6 Litiasis vesicular y vías biliares PDF

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ENFERMEDAD LITIASICA DE LA VESICULA Y VIAS BILIARES. DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA. CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILAL NORTE.

ENFERMEDAD LITIASICA DE LA VESICULA Y LAS VIAS BILIARES. DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA. COORDINADOR DEL CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA.

INTRODUCCION. La enfermedad litiásica de la vesícula y las vías biliares tiene una prevalencia bastante alta en nuestro medio, además nuestros vecinos del sur: Chile; posee una de las tasas más elevadas de colelitiasis en el mundo y como veremos más adelante, de cáncer vesicular; nuestra prevalencia es menor, pero al parecer no es mucha la diferencia. La colecistectomía es junto con la apendicectomía, las principales causas de cirugías de urgencia en los hospitales generales del Perú. ANATOMIA DEL ARBOL BILIAR. El árbol o tracto biliar constituyen un sistema colector de bilis producida por el hígado con la finalidad de conducir bilis hacia el duodeno y poder contribuir con la absorción y digestión de las grasas. La bilis es una sustancia con capacidad para emulsificar las grasas de la dieta, a manera de detergente que permite así su absorción a lo largo del intestino delgado. La función de la vesícula biliar consiste en recolectar la bilis y almacenarla para los períodos postprandiales esperando el vaciamiento del quimo gástrico en el duodeno. Aproximadamente entre 1000 a 1500 mililitros de bilis son secretadas hacia el duodeno cada día. De cada segmento hepático salen los conductos intrahepáticos los cuales confluyen dando origen a los conductos hepáticos derecho e izquierdo; la unión de estos dos da origen al conducto hepático común el cuál desciende por el pedículo portal, junto con la arteria hepática y la vena porta. Al recibir al conducto cístico proveniente de la vesícula biliar toma el nombre de conducto colédoco; este al continuar su descenso hasta la ampolla de Vater en la porción baja de la segunda porción del duodeno. La vesícula biliar se encuentra en la cara inferior del lóbulo derecho y ocasionalmente existen unos conductos a nivel del bacinete vesicular que comunican directamente los conductos intrahepáticos derechos: los conductos de Luschka; los cuales podrían originar, de no detectarse, la formación de colecciones postoperatorias de bilis a nivel subhepática o “biliomas”; o dispersarse y dar un biliperitoneo (peritonitis biliar). VESICULA BILIAR: Anexo de las vías biliares y del hígado, la vesícula biliar es un saco de 30 a 50 ml de capacidad pudiéndose dilatar en caso de obstrucción hasta 300 ml. Es un reservorio que almacena y concentra la bilis hepática, teniendo la capacidad de concentrar la bilis hasta 10 veces. La vesícula biliar se encuentra alojada en el lecho vesicular en la cara inferior del lóbulo derecho entre los segmentos IVb y V del hígado. Con forma de pera invertida sus partes son: el fondo, el cuerpo, el bacinete (infundíbulo o bolsa de Hartman) y la unión cístico bacinete; éste se continúa con el conducto cístico. CONDUCTO CISTICO: Es el conducto de entrada y salida de la vesícula biliar y permite el paso de la bilis hepática; tiene una longitud muy variable y un diámetro variable (2 a 3 mm). Incluye un número variable de pliegues intraluminales llamadas “válvulas de Heister” que le dan el aspecto de “rabo de cochinillo” en las radiografías (colangiografía) se desconoce su función, pero aquí puede quedar “enclavado” los cálculos pequeños obstruyendo la salida de la bilis (da punto de Murphy positivo) y además en ocasiones son un impedimento para su fácil canalización durante la colangiografía intraoperatoria. ARTERIA CISTICA: La arteria cística es rama de la arteria hepática derecha en más del 90% de casos, pudiendo dividirse en ramas anteriores y posteriores; casi siempre se localiza en el triángulo hepatocístico. Su ligadura previa a la liberación de la vesícula del lecho hace la disección menos sangrante. En las vesículas agudas, casi siempre se acompaña del ganglio cístico aumentado de tamaño. VIA BILIAR PRINCIPAL: CONDUCTOS HEPÁTICOS Y COLEDOCO. La vía biliar principal está conformada por los conductos hepáticos derecho e izquierdo, el conducto hepático común y el conducto colédoco. El conducto hepático derecho es más corto y ancho que el izquierdo; el izquierdo es más largo, delgado, pero se expone con más facilidad lo cual lo hace más asequible para la cirugía. La unión de ambos se da a nivel del hilio hepático y da origen al conducto hepático común, éste tiene íntima relación con el bacinete vesicular y un cálculo vesicular enclavado allí puede horadar la pared y causar daño en el hepático común (ver Mirizzi más adelante); el hepático común de continua con el conducto colédoco al recibir al cístico. El colédoco se divide en tres porciones: supraduodenal, retroduodenal y finalmente la intrapancreática. Desemboca junto con el conducto pancreático de Wirsung en la ampolla de Váter.

