5. Evolución de la Dentición II PDF

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Apuntes de la clase de evolucion de la dentición. 2...

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13 Abril 2016. Francisca Casamitjana S. Ortodoncia.

5. Evolución de la Dentición II Segunda fase -

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Periodo en que erupcionan premolares y caninos permanentes (recambio del sector posterior) Comprendido entre 9 a 12 años Zona de sostén de Korkhaus: zona comprendida entre mesial del primer molar permanentes y distal del lateral permanente. Está constituida por: o Canino temporal o Primer molar temporal o Segundo molar temporal. Mantiene la oclusión en los 3 sentidos del espacio durante toda la dentición mixta de primera fase (conservación de espacio).  Sentido vertical: Permite a través de su buen engranaje, que los grupos incisivos evolucionen a su posición correcta (para obtener buen overbite y overjet)  Sentido sagital: Mantiene el perímetro del arco y conserva el espacio para la erupción posterior de caninos y premolares (más importante).  Sentido transversal: Permite la ubicación de los dientes superiores cuyas cúspides vestibulares ocluyen por vestibular de las inferiores. Posibles efectos de alteraciones en Z.S.K 1. Acortamiento del arco por mesialización del PMP 2. Retraso, interrupción o adelanto de la erupción de diente sucesor 3. Inclusión de caninos permanentes o PM 4. Desviación de líneas medias hacia el lado afectado 5. Elongación de dientes antagonistas 6. Apiñamiento en la zona Factores que afectan la ZSK:  Caries del temporal o infecciones derivadas o Cuando hay caries proximal, hay pérdida del espacio mesiodistal, lo que produce desplazamiento de los molares reduciendo la zona de sostén de Korkhaus o Se produce una zona de colapso  Pérdida prematura del temporal o Al perder un molar temporal, los premolares al no tener un tope erupcionan, y generan contacto con piezas antagonistas y eso produce que el desarrollo radicular se detenga y obtengamos piezas con raíces cortas (alteración de estabilidad y pronóstico de las piezas)  Alteraciones del desarrollo: agenesias y otros o Es muy frecuente encontrar piezas temporales que persisten en boca. Es bueno porque se mantiene el diámetro mesiodistal para que luego

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podamos rehabilitar (esto referido en sentido mesiodistal) El problema es que no hay un desarrollo vertical del proceso alveolar, y nos encontramos con un diente sumergido. o Puede ocurrir retención de dientes definitivos que altera en los 3 sentidos del espacio la ZSK. Para poder ubicar estas piezas retenidas, es más complejo ya que hay que hacer un espacio para que no ocurra daño a las piezas vecinas o Re-inclusión dentaria: pieza temporal que erupcionó y estuvo en oclusión, paulatinamente vuelve a intruirse, lo que produce que las piezas definitivas no puedan erupcionar (bloqueo mecánico). Compromete el espacio de erupción de las piezas permanentes. Ataque anterior o Se relaciona con la reabsorción del canino temporal por el incisivo lateral permanente. o Tamaño aumentado de los laterales permanentes. Ataque posterior o Un eje o dirección de erupción alterada atípica del primer molar permanente provoca reabsorción del segundo molar temporal, finalmente se pierde el segundo molar temporal acortando el arco dentario. o Muchas veces el primer molar permanente se extruye o El segundo molar definitivo queda incluido o Hay mucha pérdida de espacio de esta zona de sostén o Alteración en los tres sentidos del espacio Supernumerarios en la ZSK o No es frecuente pero ocurre. o Es importante detectarlos ya que si queremos hacer movimiento de piezas en esa zona puede ocurrir reabsorción de las raíces de las piezas definitivas, por lo que se indica extracción de los supernumerarios. Corrimiento tardío (2º molar erupciona antes que el 2º premolar) o Erupción primero de los segundos molares definitivos antes que los segundos premolares. o Esto va a desplazar mesialmente el primer molar definitivo y no vamos a tener espacio para los premolares. o Lo ideal es que el segundo premolar erupcione antes o de forma simultánea al segundo molar definitivo o Es importante tener un control, para ver si vamos a necesitar ayuda para mantener espacio mientras el premolar erupciona (en caso de que el segundo molar temporal se exfolie de forma temprana).

