Vesicula Y VIAS Biliares PDF

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VESICULA Y VIAS BILIARESLos conductos biliares y la vesícula biliar al igual que el hígado se originan a partir de una evaginación ventral de la porción caudal del intestino anterior alrededor de la cuarta semana de desarrollo embrionario. El denominado divertículo hepático se divide en dos porcione...

Description

VESICULA Y VIAS BILIARES Los conductos biliares y la vesícula biliar al igual que el hígado se originan a partir de una evaginación ventral de la porción caudal del intestino anterior alrededor de la cuarta semana de desarrollo embrionario. El denominado divertículo hepático se divide en dos porciones una craneal que dará origen al hígado y otra caudal que corresponderá a la vesícula biliar y el conducto cístico que al unirse al conducto hepático conforman el colédoco, éste se une al inicio a la cara ventral del duodeno, adoptando luego una posición dorsal definitiva. Una vez permeable, el colédoco permite el paso de la bilis al duodeno al cabo de la décimo tercera semana, habiéndose iniciado su formación durante la décimo segunda semana en las células hepáticas. La vesícula biliar es una bolsa o una víscera hueca pequeña de 7 a 10cm de longitud y de 3 a 5 cm de ancho Situada en la línea medio-clavicular derecha y en el borde inferior de la 9ª costilla (L2). Se aloja en la fosa cística, en la cara inferior del hígado (entre lóbulo derecho y cuadrado). Recibe el recubrimiento peritoneal del hígado, por lo que su localización es intraperitoneal. , la cual mantiene en promedio un volumen de 30-50ml; tiene forma piriforme (forma de pera), la cual se divide para su estudio en tres secciones: el fondo, el cuerpo y el cuello; en la región del cuello puede haber un infundíbulo, que se denomina bolsa de Hartmann.La vesícula Biliar se encuentra dispuesta en el borde inferior del hígado, entre el lóbulo derecho e izquierdo, la vena hepática media se sitúa en el mismo plano anatómico y puede utilizarse para ayudar a encontrar la fosa vesicular. Las vías biliares se dividen en dos tipos, las vías intrahepaticas y las extrahepaticas; la via intrahepatica tiene su origen en los canalículos biliares y vierten en los conductillos interlobulillares, la via biliar extrahepatica, está compuesta por los conductos biliares principales los cuales se dividen en conducto hepático derecho, conducto hepático izquierdo los cuales emergen del hilio hepático, en la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo se continua uno solo, denominado conducto hepático común.Del conducto hepático común se deriva otro que se dirige hacia la vesícula biliar, denominado conducto cístico, a partir de ese punto, el conducto hepático común cambia de nombre a conducto colédoco, el cual se unirá en la región duodenal con el conducto de Wirsung o también conocido como conducto pancreático. a) Fondo: que es redondeado y romo, corresponde al borde anterior del hígado. Este borde flota libremente por encima de la masa intestinal y está recubierto totalmente por peritoneo. Hace contacto con la pared abdominal a nivel 10° cartílago costal derecho. b) Cuerpo: que posee dos caras: una superior en contacto con la fosilla cística a la cual se halla unido por tejido conjuntivo y vasos. La cara inferior es libre y convexa, recubierta por peritoneo. Corresponde a la segunda porción del duodeno o del colon transverso. C) Cuello: tiene una apariencia tortuosa e irregular. En su interior tiene válvulas que delimitan el bacinete vesicular; externamente se observa como una dilatación a la derecha del cuello de la vesícula llamada pouch de Hartmann. El cuello se continúa inmediatamente con el conducto cístico. El cuello es libre no se adhiere al hígado, pero está suspendido por un meso peritoneal que contiene a la arteria cística, la vena, los linfáticos y los nervios de la vesícula. El cuello de la vesícula corresponde por arriba a la rama derecha de la vena porta; por abajo, descansa sobre la primera porción del duodeno. Relaciones - Cara visceral del hígado - Duodeno - Flexura hepática del colon Características • Medidas: de 7 a 10 cm de largo por 3 cm de diámetro • Capacidad: de 30 a 35 cc • Es piriforme y consta de fondo, cuerpo y cuello • El conducto cístico tiene en su interior una válvula espiral llamada válvula de Heister. Esta válvula es un mecanismo de barrera. Histológicamente la vesícula posee tres capas que son: a) La mucosa recubierta por epitelio cilíndrico que descansa sobre eminencias que le dan la apariencia de tabiques. Existen glándulas de tipo mucoso llamadas glándulas de Lushka, que abundan en el cuello. Esta mucosa cumple funciones de absorción, elaboración y secreción de sustancias que luego son eliminadas hacia la luz intestinal. b) Una capa fibromuscular en la que se encuentran los elementos nerviosos. c) Una serosa que fija la vesícula a la fosilla cística, extendiéndose desde el cuello hasta el fondo. VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN La irrigación de las vías biliares y vesícula depende de ramas de la arteria hepática, que da la arteria cística. La arteria cística es una arteria que irriga la vesícula biliar y el conducto cístico. Se origina como rama terminal derecha de la arteria hepática propia. No presenta ramas (importantes). Puede nacer a un nivel bajo o alto; en este último caso, se entrecruza con el conducto colédoco y la arteria hepática, formando el triángulo de Calot. La arteria cística, rama de la arteria hepática derecha es la encargada de irrigar la vesícula, ésta se divide en una rama superficial que recorre la cara peritoneal de la vesícula y otra rama profunda que se encuentra entre la vesícula y la cara inferior del hígado. Hay que recordar que es una arteria terminal, por lo tanto, cualquier proceso inflamatorio que interrumpa el flujo hepático puede producir isquemia y necrosis de la vesícula. Ocasionalmente, pueden haber variaciones en la anatomía de la arteria cística, presentándose como una doble arteria cística, u originarse de otras arterias como la arteria hepática izquierda, la arteria gastroduodenal, la arteria hepática común o del tronco celíaco. Las venas tanto superficiales como profundas drenan hacia la vena porta, mientras que los linfáticos desembocan en el ganglio cístico y en los ganglios del surco transverso. • La sangre venosa drena a la porta (vena cística=último afluente) y los linfáticos a los ganglios del hilio hepático. • La inervación corre a cargo del simpático y el vago. FUNCION La función de la vesícula es almacenar y concentrar la bilis secretada por el hígado y que alcanza la vesícula a través de los conductos hepático y cístico, hasta ser requerida por el proceso de la digestión. Almacena la secreción biliar hasta que un estímulo adecuado causa su liberación por la contracción de su pared muscular. La secreción de la bilis por la vesícula es

