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Centro de Estudios de Estado y Sociedad

Dr. Hugo Spinelli - Mg. Marcelo Urquía Lic. María Lía Bargalló - Mg. Marcio Alazraqui

EQUIDAD EN SALUD teoría y praxis

SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA

Centro de Estudios de Estado y Sociedad

SEM I N AR I O VI I II – N o vi e m b r e 2 0 0 2

EQUIDAD EN SALUD teoría y praxis Dr. Hugo Spinelli - Mg. Marcelo Urquía Lic. María Lía Bargalló - Mg. Marcio Alazraqui 1

Int egr ant es del colectivo de invest iga ción de la Maest r ía en Epidemiología , Gestión y Política s de Salud; Depa r t am ent o de Salud Comunita r ia; Univer sidad Na cional de Lanús.

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Equidad en Salud: teoría y praxis

No No se se tt rr at at aa de de en encon conttrr aarr nnuueva evass rr espu espuest estaass ppar ar aa viej a s p r egu n t as, sin o n u ev as p r eg u n t as p a r a viej vi ej os pr obl em a s. Rol ando Ga r cía

Resumen: En el campo de la salud, la preocupación por la equidad y sus factores determinantes se ha extendido en los últimos años en los foros académicos y políticos. Equidad es un concepto complejo, relacionado de manera inseparable con otros tales como justicia, igualdad, necesidad y libertad. No se puede pensar la problemática de la equidad de manera abstracta, independientemente de ciertas configuraciones históricas entre estado, sociedad y ciudadanía, las que establecen diversos principios de igualdad como criterio distributivo: el libre intercambio, el mérito y la necesidad. Estos principios dan lugar a distintas políticas sociales que impactan en el sector salud, en los modos de definir la equidad y en las dimensiones que se priorizan en su análisis para la acción. La mayoría de los estudios empíricos sobre equidad en salud se limitan a evidenciar situaciones de inequidad en macroáreas (países, regiones) sin ahondar en los mecanismos por los cuales se podrían reducir. Ese tipo de estudios no es de utilidad para los trabajadores de salud que operan a niveles de microáreas (áreas programáticas, localidades, barrios), razón por la cual se hacen necesarios estudios a nivel local que describan un escenario susceptible de intervención para ellos. En ese sentido es necesario apoyarse en una epidemiología asociada a la gestión local, la que solamente adquiere utilidad y sentido cuando se inserta en organizaciones diseñadas a partir de un cambio de los modelos de gestión y de atención que hasta ahora han prevalecido en nuestros países. Nuestra propuesta no está pensada en términos de nuevas respuestas a viejos problemas sino en términos de dispositivos que generen nuevas situaciones y subjetividades a partir de las cuales puedan plantearse nuevas preguntas. Abstract: The concern for equity and its determinants has been growing in the last years within the political and academic forums of the public health field. Equity is a complex concept, unavoidably related to other concepts such as justice, equality, need and freedom. It is not possible to think on the equity issue in an abstract way, without taking into account the given historical configurations between state, society and citizenship, which set up distinct principles of equality as a distributive criteria: free exchange, merit and the population needs. These principles support distinctive social policies which impact in the health field, in the ways of defining equity and in the dimensions prioritized in the decision making. The majority of the empirical studies just produce evidence related to situations of inequity in macroareas (countries, regions) without going deeper in the mechanisms by which inequity could be reduced. Due to the fact that this kind of studies is not useful for the health workers who operate at small areas (programmatic areas, counties, neighborhoods), the production of studies at local levels becomes a priority, since they describe a scenario suitable for their intervention. Epidemiology represents an important support to this objective, when associated with local management. Thus, Epidemiology only gains real usefulness and meaning when working in organizations designed on a change of the management and health care models prevailing in our countries up to now. This proposal does not aim at giving answers but 3 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA – SEMINARIO VII – Octubre 2002