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13 Abril 2016. Francisca Casamitjana S. Ortodoncia. Secuencia de erupción de Dientes Permanentes Existe una similitud universal para la secuencia de erupción, no así para la edad de erupción la que es muy variable. En niñas, la erupción de piezas definitivas se produce entre 6 a 8 meses antes que en niños. Maxilar Superior Niños Niñas Canino 11.7 10.7 Primer premolar 10.3 9.7 Segundo premolar 11.7 10.7 Segundo molar 12.7 12.3 Mandíbula Canino Primer premolar Segundo premolar Segundo molar 

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Niños 10.2 10.2 11.2 12.1

Niñas 9.7 9.7 10.7 11.7

Maxilar superior:  Primer premolar – Segundo premolar – Canino – Segundo molar  Primer premolar – Canino – Segundo premolar – Segundo molar (segunda serie más frecuente)  Secuencia más favorable: o Una vez que se erupciona el primer premolar, lo ideal es que se cambie el segundo molar temporal antes que el canino temporal. Esto es porque al cambiar el segundo molar temporal antes, se genera un espacio que permite que el primer premolar se desplace un poco hacia distal y que el canino definitivo tenga más espacio para erupcionar o Cambiar el segundo molar temporal antes que el canino para que el primer premolar pueda desplazarse hacia distal 1 a 2 mm y dar paso libre al canino. Mandíbula:  Canino – Primer premolar – Segundo premolar – Segundo molar (más frecuente)  Canino – Primer premolar – Segundo molar – Segundo premolar (menos favorable)  Primer premolar – Canino – Segundo premolar – Segundo molar (menos frecuente)  Secuencia más favorable: o Que el canino inferior definitivo erupcione antes que los PM inferiores, para ayudar a mantener la longitud del arco y al erupcionar el canino, que es una pieza importante con una raíz potente, evita la inclinación lingual de los incisivos o Que el canino inferior erupcione antes que los premolares inferiores para ayudar a mantener la longitud del arco y evitar la inclinación lingual de los incisivos.

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Erupción del segundo molar permanente:  Calcificación comienza en el nacimiento y se completa a los 6 años  Generalmente erupcionan al mismo tiempo el segundo molar superior e inferior (11.6 – 12.6 años)  Con su erupción finaliza la dentición mixta de segunda fase (se cierran posibles espacios en la zona de recambio dentario) y comienza la dentición definitiva (se dejan fuera los terceros molares por no ser piezas constantes)

Espacio de Nance (espacio de deriva o de reserva) - Es el espacio extra producido por la diferencia de diámetro mesiodistal entre dientes temporales y permanentes de la zona de sostén de Korkhaus. - Es el espacio a favor que tenemos al comparar los diámetros mesiodistales entre molares temporales + canino temporal y premolares + canino definitivo. Es el espacio extra producto por la diferencia de diámetro mesiodistal entre dientes temporales y permanentes de la Z.S.K. - En niños en el maxilar superior la diferencia a favor es de 1.3 mm y en niñas de 1.5 mm - En niños en la mandíbula la diferencia a favor es de 2.3 mm y en niñas es de 2.6 - Esta diferencia mayor es lo que explica que el corrimiento del primer molar permanente sea mayor y sea más fácil llegar a la neutroclusión - En este proceso de recambio dentario, que se genera esta espacio a favor y los primeros molares definitivos migran hacia mesial, provoca que haya un ligero aumento del ancho de la arcada (diámetro intermolar, es más ancho) y se acorta la longitud del arco. Leeway Space Maxilar Superior Mandíbula

Niños 1.3 2.3

Niñas 1.5 2.6

Aumento del Ancho Intercanino - Por crecimiento de hueso basal - Por migración de caninos hacia espacios primates - 5 mm en maxilar - 3.5 mm en mandíbula Acortamiento de la longitud del arco (migración dentaria a mesial) - Cuando el molar permanente tiene espacio disponible por espacio de deriva o espacios primates, migra hacia mesial acortando la longitud del arco. - Arco se acorta en sentido mesio – distal. Mantención de espacio en sector lateral  En caso de perderse prematuramente el segundo molar temporal existe riesgo de mesialización y/o inclinación mesial del primer molar permanente lo que genera rápida pérdida en el perímetro del arco.

