6 - Hígado y vias biliares PDF

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Vías biliares y segmentación hepática de riñon...

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HIGADO y VIAS BILIARES Prof. Dr. Vicente Mitidieri 1. HIGADO. Descripción anatómica. Es un órgano sólido, voluminoso, que ocupa todo el hipocondrio derecho, parte del epigastrio y del hipocondrio izquierdo (Fig H1). Tiene una forma particular; su superficie es lisa, redondeada por sectores. Presenta tres bordes, dos de ellos bien definidos: uno anterior, agudo, corresponde al reborde costal en le hipocondrio derecho y cruza oblicuamente por el tercio medio del epigastrio; uno posteroinferior, también agudo, se amolda al peritoneo parietal posterior; el borde posterosuperior es redondeado, convexo, amoldándose a la cara inferior diafragmática. Estos bordes permiten considerar para su estudio tres caras:

Fig H1.- Organos del espacio supramesocólico. Tomado de Netter. Atlas de Anatomía Humana

La cara anterosuperior es lisa y está cubierta por peritoneo; puede presentar la impronta de las costillas lo que le confiere una cierta irregularidad. Se encuentra dividida en dos partes desiguales, la mayor a la derecha, por la inserción del ligamento falciforme (Fig H2). Este ligamento está dado por el repliegue que hace el peritoneo parietal anterior al rodear al ligamento redondo (teres) que proviene del ombligo. Toma inserción en el diafragma y en la cara superior hepática; toma la forma de una hoz, por lo cual se denomina ligamento falciforme. Se pueden ver en ocasiones las dos hojas que le dan origen que son continuidad del peritoneo parietal anterior. Si se lo secciona, el hígado cae hacia abajo, de ahí que también se lo llame ligamento suspensorio. 1

Fig H2.- Cara superior del hígado. Tomado de Netter. Atlas de Anatomía Humana

Disección Dr Mitidieri, UBA

Fig H2 b, Cara superior del hígado. Disección propia. Fac de Medicina, UBA

La cara posterior (Fig H3) es amplia y convexa a la derecha; se va adelgazando a medida que se dirige a la izquierda. El peritoneo que recubre la cara anterosuperior se continúa en la cara posterior, y se repliega sobre sí mismo para recubrir el diafragma, formando un verdadero fondo de saco, llamado ligamento coronario; por su parte, el peritoneo que recubre la cara inferior adopta la misma disposición, replegándose sobre sí mismo en el peritoneo parietal posterior. Por lo tanto, queda una parte de la pared posterior hepática comprendida entre 2

ambos ligamentos coronarios que se encuentra desprovista de peritoneo. En esa zona se encuentra un canal labrado en el parénquima hepático, a veces un conducto, que aloja a la vena cava inferior.

Fig H3.- Hígado Cara Inferior y Posterior Tomado de Netter. Atlas de Anatomía Humana

La cara inferior (Fig H3), recubierta por peritoneo visceral, presenta una serie de accidentes que labran un surco en forma de “H”. Este surco permite dividir al hígado en cuatro territorios morfológicamente bien delimitados, que antiguamente se llamaron “lóbulos”: el derecho a la derecha; el izquierdo a la izquierda y los “lóbulos” cuadrado y caudado en la parte media, siendo el primero el más anterior. A partir de los estudios de Couinaud, la segmentación hepática se realiza siguiendo otros criterios, aunque es costumbre mantener macroscópicamente la nomenclatura clásica para referirse a cada uno de estos territorios. La primera rama vertical de la “H” es el surco vesículo – cava; se encuentra formada por la impronta que deja la vesícula biliar en su parte anterior y el canal para la vena cava en su parte posterior; este surco no es completo, ya que entre ambos se extiende una lámina de tejido hepático que une el lóbulo derecho al de Spiegel: el proceso caudado. La segunda rama vertical está dada por el ingreso del ligamento redondo (teres) en su tercio anterior, la fisura umbilical en el tercio medio, y la fisura del ligamento venoso en el tercio posterior. Por último, la rama horizontal de la “H” está dada por el surco transverso, que marca el ingreso al hígado del pedículo inferior, formado por la vena porta, la arteria hepática y la vía biliar principal.

