèques et extrinsèques

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Définir les antécédents alimentaires détaillés (rechercher : apport excessif d'acides « p.ex, agrumes (jus), boissons gazeuses, vins, cidres»

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Déterminer s'il y a reflux d'acide gastrique ou vomissements abondants

Examen clinique

Examiner le patient pour exclure •

Syndrome de la dent fissurée, souvent des dents lourdement restaurées

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Application incorrecte d’adhésifs dentinaires générant des nano fuites.

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Restaurations fracturées et tenons dentinaires mal placés

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Application incorrecte de différents médicaments lors de la préparation d’un fond de cavité

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restaurations créant une occlusion traumatique des dents

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Dents effritées provoquant une exposition de la dentine

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Blanchiment de dents vivantes

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Réponse pulpaire à des caries et à de récents traitements restaurateurs

5. Approche thérapeutique de l’hypersensibilité dentinaire •

L’hypersensibilité doit être traitée et ne devrait jamais être considérée comme futile.

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La condition préalable à tout traitement efficace est la pose d’un diagnostic correct et diagnostic différentiel rigoureux.

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La plupart des traitements chimiques ou physiques proposés actuellement se fondent sur le modèle dit ≪hydrodynamique≫ et visent à :

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 limiter la perméabilité dentinaire afin de réduire les mouvements hydrodynamiques qui sont à l'origine de la sensibilité,  et/ou à augmenter le seuil d'excitation des fibres nerveuses pour les rendre moins sensibles aux stimuli extérieurs. Lorsqu'un patient présente un syndrome d‘hypersensibilité dentinaire, il doit tout d'abord être informé de l'efficacité variable des traitements et de l'existence d'une hiérarchie dans le choix des traitements.

Cahier des charges du traitement

Les exigences répertoriées par Grossman en 1935 sont toujours applicables aujourd'hui pour le traitement idéal de l‘hypersensibilité dentinaire. •

Il s'agit avant tout de ne pas : – Ne pas irriter la pulpe, c'est-à-dire utiliser des agents chimiques ou des biomatériaux qui soient biocompatibles avec l'organe dentaire ; – Ne pas provoquer de douleur ; si un composite doit être appliqué le traitement acide de la surface dentinaire se fera sous anesthésie locale ; – Etre efficace à long terme et surtout de manière reproductible ;

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– Ne pas colorer les tissus dentaires. Toutefois, à l'heure actuelle, aucune technique ne satisfait totalement à ces exigences, •

Différentes méthodes et techniques permettent de désensibiliser les dents hypersensibles: 5.1 TRAITEMENT préventif ou de 1ère intention

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Informer le patient sur les moyens d'éliminer les facteurs de risque par une motivation à l’hygiène buccodentaire + révélateurs de plaque.

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Enseignement des bonnes méthodes de brossage

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Mettre en garde contre une hygiène/un brossage des dents trop fréquents ou vigoureux

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Conseils diététiques.

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Recommander d'éviter un excès d'aliments acides 5.2 TRAITEMENT DE DEUXIÈME INTENTION

Le principe en est soit l’augmentation du seuil d’excitabilité des fibres nerveuses ou le scellement des tubuli dentinaires pour limiter le mouvement des fluides contenus dans ces tubuli. Les produits désensibilisants sont utilisés selon un protocoles ambulatoire 5.2.1 Traitement ambulatoire A. Les dentifrices: Les dentifrices à eux seuls ne sont pas à même d’éliminer une hypersensibilité dentinaire existante; leur utilisation est toutefois recommandée à titre de moyen auxiliaire pour le traitement. Les dentifrices, composés de différentes substances actives, forment le groupe principal des agents chimiques et représentaient autrefois l’unique type de traitement. Les dentifrices sont des produits individuels, non invasifs et se caractérisent par une bonne acceptation de la part des patients. Parmi les substances à vocation thérapeutique des pates dentifrices, il faut distinguer entre les composants actifs à base de fluor ou à base de substances actives particulières et les composants abrasifs. a- Les composants actifs : a.a) Composants à base de fluor •

Les principaux composants à base de fluor sont le fluorure d’étain (SnF), le fluorure d’amines (AmF), le monofluorophosphate de sodium (NaMFP) et le fluorure de sodium (NaF).

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D’un point de vue général, l’effet des fluorures en application topique sur la surface dentinaire se caractérise par la précipitation de CaF2 qui se dépose dans les régions peri- et intratubulaires de la dentine. Ce faisant, le dépôt de sels de fluorure de calcium entraine une réduction du diamètre des tubuli et par conséquent une diminution de la sensibilité dentinaire. a.b) Composants à base de substances particulieres

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Parmi les principaux représentants de la classe des substances actives particulières, il faut citer le nitrate de potassium.