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EL TRIÁNGULO DE CALOT Y TRIANGULO DE BUDDLE: Una confusión anatómica. Tradicionalmente se ha descrito como sigue: “Se llama triángulo de Calot al que está formado entre el conducto hepático común, el conducto cístico y el borde hepático.”; pero en los últimos años se ha identificado, entre los círculos de anatomistas, a éste triángulo como de “Buddle” o triángulo hepatocístico y su contenido sería: ganglio cístico (de Calot); arteria cística y arteria hepática derecha (Gastroenterology, 2002; 123(5):1440). El triángulo descrito inicialmente por Calot se construiría como: “Arteria cística, conducto cístico y conducto hepático común.” (Jean-François Calot, Francia, 1861 - 1944). Algunos cirujanos se refieren al triángulo hepatocístico como “triángulo quirúrgico de Calot” y al constituido con la arteria cística como “triángulo anatómico de Calot” . Hoy en día se considera que la disección y la visión “crítica” (visión crítica de Strassberg) de este triángulo y la identificación de la unión cístico bacinete durante una colecistectomía sería las condiciones para evitar lesiones de la vía biliar.

LITIASIS BILIAR O COLELITIASIS: La litiasis biliar o cálculos biliares (colelitiasis) son una condición patológica muy común; se encuentran cálculos con mayor frecuencia en algunas condiciones: sexo femenino, multiparidad, edad, obesidad, enfermedades hematológicas relacionadas con hemólisis, cirugía gástrica, antecedentes familiares de primer grado y raza. Chile es el país con mayor prevalencia: hasta un 50% de mujeres a los 50 años sufrirán de litiasis vesicular. Por otro lado, la sola presencia de cálculos biliares no condiciona sufrimiento, ya que la mayoría cursan en forma asintomática; siendo motivo de controversia las indicaciones para la cirugía. En nuestro medio hay la idea, en la mayoría de los cirujanos, el operar a todos los pacientes con ecografía positiva para litiasis, sin embargo, la más clara situación para no proceder a la cirugía es la presencia de litiasis en ancianos asintomáticos. Por otro lado, en mujeres chilenas (y quizás en nuestro medio también), en edad reproductiva con litiasis vesicular asintomática, es muy probable que, si esté indicada la cirugía a mediano plazo, debido a su íntima relación con la posibilidad de desarrollar cáncer de vesícula biliar. FORMACION DE CALCULOS: La bilis normal es un compuesto que actúa como “detergente” para emulsificar las grasas de la dieta (la falta de bilis se relaciona con esteatorrea) y sus componentes activos se encuentran en equilibrio. Una alteración de este equilibrio provocará el desarrollo de uno de los tres tipos conocidos de cálculos: cálculos de colesterol, cálculos de pigmento negro y cálculos de pigmento pardos. Los cálculos de colesterol son la gran mayoría (80%) y los de pigmento menos frecuente (20%) aunque no contamos de estadísticas en nuestro medio de la prevalencia de cada tipo. Los cálculos pueden formarse en la vesícula biliar y luego migrar a la vía biliar (colédocolitiasis secundarios) o pueden formarse en la vía biliar (coledocolitiasis primaria). Los cálculos de colesterol se forman por la sobresaturación de colesterol en la bilis y su naturaleza no polar lo hace no soluble en agua o bilis. Su solubilidad depende entonces de la concentración de colesterol, sales biliares y lecitina, y casi siempre es debido al aumento de colesterol. Los cálculos de pigmento negro se deben al aumento de bilirrubinato de calcio; son pequeños, deleznables y espiculados. Tienen relación con condiciones de hemólisis como enfermedades hemolíticas (enfermedad de células falsiformes o esferocitosis), pacientes con prótesis valvular cardíacas, cirróticos, etc. Los cálculos pardos son pequeños (menos de 1cm), blandos y se relacionan con infección y estasis biliar; y pueden formarse tanto en la vesícula como en las vías biliares.