1.1. Medios de fijación Los medios de fijación son varios. Se menciona la presión positiva intraabdominal como uno de los más importantes; la fijación a la vena cava inferior ha demostrado ser suficiente al liberarlo de todos los demás ligamentos en el curso de una hepatectomía; ya se han mencionado además los ligamentos suspensorio y coronarios. Las hojas superior e inferior de estos últimos confluyen hacia la derecha y la izquierda del hígado, determinando mediante su coalescencia la formación de los dos ligamentos triangulares, derecho (Fig H4) e izquierdo (Fig H5); mientras el primero se circunscribe a la pared posterior del hígado, el izquierdo excede el ángulo hepático y se ubica por delante del esófago. El repliegue peritoneal superior y el inferior del ligamento triangular derecho se separan entre sí al acercarse a la línea media, determinando entre ambos una porción 3

hepática desprovista de peritoneo, (área desnuda, desperitonizada). Se describen además otros ligamentos, que en realidad no son más que porciones del peritoneo al reflejarse en la pared posterior, que toman el nombre del lugar al que se dirigen, como hepatorrenal y el ligamento hepatofrénico.

Area desperitonizada

Disección Dr Mitidieri, UBA

Lig Triangular derecho hoja superior (lig coronario) H Inferior (lig hepatorrenal)

Fig H4. Ligamento triangular derecho Disección propia. Fac. de Medicina, UBA

Lig Falciforme Se ven ambas hojas

Lig Triangular Izquierdo

Disección Dr. Mitidieri UBA

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Fig H5. Ligamento triangular izquierdo y falciforme Disección propia. Fac de Medicina, UBA

1.2. Pedículo superior El pedículo superior o posterosuperior está formado por las venas hepáticas también llamadas suprahepáticas. Estas se originan en el parénquima hepático y desembocan en la vena cava inferior. Se destacan por su importancia las venas hepáticas derecha, media e izquierda; todas ellas desembocan en la vena cava inferior, las dos últimas formando habitualmente un tronco común en la cara posterior del hígado. (Fig H6)

Dr. Mitidieri. UBA

Fig H6. Venas hepáticas. Se observa la derecha y el tronco común entre la media y la izquierda La vena hepática derecha transcurre por el espesor del hígado derecho. Participa de la segmentación hepática (ver luego). Transcurre por la cisura interseccional derecha, sirviendo de límite entre las secciones anterior y posterior del hemihígado derecho; la vena hepática media, por su parte, transcurre en el espesor del parénquima hepático, aproximadamente a 1cm de profundidad de la cara inferior, en una línea que se extiende desde el fondo de la fosa vesicular hasta el borde izquierdo de la vena cava inferior. La vena hepática media limita ambos hemihígados entre sí. La vena hepática izquierda rápidamente se divide en dos ramas, transcurriendo una de ellas en relación a la fisura umbilical, y la restante en pleno espesor del llamado lóbulo izquierdo. (Fig H7) 5

VHM VHI

VHD

Fig H7, Corte tomográfico que pasa por las venas hepáticas (Suprahepáticas) VHD: Vena Hepática derecha. VHM: Media. VHI: Izquierda

1. 3. Pedículo inferior (porta hepatis) El pedículo inferior (Fig H8) está formado por la vena porta, el conducto biliar principal y la arteria hepática. La vena porta recoge la sangre proveniente del bazo y el tubo digestivo y la transporta al hígado para su procesamiento metabólico. Aporta además la mayor parte del oxígeno que ingresa al hígado. La arteria hepática es rama de la aorta y proporciona al hígado un aporte adicional de oxígeno. La vía biliar principal es el conducto excretorio; transporta la bilis hacia el tubo digestivo, facilitando la absorción de las grasas. El pedículo inferior se ubica entre las dos hojas del epiplón gastrohepático en su extremo derecho. El elemento posterior es la vena porta; por delante, se encuentra la vía biliar hacia la derecha, y la arteria hepática a su izquierda.