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dispositives which are able to generate new situations and to build subjectivities from which new questions to old problems can arise. Key words: equity, needs, justice, freedom, epidemiology, local management, microareas 1. INTRODUCCIÓN En las condiciones de crisis social, económica y política que atraviesa nuestro país, y la situación de emergencia sanitaria y social resultante de aquellas, el sector salud atraviesa graves problemas de financiamiento, de organización y de gestión. En ese marco, la equidad se plantea como el concepto más importante para orientar las políticas de salud. El concepto se ha naturalizado de tal manera que es muy raro encontrar documento o pronunciamiento que no tome como categoría central al concepto de equidad, aun cuando sea discutible si su contenido se corresponde con el mismo. De allí el carácter polisémico que le asignamos. La articulación entre universidad y sistemas y servicios de salud debe ser llevada a un nivel de expresión que le quite a la misma el “halo iluminístico” y le permita desarrollar una praxis concreta que, a su vez, la reconstruya en tanto organización. Es desde allí que venimos trabajando en la Maestría en Epidemiología, Gestión y Políticas de Salud, a través de un plan de investigaciones, que busca desarrollarse a nivel local. Este plan toma como objeto el proceso salud-enfermedad-atención (PSEA), y su relación con la equidad en el municipio de Lanús y en microáreas al interior del mismo. El mismo, tiene tres niveles de investigaciones que se desarrollan de manera simultánea y no sucesiva (Figura I). Un primer nivel (intra) que hemos dado en llamar investigaciones verticales, donde se abordan problemas específicos del PSEA. En un segundo nivel (inter), se articulan esas investigaciones verticales de manera horizontal, tratando de definir situaciones de salud. El nivel tres (trans), toma la dimensión sociocultural del PSEA en tanto texto y contexto, preocupándose por las prácticas, expresiones, simbolizaciones y representaciones a nivel de la comunidad y del sector salud. Los tres niveles en conjunto, permiten aproximarnos a una interpretación de la situación de salud desde un análisis intra y extrasectorial, en relación al estudio de la equidad y, dentro de ella, analizando situación de salud de la población, accesibilidad a los servicios, atención a la salud y asignación de recursos tanto desde un punto de vista del estudio de la equidad horizontal como vertical2. El objetivo de este artículo, es el desarrollo del marco teórico del plan de investigación. 2. ACERCA DE LOS CONCEPTOS 2.1. El concepto de equidad dentro del campo de la salud: breve repaso histórico En el campo de la salud, la preocupación por la equidad y sus factores determinantes se ha extendido en estos últimos años en los foros académicos y políticos. Estudios sobre 2

La equidad horizontal considera que situaciones similares deben recibir un tratamiento similar, en tanto, la equidad vertical establece que situaciones diferentes merecen ser tratadas de forma diferente.

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desigualdades en salud ya se realizaban en el marco del sanitarismo europeo de la segunda mitad del siglo XIX (Susser, M. et. al. 1996; Rosen, G. 1985; Rosen, G. 1993). Luego del olvido de los determinantes sociales, durante el ascenso de la medicina científica de corte biologicista a fines del siglo XIX y su consolidación en la primera mitad del siglo XX a partir del Informe Flexner (Flexner, A. 1910), reapareció en la década de los ´70 un interés por los mismos y una nueva oleada de estudios tuvo lugar. La equidad en el campo de la salud no puede desligarse de la equidad en general y de la justicia social. No estamos frente a un conocimiento nuevo sino, en todo caso, a un “redescubrimiento” de lo que ya era sabido y defendido por europeos y latinoamericanos a mitad del siglo XIX y por la medicina social latinoamericana contemporánea, a saber: que la salud de las poblaciones no es independiente de la organización social. FIGURA 1 PLAN DE INVESTIGACIONES DE LA MAESTRÍA EN EPIDEMIOLOGÍA, GESTIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD. UNLa. Pr oblem as específ icos del PSEA Pr á ct ica s Expr esiones

Sit uacione s de Salud

Repr esent acio nes

Nivel 1

INTRA

Nivel 2

INTER

Nivel 3

TRANS

Objeto del Plan de Investigación

Fuente: elaboración propia a partir del documento Plan de Investigación MEGYPS, DSC, UNLa.

La meta Salud para Todos de la Asamblea de la OMS en el ´77 y la posterior Declaración de Alma-Ata en el ´78 con su propuesta de Atención Primaria de la Salud (APS) como estrategia, ya planteaban el principio de justicia social y el criterio de equidad como 5 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA – SEMINARIO VII – Octubre 2002