LITIASIS BILIAR: CUADROS CLINICOS La presencia de cálculos biliares o colelitiasis se puede relacionar a muchos cuadros clínicos que es necesario diferenciar para poder plantear su adecuado tratamiento en cada caso; y dependiendo de su localización, el cuadro clínico y tiempo de evolución se puede clasificar en: Litiasis vesicular o cálculos vesiculares y coledocolitiasis o cálculos del colédoco. LITIASIS VESICULAR: La presencia de litiasis vesicular puede ser sintomática (cólicos) o asintomática. La litiasis vesicular asintomática probablemente sea la presentación más común; muchas personas no saben que son portadores de ésta hasta que se hacen una ecografía “rutinaria” por otro motivo. No se debe de operar a estos pacientes si no se sustenta adecuadamente cada caso, por ejemplo: mujeres en edad fértil asintomáticas podrían en nuestro medio (no en otros) tener indicación quirúrgica con la justificación de la alta incidencia de cáncer de vesícula biliar en portadores de litiasis vesicular. Por lo mismo las probabilidades que una persona de la tercera edad con problemas de enfermedad sistémica con cálculos asintomáticos, no justificaría el riesgo de una intervención quirúrgica para un problema que no causa molestias (controversial). Los cuadros sintomáticos crónicos con episodios de dolor recurrente, y catalogados erróneamente como “cólicos” (son dolores agudos de intensidad variable pero continuo) e historia de dispepsia grasa; a la ecografía se encuentra pared vesicular normal o con engrosamiento variable. Cuando el paciente nos manifiesta una sintomatología de larga data el cuadro se correlaciona con el