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Dr. Mitidieri. UBA

Fig H8. Pedículo biliar. Se observa la vía biliar principal con el conducto cístico (verde), la arteria hepática (rojo) y la vena porta por detrás (azul). Todos ellos se bifurcan al llegar a la cara inferior del hígado. Entre el hígado, la vía biliar principal y el conducto cístico se encuentra el triángulo de las vías biliares, en cuya área se observa la arteria cística.

Dr. Mitidieri. UBA

Fig H9. Igual a la anterior 1. 4. Segmentación hepática Se define a un segmento como la unidad anatómica y funcional del hígado; cada uno de ellos es independiente del otro: recibe su propia irrigación nutricia y funcional (a través de ramas de la vena porta y de la arteria hepática) y emite un canalículo biliar propio, que al unirse con los canalículos segmentarios restantes contribuirá a formar la vía biliar principal. Como límites entre los segmentos se ubican las venas hepáticas de manera similar a lo que ocurre con los pulmones donde los segmentos están delimitados por las venas 7

pulmonares. Si bien se describen ocho segmentos, no hay marcas visibles en la superficie hepática que permita diferenciarlos. Prácticamente no existen anastomosis función antes entre los distintos segmentos en condiciones normales, lo que permite la extirpación de uno o más de ellos sin afectar la nutrición ni la funcionalidad de los restantes. Clásicamente se considera un “lóbulo” como una “porción de parénquima limitado por fisuras o cavidades”; no existiendo en el hígado humano tales fisuras o cavidades, algunos autores prefieren la de “hígado” derecho e izquierdo. Sin embargo, mirando a este órgano por la cara inferior, el surco vesículo - cava representa una marca bastante evidente para aceptarla como elemento limitante. En el espesor de esa línea se encuentra la vena hepática media, muy cerca del fondo de la fosita cística, y permite delimitar el hígado derecho del izquierdo. La vena hepática derecha se ubica en un plano frontal que permite dividir claramente al hígado derecho en dos secciones: una, ubicada por delante, corresponde a la sección anterior (que Couinaud llamó paramediana); por detrás de esta vena, se ubica la sección posterior (lateral). No existe un accidente anatómico que permita la delimitación precisa en la superficie del hígado. En el hígado izquierdo, el límite entre las secciones paramediana y lateral izquierda está marcado por la fisura umbilical, continuada hacia delante por el ligamento redondo y hacia atrás por la fisura del ligamento venoso. Estas estructuras, fácilmente identificables en superficie, se corresponden en el espesor del parénquima hepático con el extremo distal de la vena porta izquierda, llamada porción umbilical. (Fig H10)

Fig H10. Se observan las venas hepáticas que actúan como límites entre las secciones

Los estudios de Couinaud permitieron dividir a cada uno de estos sectores en dos segmentos: uno superior y otro inferior, delimitándose un total de 8 segmentos. Adoptó una nomenclatura particular: ordenó los segmentos 8

en números romanos, mirándolos desde la cara inferior, en sentido inverso a las agujas del reloj, comenzando por el lóbulo de Spiegel. Actualmente algunos anatomistas mantienen la misma denominación. Los cirujanos han adoptado la numeración en números arábigos; cada uno de los segmentos mantiene la numeración que le ha asignado Couinaud, subdividiéndose al segmento 4 en una porción superior, el segmento 4 a, y otra inferior, el 4 b. (Fig H11 a y b)

Fig 11 a. Segmentos hepáticos vistos por su cara anterosuperior Tomado de Netterm Atlas de Anatomía Humana, tomado a su vez de Healey y Schroi

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Fig 11 b Segmentos hepáticos vistos por su cara anteroinferior Tomado de Netterm Atlas de Anatomía Humana, tomado a su vez de Healey y Schroi