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13 Abril 2016. Francisca Casamitjana S. Ortodoncia.  Es importante ocupar mantenedores de espacio para que no haya pérdida del perímetro del arco. No solo se usan para mantener espacio, sino que ayudan como guía a los primeros molares permanentes para que erupcionen de forma correcta.  Cuando no han erupcionado los primeros molares permanentes, se indican mantenedores de espacio tipo zapatillas (fijos) que ayudan a guiar la erupción de este primer molar permanente (PMP), si el PMP ya ha erupcionado, se puede evaluar poner algún tipo de mantenedor removible. Evolución de Resalte y Escalón Dentición Temporal Dentición Mixta 3 años: 3 mm. 2 – 3 mm. 5 años: 1 mm.

Dentición Permanente 3 mm.

OCLUSIÓN Determinantes de la oclusión: 1. Secuencia favorable de erupción 2. Relación tamaño dentario - espacio 3. Relación molar normal (neutroclusión) 4. Relación vestíbulo lingual favorable - Cada pieza dentaria que ha erupcionado se encuentra en equilibrio ubicada entre grupos musculares (musculo buccinador por lateral y labios en la zona anterior, y lengua en la zona interna). Cuando hay malos hábitos, este equilibrio se ve alterado. Factores generales que afectan los determinantes de la oclusión:  Genética  Endocrinos  Étnicos  Dieta  Infecciones  Clima* (quizás relacionado con temas de alimentación)  Constitución general  Malnutrición severa Factores locales que afectan los determinantes de la oclusión:  Caries  Extracciones prematuras Estos factores los podemos intervenir  Malos hábitos  Traumatismos  Agenesias  Persistencia de dientes temporales

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13 Abril 2016. Francisca Casamitjana S. Ortodoncia. Conceptos relevantes  Oclusión dentaria: o Relación dentaria que se establece al poner los arcos dentarios en contacto.  Maloclusión o Cualquier desviación de la oclusión que podemos denominar como ideal.  Clasificación de Angle El 1907 se realizó la primera clasificación de las maloclusiones dentarias en:  Clase I: Cúspide MV de 1er molar permanente superior ocluye con el surco V del 1M inferior (Pregunta de prueba).  Clase II: Surco vestibular del 1M inferior está por distal de la cúspide MV del 1M superior. o División 1: Incisivos superiores protruidos (resalte aumentado) o División 2: Incisivos superiores retro-inclinados (asociado a sobremordida) o Subdivisión (clase II unilateral): 1. Maloclusión de clase II subdivisión izquierda (paciente al lado derecho tiene neutroclusión, y en el lado izquierdo tiene una distoclusión) 2. Maloclusión de clase II división I (clase II bilateral con protrusión incisiva) 3. Maloclusión de clase II división II (clase II bilateral con retrusión incisiva) 4. Maloclusión clase II – 2 subdivisión (retrusión pero no especifica el lado) o Clase II Completa: Surco vestibular del primer molar inferior está por mesial de la cúspide MV del 1° molar superior. Cúspide distal del 1M superior ocluye en surco vestibular del 1M inferior, cúspide distovestibular del PMP superior ocluye en surco vestibular del PMP inferior.  Clase III: Surco V del 1M inferior está por mesial de la cúspide MV del 1M superior.

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13 Abril 2016. Francisca Casamitjana S. Ortodoncia. Tipos de oclusión  Oclusión diente a diente o cúspide – fosa - Cada cúspide funcional contacta con la fosa de su antagonista - Esta oclusión dirige y distribuye las fuerzas a los largo del eje mayor del diente, tendiendo a estabilizar las posiciones dentarias - Excelente alternativa para oclusiones rehabilitadas (rehabilitaciones grandes) - Esto es muy frecuente en clases II de forma natural  Diente a dos dientes o Cúspide – reborde marginal - Esta oclusión se ve frecuentemente en dentición natural, y es recomendable, ya que permite libertad de movimientos en excursiones laterales y protrusivas.