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parte de sus postulados. La equidad se refería fundamentalmente al logro de la accesibilidad de toda la población a servicios de salud. No obstante, no fue aquel, el concepto de mayor visibilidad dentro de las premisas de la APS. Previo a Alma-Ata, en los años ´70 en América Latina, desde los desarrollos de la Medicina Social se propuso una crítica y replanteo teórico a los esquemas empíricofuncionalistas de los países centrales, donde lo social era reducido a una variable más en el análisis y donde la figura de Juan Cesar García aparece como un referente indiscutido de ese movimiento (Nunes, E. et. al. 1994). Se plantea entonces el concepto de “desigualdades” o incluso “diferenciales” en el proceso salud-enfermedad, ligados a la existencia de clases sociales con sus distintas formas de reproducción social. El planteo, al decir de Laurell, era investigar “...qué está detrás de los promedios, precisar las diferencias cualitativas y cuantificarlas y explicarlas” (Laurell, A. 1986:8). Así se trató de definir y operacionalizar el concepto de clase social, yendo más allá de las estratificaciones empiristas (Bronfman, M. et. al. 1984; Breilh, J. et. al. 1979; Bloch, C. et. al. 1985a y Bloch, C. et. al. 1985b), que tomaban sistemas de índices compuestos, o bien variables aisladas como ocupación, educación, ingreso, etc. También a fines de los ´70, la Oficina Regional de la OMS para Europa (EURO), comenzó a desarrollar un programa llamado “Equidad en la Salud”, a fin de examinar el impacto de las cuestiones del desempleo y la pobreza en la salud en los países centrales (Whitehead, M. 1991). De esta misma época es el Black Report (Black, D. et. al. 1982) llevado a cabo en Inglaterra y que cumplió un rol relevante en la importancia dada a nivel internacional, al estudio de las desigualdades sociales en salud. Tanto este informe como The Health Divide (Whitehead, M. 1988) alimentaron la posterior sistematización e internacionalización del concepto de equidad en salud dando lugar a estudios en diferentes países que abordan el problema de las inequidades en salud desde diferentes conceptos operacionales. Actualmente, agencias internacionales tales como la OMS/OPS, la Fundación Rockefeller y el Banco Mundial, redescubrieron una vez más este viejo problema de la equidad en salud, al punto que la OPS acabó convirtiendo el concepto de equidad en el eje fundamental de su cooperación técnica con los países de la región. No obstante, las desigualdades sociales en salud se profundizan. Es aceptado que en la calidad del PSEA influyen diferentes factores como: condiciones biológicas; estilos de vida; condiciones de vida y de trabajo; accesibilidad a los servicios de salud y/o otros servicios públicos, ubicación social, etc. Dentro de todos esos factores, se considera que las desigualdades originadas por diferencias biológicas o estilos de vida individuales y/o grupales (siempre y cuando no estén seriamente restringidos) no pueden ser clasificadas como inequidades3. Estas ideas han llevado a que la Organización Mundial de la Salud (OMS) considere como inequidades a “aquellas diferencias en salud que no sólo son La concepción “ser ia ment e r est r ingida” pasa a ser un punt o de dif ícil definición, que cont r ibuye a l car á ct er polisém ico que ha adquir ido la equidad 3

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innecesarias y evitables sino que además se consideran como injustas” (Whitehead, M. 1991). Un reporte de la OMS define a la equidad de la siguiente manera: “La equidad en la salud supone que, idealmente, todos deben tener una oportunidad justa para lograr plenamente su potencial en salud y, de un modo más pragmático, que nadie debe estar desfavorecido para lograrlo en la medida que ello puede evitarse” (Whitehead, M. 1991). Las relaciones entre equidad e igualdad llevan a una rica discusión conceptual. Algunos autores señalan que detrás del concepto de equidad esta el de injusticia mientras que detrás de las desigualdades hay una fuerte connotación moral y política (Kart, E. et. al. 1993). Para estos autores hay tres posibles situaciones en la relación equidad y desigualdad: a) desigualdad con inequidad: servicios públicos más accesibles para grupos más privilegiados b) inequidad sin desigualdad aparente: buena oferta de servicios pero sin afectar a los grupos más desfavorecidos c) desigualdad aparente sin inequidad: los recursos son asignados de manera desigual a fin de compensar a los grupos más desfavorecidos. En otros textos puede encontrarse que equidad significa, en relación a las condiciones de salud, disminuir las diferencias evitables e injustas al mínimo posible; en relación a los servicios de salud, recibir la atención en función de la necesidad (equidad de acceso y de uso) y de contribuir en función de la capacidad de pago (equidad financiera) (OPS 1998). Por otra parte, Breilh (1998) señala que “la diferencia es un producto de la diversidad y la inequidad se expresa en el dominio de la vida individual y biológica” y que “la desigualdad es la expresión observable de una inequidad social” por lo tanto “la inequidad no se refiere a la injusticia en el reparto y acceso sino al proceso intrínseco que la genera”. Los criterios para definir equidad en salud son variados, no obstante existen propuestas que los operacionalizan y en relación a la atención proponen: igual acceso a la atención disponible para igual necesidad; igual utilización para igual necesidad; igual calidad de atención para todos (Whitehead, M. 1991). Es evidente la polisemia del concepto, sobretodo si prestamos atención a los usos y abusos del mismo, en textos y discursos. ¿A que nos referimos cuando hablamos de equidad? 2.2. Equidad y equidad en salud: los difusos límites entre justicia, igualdad, necesidad y libertad “La equidad es la dichosa rectificación de la justicia rigurosamente legal” nos dice Aristóteles en su Teoría de la Justicia (1959:395). La equidad restablece la justicia cuando la ley que por regla es necesariamente general, no puede llegar a la particularidad o singularidad de los casos a los que tiene que aplicarse. A imagen de la regla de plomo de la que se servían los arquitectos de la isla de Lesbos en sus obras -la cual se amoldaba a la forma de 7 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA – SEMINARIO VII – Octubre 2002