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L’application de nitrate de potassium sur la dentine entraine une augmentation de la concentration en ions K+ a l’intérieur des tubuli dentinaires. Cette présence d’ions potassiques provoque la dépolarisation des fibres nerveuses et une activation intense de celles-ci durant un bref laps de temps; par la suite, cette phase de surexcitation est suivie par une phase prolongée de désactivation des fibres nerveuses. a.c) Les composants abrasifs :

Font partie des agents abrasifs les silicates, les hydrogeno-phosphates, les carbonates de calcium, l’hydroxyde d’aluminium et l’alumine. Certains auteurs ont émis l’hypothèse que les agents abrasifs exerceraient un effet de désensibilisation via une fermeture des tubuli dentinaires, d’une part par les propriétés intrinsèques des substances elles-mêmes (qui sont des sels minéraux) et d’autre part par des dépôts de boue dentinaire formée sous l’effet de l’abrasion. a.d) Autres produits ambulatoires:  des chewing gums à base de chlorure de potassium, ayant pour but la diminution de la sensibilité dentinaire  Les gels dentaires à base de fluorure d’étain comme le Gelkam, sensigel  Des solutions de rinçage peuvent avoir un pH acide. Cependant elles constituent un bon vecteur pour transporter des agents désensibilisants. Après le brossage, NB : En général, les patients répondent favorablement à ces traitements, car ils sont soulagés de savoir qu'il ne s'agit pas d'un problème grave, et que leurs dents deviendront éventuellement moins sensibles avec ce simple traitement. Mais il faut les avertir du possible échec du traitement et envisager avec eux d’autres thérapeutiques.

5.2.2 •

les applications au cabinet dentaire Les agents chimiques permettent soit de sceller des tubuli dentinaires (dérivés fluorés, oxalate de potassium, chlorure de strontium) soit d’avoir un effet désensibilisant comme le nitrate de potassium.

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Les agents physiques jouent le rôle de barrière et permettent ainsi l’isolation de la dentine exposée réduisant ainsi les mouvements des fluides. Il peut s’agir de vernis ou d’agents adhésifs. En général, l’effet thérapeutique de ces agents est bon. Ce type de traitement doit être réservé à certain cas spécifiques lorsque l’hyperesthésie dentinaire est localisée. Certains agents thérapeutiques combinent à la fois une action physique et une action chimique.

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Ionoophoreses de NAF

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Transport d'ions F- sous l'action d'un courant électrique dans une solution de NaF à 2%.

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Les ions de fluorure pénètrent profondément dans la dentine.

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Formation de précipités de CaF2 dans les tubuli dentinaires.

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Influence du courant galvanique provoquant la formation de dentine réactionnelle et une éléctroanalgésie des prolongements odontoblastiques.

5.3 TRAITEMENT DE TROISIÈME INTENTION

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A. Le traitement restaurateur qui doit être réservé aux cas présentant des pertes de substance au niveau cervical et plus précisément des lésions cervicales non carieuses. Le choix du matériau d’obturation doit tenir compte du contexte clinique. On peut utiliser Les ciments verres ionomères ou Les résines composites. Dans certains cas, la perte de substance est très minime et le recours à l’application d’un composite fluide dans un but de réduction des symptômes est conseillé. B. Le laser Son effet serait à l’origine d’une oblitération des tubuli dentinaires. Cette méthode est censée entrainer la fermeture des tubuli dentinaires par la fusion de la dentine

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Pour Kimara et coll. 2000, l’efficacité est très variable et serait entre 5.2 à 100% selon le type du laser et les paramètres utilisés. Son efficacité est limitée dans les cas sévères.

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Cependant, le laser demeure un moyen thérapeutique controversé qui reste au stade expérimental et qui nécessiterait plus d’investigations cliniques avant de déboucher sur une application thérapeutique.

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L’utilisation du laser combinée au fluor semble augmenter l’efficacité du traitement.

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B. La chirurgie muco-gingivale qui vise le recouvrement radiculaire. C. La biopulpectomie sera réservé aux patients présentant les signes d’inflammation pulpaire irréversible

Conclusion •

L’hyperesthésie dentinaire constitue une véritable préoccupation en pratique quotidienne. C’est une vraie gêne pour le patient dont les gestes usuels de la vie quotidienne deviennent douloureux.

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La recherche du facteur étiologique permet de poser le bon diagnostic.

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Le traitement consiste en une prise en charge par palier et s’effectuant à plusieurs niveau. Les produits ayant la vocation de limiter cette hyperesthésie sont nombreux sur le marché. Cependant, d’autres études cliniques doivent être menées pour démonter leur efficacité réelle et la durée de réduction des symptômes consécutive à chaque traitement....