Fig 11 c. Numeración de los segmentos según Couinaud Tomado de Andrianim O. 10

Un territorio merece ser estudiado aparte: el lóbulo de Spiegel, o segmento I. Éste se extiende hacia arriba rodeando la vena cava inferior, donde presenta un drenaje venoso propio, independiente de las venas suprahepáticas. Por otra parte, su aporte arterial, portal y su drenaje biliar también es propio, y puede hacerse a través de las estructuras vasculobiliares correspondientes a ambos hemihígados. Actualmente, se considera a esta sección, dorsal, como otro sector del hígado que es pasible de ser tratado quirúrgicamente en forma independiente, y por lo tanto en una sección diferente. En resumen, la segmentación hepática podría resumirse como sigue: Lóbulo de Spiegel,

sección dorsal o

segmento 1

Hígado derecho

sección anterior (paramediana)

segmento 8 (superior)

sección posterior (lateral)

segmento 7 (superior)

segmento 5 (inferior)

segmento 6 (inferior)

Hígado izquierdo

sección paramediana

segmento 4 a (superior) Segmento 4 b (inferior)

Sección lateral

segmento 2 (superior) segmento 3 (inferior)

2.- VIA BILIAR. Transporta la bilis elaborada por el hígado hasta el tubo digestivo; se llama vía biliar intrahepática (fig H12) a la porción ubicada dentro de este órgano. Una vez que emerge por la cara inferior del hígado, se continúa como vía biliar extrahepática. Cada segmento hepático da origen a un canalículo segmentario; si bien existen variaciones, en términos generales éstos confluyen respetando la distribución segmentaria para formar dos conductos: uno derecho, formado por la confluencia de los conductos de los sectores anterior y posterior del lóbulo derecho, y uno izquierdo, más variable, formado por la confluencia de los canalículos segmentarios 2; 3 y 4. El conducto hepático derecho se ubica por delante de la rama derecha de la vena porta; el izquierdo es más largo y se ubica en el surco transverso del hígado en posición preportal, por delante de la rama izquierda de la vena porta. Se encuentra cubierto por una gruesa fascia que resulta de la coalescencia de las fascias vasculares del pedículo hepático y el epiplón menor que es necesario abrir para poder abordarlo: la placa hiliar.

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Fig H12. Colangiografía Intraoperatoria. Se trata de una radiografía realizada con sustancia de contraste a través del conducto cístico. En blanco, se ve la vía biliar principal con los canalículos biliares segmentarios. Obsérvese como variante anatómica el conducto cístico desembocando a la izquierda de la vía biliar principal Tomado de Mitidieri, V. Anatomía Quirúrgica de las Vías Biliares Fotografía: Gentileza del Prof Dr Gustavo Fernández Russo

2. 1. Vía biliar principal. Los conductos hepáticos derecho e izquierdo emergen por la cara inferior del hígado y confluyen entre sí originando la vía biliar principal. Una evaginación de la misma da origen a la vesícula biliar y el conducto cístico. Esta porción de la vía biliar se denomina conducto hepático. Se extiende entre la confluencia de ambos hepáticos y el conducto cístico, que desagua en él. A partir de este momento, hasta su desembocadura en la segunda porción del duodeno, pasa a llamarse conducto colédoco. Dado que la unión ente el cístico y el hepático se hace a alturas variables (Fig H13, H14), algunos autores llama n “vía biliar principal” a la sumatoria del conducto hepático y el colédoco. La vía biliar principal es el elemento más anterior del pedículo hepático.

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Fig 13. Obsérvese el conducto cístico desembocando a la derecha de la vía biliar principal con una longitud mayor a lo habitual “en caño de escopeta” Tomado de Mitidieri, V. Vía Biliar Intrahepática Fotografía: Gentileza del Prof Dr Gustavo Fernández Russo

Fig 14. El cístico desemboca casi a nivel del duodeno, a la izquierda de la vía biliar principal. Tomado de Mitidieri, V. Anatomía Quirúrgica de las Vías Biliares Fotografía: Gentileza del Prof Dr Gustavo Fernández Russo