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diagnóstico de “Colecistitis crónica calculosa”. Si un paciente conocedor de su condición de portador de litiasis vesicular tiene un nuevo episodio de dolor vesicular y acude a la consulta puede tener uno de los siguientes dos cuadros: un cólico vesicular o una colecistitis aguda (o lo que es igual a una colecistitis crónica reagudizada). COLICO VESICULAR: Clínicamente se trata de un dolor en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio, con dolor en el punto de Murphy y de intensidad variable entre moderado a severo; no hay fiebre, pero si náuseas y vómitos e irradiación del dolor al hombro derecho. El hemograma debe de salir normal y generalmente calma con la administración de un analgésico y/o AINES intramuscular y/o un antiespasmódico endovenoso. La ecografía puede venir describiendo paredes normales y cálculos en su interior. Si el hemograma permanece normal pero los dolores persisten a pesar del tratamiento, se debería de plantear el diagnóstico de “cólico vesicular persistente” o “refractario a tratamiento”, y plantear la cirugía de urgencia (de preferencia colelap). COLECISTITIS AGUDA: o Colecistitis crónica reagudizada. A diferencia del cólico vesicular la colecistitis aguda acude con dolor y signos inflamatorios sistémicos, es decir: fiebre y hemograma infeccioso (habitualmente menos de 15,000 leucocitos con desviación izquierda); la ecografía describe una vesícula biliar con paredes engrosadas más de 5 mm y doble pared (edema de pared), punto de Murphy doloroso y maniobra de Murphy positiva. Si el diagnóstico planteado es colecistitis, no debería de presentar ictericia, sin embargo, algunos pacientes con colecistitis aguda podrían ingresar con una muy leve ictericia (incluso con dosaje de bilirrubina un poco elevada y fosfatasa alcalina en el límite superior); en ésta situación el cirujano debe de pensar en un posible Síndrome de Mirizzi (ver más adelante). Aquí se debe de completar los análisis prequirúrgicos y plantear la colecistectomía (de preferencia colelap) de urgencia. Se administra tratamiento antibiótico cuando llega el hemograma confirmatorio: ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas es una buena alternativa. Hoy en día no se debería de “enfriar” el cuadro; salvo que se trate de un paciente con alto riesgo quirúrgico o gestante en el primer o ultimo trimestre. Durante la cirugía debe de valorar la necesidad de tomar una radiografía de la vía biliar (colangiografía intraoperatoria) parta descartar la presencia de cálculo en el colédoco. SINDROME DE MIRIZZI: Un cálculo “enclavado” en el bacinete vesicular puede comprimir extrínsecamente al conducto hepático común produciendo una ictericia leve y a esta condición se le conoce como síndrome de Mirizzi. El cálculo puede solo comprimir extrínsecamente al hepático común denominándose Mirizzi I, pero puede ir horadando la pared vesicular y el hepático común; menos de un tercio del hepático o Mirizzi II; hasta dos tercios o Mirizzi III; hasta seccionar completamente la vía biliar o Mirizzi IV, y requerir de una cirugía más compleja en su reparación: hepáticoyeyuno anastomosis en Y de Roux.

Mirizzi I

Mirizzi II

Mirizzi III

Mirizzi IV

En caso de Mirizzi I y II se debe de conservar parte de la pared vesicular y proceder a su rafia con puntos separados; y en caso de Mirizzi III y IV tendrá que realizar una hepáticoyeyunoanastomosis en Y de Roux.

COLECISTITIS CRONICA CALCULOSA Son los pacientes poseedores de cálculos vesiculares que se encuentran en espera de ser operados en los consultorios y que son candidatos para cirugía programada. Todo cirujano previamente a una cirugía debe evaluar la posibilidad de que el paciente pueda tener simultáneamente cálculos en la vía biliar principal, muy en especial los pacientes con una o más de las siguientes condiciones: cálculos vesiculares pequeños o vía biliar mayor de 7 mm en la ecografía, antecedentes de ictericia o pancreatitis (sin CPRE), bilirrubina directa elevada y/o fosfatasa alcalina elevada; cualquiera de ellas debería de complementarse con una colangiografía intraoperatoria. Considerar también la edad, a mayor edad más litiasis en el

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colédoco. Hoy en día los cuadros de Colecistitis crónica con estudio descartando cálculos en el colédoco son para indicación clara de colecistectomía laparoscópica (colelap). En caso de detectar un cálculo en la vía biliar, primero extraer este cálculo por papilotomía endoscópica y luego colelap.