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las piedras que medía- la equidad puede incorporar a sí misma la especificidad propia de las cosas sobre las que se aplica como principio. De este modo, no implica una alternativa a la justicia, sino su profundización. Este es por lo tanto, uno de los primeros postulados en la ecuación equidad/justicia. Inmediatamente se plantea la asociación de la equidad con la justicia social en la medida en que se propone como principio normativo y corrector de situaciones o condiciones de desigualdad relacionadas con distribuciones de bienes primarios4 (Rawls, J. 1985), capacidades básicas5 (Sen, A. 1992), y/o realizaciones fundamentales según Fleurbaey M.6 (Porto, S. 2002) que son de responsabilidad social y pueden evitarse. De este modo, cualquier teoría de la justicia valora la igualdad en algún aspecto –o en algún espacio, como dice Amartya Sen-: igualdad de derechos políticos, igualdad de oportunidades, distribución igualitaria de recursos, etc. En este sentido, la igualdad como idea abstracta no tiene mucha fuerza, y el trabajo comienza con la especificación de las reglas a seguir para definirla como principio corrector para lograr la equidad y el campo en el que se aplicará (Sen, A. 2002a). La especificación del principio de justicia distributiva que se utiliza para separar las desigualdades de las inequidades, se convierte así en el punto de partida de cualquier análisis de la equidad en salud. Se ha aceptado a nivel internacional que las inequidades en salud se refieren al conjunto de desigualdades que se consideran injustas. Evaluar las desigualdades como injustas implica considerar tanto su evitabilidad como los principios distributivos que se aplican, en relación con la asistencia sanitaria y con los resultados de salud en la población y sus determinaciones. Cuando la muerte prematura, la discapacidad o la muerte son inevitables, los criterios de justicia no son aplicables; por eso constituye un complejo problema definir cuales desigualdades son injustas (Figura II).

Los bienes pr ima r ios son a quellos que t odos los individuos pr ef ier en t ener má s que m enos, por ej emplo: r iqueza , posición social, opor t unidades, ha bilidades, liber t a d e incluso, aut o-r espet o (Rawls, J, 1985) 5 Las capa cida des básicas son par a Am ar t ya Sen a quellas que im plica n la ef ectiva opor tunida d de consecución de bienest a r par a el individuo, e im plica n la t r ansfor ma ción event ual de bienes en f unciones necesar ias pa r a la vida (com o estar bien nutr ido, t ener buena salud, ser f eliz) que t ienen una ser ie de det er m inaciones. Par a Sen el pr incipio pr im or dial par a obt ener equidad es la com pensación de las desigualda des en las ca pacidades básicas, per o ga r ant izando la liber t a d de elección (1992 ). 6 Las r ea liza ciones f undam ent ales son aquella s r elaciona das con r ecur sos dist r ibuibles, con r ecur sos no dist r ibuibles com o t a lent os per o que j ustif ican la int er vención pública, con r esult ados que dependen de cier tos cent r os de decisión social, etc. (Por to, S. 2 002). 4

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FIGURA II VALORACIÓN DE LA EQUIDAD EN LOS RESULTADOS DE SALUD Desigualdades en resultados de salud INEQUIDADES Inevitables

Potencialmente evitables

Aceptables

Inaceptables e injustos

Fuente: Peter, F. et. al. 2002 (con modificaciones)

Partiendo entonces de la necesidad de definir el principio de justicia que se va a adoptar para identificar las inequidades en salud, se pueden distinguir en principio dos grandes líneas: A. El utilitarismo7 para el cual el bien común no es otra cosa que la mayor suma del bienestar de cada individuo (utilidad total o promedio), independientemente del modo en que se realicen las distribuciones. Esta postura puede conducir a extremar las desigualdades o incluso a realizar propuestas donde el sufrimiento de un individuo no tenga más valor que lo que agrega o quita al conjunto social. B. Las teorías igualitarias, centradas en consideraciones distributivas traen a discusión que no es lo mismo hablar de igualdad en tanto libre intercambio en el mercado, que hablar de igualdad de acuerdo al mérito o, aun mas, igualdad en los r...