Topográficamente se reconocen en la vía biliar principal 4 porciones: 13

1. - Porción supraduodenal: se extiende desde la formación del conducto hepático común hasta el cruce por detrás de la primera porción del duodeno. Es la porción en que se lo explora quirúrgicamente. Considerando que la rodilla superior del duodeno se encuentra en contacto con la cara inferior del hígado, y que la vía biliar se extiende por detrás, resulta claro que para visualizar esta porción es necesario retraer el duodeno hacia abajo. Podríamos decir entonces que la porción supraduodenal es en realidad una construcción del cirujano o el anatomista. 2. - Porción retroduodenal: se extiende por detrás de la primera porción del duodeno en relación con la arteria gastroduodenal que lo acompaña por su cara lateral izquierda y le proporciona ramas para su irrigación. 3. - Porción retropancreática: al atravesar la cara posterior duodenal, la vía biliar se ubica por detrás de la cabeza pancreática, que a veces le labra un verdadero canal. Esto determina que las afecciones de este órgano involucren a la vía biliar. Sigue en un trayecto descendente hasta que se incurva hacia la derecha y atrás para desembocar en la 2da. porción del duodeno conjuntamente con el conducto pancreático (de Wirsung) en la ampolla de Vater. 4. - Porción intramural: se encuentra en el espesor de la pared duodenal, donde el esfínter de Oddi regula su salida en forma conjunta con el conducto pancreático. El conducto biliar principal desemboca en la papila conjuntamente con el conducto pancreático. El esfínter de Oddi no es un simple orificio con un esfínter que lo ocluye, sino que presenta un mecanismo eyaculatorio para evacuar la bilis. El calibre de la vía biliar principal se ha establecido en menos de 7mm, alcanzando los 8mm. en los pacientes a los que se les ha extirpado la vesícula biliar. El colédoco está ricamente irrigado por múltiples anastomosis entre ramas de la pancreáticoduodenal superior derecha, la cística y la hepática.

2. 2. Vía biliar accesoria Se llama vía biliar accesoria a la vesícula biliar con su conducto excretorio, el cístico. Embriológicamente, se origina en un esbozo sacular endodérmico ventral al tubo digestivo, pasa por un período inicial tubular en la 5ta semana, para luego hacerse sólida y ulteriormente vacuolizarse en forma definitiva en la 12ª semana. En esta etapa, múltiples canalículos que ulteriormente se obliteran la comunican con el parénquima hepático. Un inadecuado proceso de vacuolización pareciera dar origen a alguna de sus variedades (ausencia, atresia, vesículas dobles o triples), mientras que la falta de obliteración de los canalículos daría lugar a conductos biliares accesorios o a variaciones en la conformación de la vía biliar extrahepática. Se reconocen tres porciones: fondo, cuerpo y cuello. El fondo vesicular excede habitualmente al borde anterior hepático; se proyecta en superficie a la altura del extremo anterior de la 10ª costilla. El cuerpo se relaciona con la cara inferior del hígado por su cara profunda, y con la rodilla superior del duodeno por su cara inferior. En ocasiones la vesícula puede estar separada del hígado al adosarse entre así las hojas peritoneales de cubierta vesicular (vesículas “con meso”) o adentrarse en el espesor del parénquima hepático (“encastillada”) o excepcionalmente ser cubierta por la cara inferior hepática. (“intraparenquimatosa”). El cuello vesicular es la porción que une al cuerpo con el conducto cístico. Presenta una prominencia sacular, la bolsa de Hartmann que se dirige hacia abajo y atrás. Posteriormente la vesícula se afina para continuarse con el conducto cístico, que tiene unos 2 mm. de diámetro. Entre el conducto cístico por debajo, la vía biliar principal hacia la izquierda y la cara inferior del hígado hacia arriba, se delimita un triángulo, llamado “de las vías biliares” o de Buddé, en cuya área se encuentra la arteria cística. Cualquiera sea el origen de esta arteria, siempre se la debe explorar en este triángulo ya que su presencia es constante. La arteria cística, con el conducto homónimo ...