POLIPOS VESICULARES Y CANCER DE VESICULA BILIAR: Los pólipos vesiculares son lesiones que se diagnostican por ecografía y corresponde a imágenes adosadas a la mucosa vesicular que no se desplazan con el movimiento (están fijas a la pared) y además no dejan la típica sombra acústica de los cálculos. Puede tratarse de verdaderos pólipos o en ocasiones son pequeños focos de colesterolosis en la mucosa vesicular. Los pólipos vesiculares tienen potencial de transformación a cáncer de vesícula biliar en relación al tamaño: los cálculos mayores a 10 mm tienen clara indicación quirúrgica; y los mayores de 8 mm deberían de ser considerados para una cirugía (colecistectomía laparoscópica). Los que miden 5 mm o menos deben de hacerse seguimiento ecográfico anual y no operarse rutinariamente. El cáncer de vesícula biliar se relaciona con la presencia de litiasis vesicular y con vesículas biliares de paredes engrosadas en la ecografía o la tomografía; se sospecha en vesículas con contenido vegetante en la luz vesicular y la cirugía a realizar es una colecistectomía con limpieza ganglionar de todo el hilio hepático y tronco celíaco, con segmentectomía IVb y V del hígado, todo en bloque. CALCULOS EN LA VIA BILIAR: COLEDOCOLITIASIS. Los cálculos en la vía biliar principal o coledocolitiasis pueden ser secundarios a la migración a través del conducto cístico o a través de una fistula hacia la vía biliar principal (Mirizzi); o por otro lado pueden formarse directamente en la vía biliar (cálculos primarios); clínicamente se sospechan por la presencia de ictericia en grado variable (algunos solo ictericia fluctuante o intermitente). Recordar que los cálculos son la causa principal de pancreatitis y por lo tanto antecedente de pancreatitis obliga a descartar cálculos durante la cirugía. También se puede sospechar si los cálculos vesiculares son pequeños, el cístico se encuentra muy dilatado, hay elevación de la bilirrubina directa y/o fosfatasa alcalina. Si se observa un cálculo o más en la colangiografía, es menester de ser posible, el retirarlos durante la cirugía a través de una coledocotomía (apertura del colédoco) seguido de la extracción y colocación de un tubo en “T” (dren de Kehr), seguido de una nueva placa radiográfica de control. Si el cálculo es pequeño y la vía biliar muy delgada (5 mm), lo cual la hace difícil de manipular quirúrgicamente, entonces se puede dejar con la condición de realizar, durante los siguientes días, una CPRE con papilotomía para extraer el cálculo. COLANGITIS AGUDA: Una urgencia médica. La colangitis es la infección de la bilis en la vía biliar, y ésta casi siempre se produce por obstrucción en la vía biliar. La causa principal es la obstrucción por cálculos; pero también se puede deber a complicaciones postquirúrgicas después de una lesión (ligadura inadvertida de la vía biliar durante la colecistectomía), o tumor de la vía biliar distal. La colangitis es una situación de urgencia médica que requiere de pronto tratamiento: antibióticos parenterales; y posibilidad, primero, de un drenaje endoscópico. En caso de no poder drenar la vía biliar por endoscopía se debe de proceder al drenaje quirúrgico colocando un dren de Kehr a través de una coledocotomía. La colangitis se caracteriza por la presencia de fiebre, dolor en cuadrante superior derecho e ictericia (triada de Charcot) y en caso de agregarse alteración en el sensorio y shock se debe de sospechar en colangitis supurativa grave (Pentada de Reynolds).

OPERACIONES EN LA VESICULA BILIAR Y LAS VIAS BILIARES. COLECISTECTOMIA: El arte de extraer la vesícula biliar sin lesionar la vía biliar. Puede sonar risible pero cuando un cirujano va a extraer una vesícula biliar debe de concentrarse, en todo momento, en no lesionar la vía biliar. La lesión de la vía biliar es en la mayoría de casos una complicación grave. La colecistectomía es una de las operaciones que se practica con mayor frecuencia en nuestro medio y puede realizarse por vía laparoscópica y por cirugía abierta. Por alguna razón los pacientes tienen ideas y prejuicios en relación a una u otra cirugía, y por ejemplo, preguntan: “¿Por qué solamente no me saca los cálculos?”, “Mejor me opera con corte, porque me han dicho que con laparoscopía se quedan los cálculos y no sacan todo”, etc. Y lo primero que hay que informar al respecto es que en una u otra se hará exactamente el mismo procedimiento: “lo que es bueno para uno lo es también para el otro”; y la única diferencia será la forma de abordar la vesícula biliar: con corte (que sigue siendo una excelente cirugía) o por laparoscopía (que es muy buena, pero con ciertas limitaciones). Sin embargo, aún hay conceptos o criterios divergentes entre los cirujanos, como por ejemplo hay quienes sostienen que una colecistectomía difícil por laparoscopía seguirá siendo difícil abierta; así que no tiene sentido la con...