Evolución de la oclusión Estudios - Angle v/s Case: estudio de oclusión en los tratamiento de ortodoncia se debatía sobre realizar o no extracción. Por lo que se basaba en las extracciones. - Twee – Steiner – Rcketts: Estudiaron la oclusión en adelantos en aparatos de ortodoncia, pudiendo establecer un diagnóstico y ver en cada caso ver si hacer extracciones o Hasta este momento el estudio de la oclusión era de una forma solo estática - Roth – Andrews: Estudiaron la oclusión funcional, es decir la oclusión dentaria relacionada con la estabilidad y la salud articular y muscular. Relaciona la oclusión estática con la articulación. Seis llaves de la oclusión – Andrews  Estudio 120 oclusiones normales no tratadas ortodoncicamente.  Modelos recogidos entre 1960 a 1964  Describió 6 factores comunes a estas oclusiones  Oclusiones perfectas desde el punto de vista anatómico y funcional, que no podían ser mejoradas desde el punto de vista de la ortodoncia.  Plano de Andrews – Punto EM – EMCC o Punto medio del eje mayor de la corona clínica (EMCC) o Unión de los puntos EM (punto medio del eje (E) mayor de la corona) y se traza en la mitad de la corona en sentido mesiodistal utilizando el plano eje mayor de la corona clínica o Plano que divide las coronas de los dientes en oclusión normal a la altura**

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13 Abril 2016. Francisca Casamitjana S. Ortodoncia. 1. LLAVE I: Relación molar - Cúspide MV del 1M superior ocluye en el surco medio vestibular del 1M inferior. - La cúspide MP (del 1M superior) asienta en la fosa central del 1M inferior (Clase I se Angle) - La corona del primer molar superior debe tener una inclinación que permita que la vertiente distal del reborde marginal distal del primer molar superior ocluya con la vertiente mesial del reborde marginal mesial del segundo molar inferior (el primer molar superior no está perpendicular al plano). 2. LLAVE II: Angulación o tip de la corona (angulación en sentido mesiodistal) - La porción gingival del eje mayor de cada corona debe estar ubicada en una posición más distal que la porción oclusal. - El eje mayor corresponde a la porción más prominente y central de la superficie vestibular. - La inclinación coronaria adecuada requiere un espacio mesiodistal mayor, si tenemos un canino que está muy vertical, es un diente que ocupa menor espacio MD y cuando lo queremos ubicar en su posición más correcta, ocupa más espacio. 3. LLAVE III: Inclinación o torque de la corona (angulación en sentido vestíbulolingual) - La inclinación vestíbulo palatina o vestíbulo lingual de las coronas se conoce como torque - Se mide entre la tangente que pasa por la cara vestibular de las coronas y la perpendicular al plano oclusal - Los incisivos superiores tienen un torque positivo (inclinación hacia vestibular, corona más hacia vestibular que la raíz) - Resto de los dientes superiores y todos los inferiores tienen un torque negativo: inclinación de las tangentes más hacia lingual o palatino. La corona está más hacia lingual que las raíces. - Torque negativo progresivo. - Influencia del torque en la relación interoclusal: la falta de torque en incisivos generan diastemas que predispone a una clase II. El aparto de ortodoncia trae el torque predeterminado para cada diente y debe ser colocado a la mitad de la corona.

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13 Abril 2016. Francisca Casamitjana S. Ortodoncia.

Falta de torque

Aumento de torque

4. LLAVE IV: Ausencia de rotaciones - Los M y PM rotados ocupan más espacio en los arcos dentarios que en su posición correcta, mientras que los incisivos rotados ocupan menos espacio. - Los caninos rotados plantean un problema estético y funcional por el tema de las guías caninas. 5. LLAVE V: Ausencia de espacio (diastemas) - Puntos de contacto estrechos, sin diastemas. - Sin malformaciones dentarias ni discrepancias en el ancho mesiodistal de los dientes (Índice de Bolton) 6. LLAVE VI: Plano oclusal (curva de Spee) - En oclusión normal la curva de Spee es muy poco marcada y en la mandíbula no debe tener una profundidad mayor a 1.5 mm. - Los premolares son los que están más abajo en el plano - La curva de Spee normal favorece todos los fenómenos de desoclusión - Trazamos un plano de los incisivos y los molares y observamos la distancia de los premolares a la línea. - Una curva de Spee profunda se asocia a falta de espacio en el arco y se traduce en una incorrecta intercuspidación y a interferencias en los movimientos excursivos - Se considera profunda cuando la distancia entre premolares y el plano trazado (entre incisivos y molares) es mayor a 1.5 mm. - La nivelación de las curvas consume espacio. Por lo que si tenemos un caso de apiñamiento más curva de Spee profunda, vamos a requerir muchísimo espacio para poder corregir esto - La curva de Spee invertida genera una mordida abierta anterior (overbite negativo) y una curva de Spee aumentada genera una mordida profunda (overbite positivo).

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13 Abril 2016. Francisca Casamitjana S. Ortodoncia. En los inicios de la ortodoncia, se asumía que un buen alineamiento dentario (clase I de Angle) garantizaba que la función se adaptara. El tiempo demostró que los tratamientos que no adoptaban los conceptos de oclusión funcional, carecían de estabilidad a largo plazo, lo que se traducía en recidivas de tratamientos y atriciones y en problemas articulares entre otros. Conceptos de oclusión funcional 1. Oclusión céntrica (MIC): Mandíbula en relación céntrica, es decir, con los cóndilos en su posición más alta, centrada y anterior con el disco interpuesto en su porción media. 2. Relación céntrica: Posición mandibular en la cual los cóndilos están posicionados en la zona más alta central y anterior de la cavidad articular con el disco interpuesto en la zona media avascular 3. Oclusión en RC: Contactos tripoídeos de las cúspides céntricas de piezas posteriores y contacto en saliva en piezas anteriores, con sus fosas respectivas. 4. Fuerza oclusal del cierre: dirigida en la dirección de los ejes mayores de los dientes. Esta fuerza va a depender de las angulaciones de los dientes. Los topes oclusales de los dientes posteriores protegerán a los dientes anteriores (oclusión mutuamente protegida). 5. Guía anterior: los dientes anteriores guían los movimientos protrusivos y lateroprotrusivos, y generan desoclusión de las piezas posteriores 6. Guía canina: guían movimientos de lateralidades y producen desoclusión tanto en el lado de trabajo como en el de balance de todas las demás piezas dentarias. Objetivos del tratamiento en ortodoncia 1. Estética facial 2. Estética dentaria 3. Oclusión funcional 4. Salud periodontal 5. Salud articular 6. Estabilidad 7. Satisfacer las demandas del paciente

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13 Abril 2016. Francisca Casamitjana S. Ortodoncia. Actualmente existe un cambio en el abordaje diagnóstico, en los objetivos y planificación de tratamiento. Lo ideal sería hacer un examen facial, examen bucodental, examen funcional y articular, estudio de modelos, estudio de montaje en articulador, análisis radiográfico, análisis cefalométrico y finalmente llegar a una planificación. Ya no es “tomar modelos y partir”, ahora hay que incorporar todos estos elementos para lograr la mecánica adecuada y poner en práctica nuestras terapias.

1. Relación céntrica  El diagnostico en ortodoncia debe ser realizada en RC, porque evitamos los reflejos protectores de la neuromusculatura  Estable y repetible.  Facilita la función neuromuscular sin esfuerzo.  Protege los componentes articulares, al favorecer una posición disco – condilar adecuada. 

Establece las mejores condiciones para la salud de todo el sistema.

2. Montaje en articulador      

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De primer intento, deprogramación unimanua...