estimulada por la ingesta de alimentos, sobre todo cuando contiene carne o grasas, en este momento se contrae y expulsa la bilis concentrada hacia el duodeno. La bilis es un líquido de color pardo verduzco que tiene la función de emulsionar las grasas, produciendo microesferas y facilitando así su digestión y absorción, además de favorecer los movimientos intestinales, evitando así la putrefacción. Las situaciones que retrasan u obstruyen el flujo de la bilis provocan enfermedades de la vesícula biliar. Función de la bilis: consiste en facilitar la digestión y absorción de las grasas. Además a través de la bilis se excretan el exceso de colesterol y productos de desecho del metabolismo de la hemoglobina, como la bilirrubina, además de algunos medicamentos La bilis, a partir de la unión entre el conducto cístico y el ducto hepático común, sigue por el ducto colédoco que discurre por el borde libre del momento menor (ligamento hepatoduodenal). Luego se coloca por detrás de la porción superior del duodeno, atraviesa la cabeza del páncreas para drenar finalmente en la porción descendente del duodeno en la papila duodenal unido al ducto pancreático. La arteria hepática derecha emite la arteria cística destinada a la irrigación de la vesícula biliar. Las relaciones entre la arteria cística y el ducto cístico son de importancia quirúrgica en la extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía). El transporte de la bilis sigue esta secuencia: 1. Luego de que las células del hígado segregan la bilis, esta es recogida por un sistema de conductos que fluyen desde el hígado a través de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. 2. Por último, estos conductos drenan su contenido dentro del conducto hepático común. 3. Luego, el conducto hepático común y el conducto cístico confluyen desde la vesícula biliar para formar el conducto colédoco, cuyo recorrido va desde el hígado hasta el duodeno (la primera porción del intestino delgado). 4. Sin embargo, no toda la bilis va directamente al duodeno. Alrededor de un 50% de la bilis producida por el hígado es depositada primero en la vesícula biliar, que es un órgano en forma de pera ubicado directamente debajo del hígado. 5. Después de que se ingiere la comida, se contrae la vesícula biliar, que vierte en el duodeno la bilis depositada para ayudar a emulsificar las grasas. Las funciones más importantes del sistema biliar son:  Drenar los productos de desecho del hígado en el duodeno  Ayudar a la digestión mediante la liberación de la bilis de forma controlada La bilis es un líquido amarillo verdoso (compuesto de productos de desecho, colesterol y sales biliares) segregado por las células del hígado para realizar dos funciones principales:  Arrastrar los desechos  Emulsificar las grasas durante la digestión Las sales biliares son el componente que ayuda a emulsificar y absorber las grasas. La bilis, que es excretada del cuerpo en la forma de heces, es lo que le da a las heces el color marrón oscuro. Fisiología La vesícula biliar no es un órgano vital, puede ser extirpada sin producir mayores molestias. Sirve como reservorio de la bilis secretada por el hígado, la cual es concentrada hasta la décima parte mediante la absorción de agua; la presencia de alimentos ingeridos, especialmente grasas, durante la digestión producen la contracción de la vesícula, gracias a su capa muscular, eliminando la bilis concentrada a través del cístico hacia el colédoco y luego al duodeno. La contracción vesicular es estimulada por la Colecistoquinina, producida en el duodeno. La secreción de bilis del hígado cumple dos funciones opuestas, a saber, excreción de toxinas y metabolitos del hígado y absorción de nutrientes desde el tubo intestinal. La bilis es secretada a los canalículos biliares, dispuestos en torno a cada hepatocito. Dentro del lóbulo hepático, estos canalículos se unen para formar pequeños conductos biliares, cada uno de los cuales pasa a formar parte de una tríada portal. Entre cuatro y seis tríadas portales se asocian y dan lugar a un lóbulo hepático, la unidad funcional más pequeña del hígado y que se reconoce por su vénula hepática terminal central. En la cara opuesta a la superficie canalicular del hepatocito se encuentra la superficie sinusoidal, que está en contacto con el espacio de Disse. En esta área de contacto, el hepatocito es responsable de la absorción de los componentes de la bilis, lo que resulta importante en la circulación enterohepática de la bilis. Una vez absorbidos dichos componentes y secretados a los canalículos biliares, las uniones herméticas del árbol biliar mantienen estos componentes dentro de la vía secretora biliar. La secreción de los componentes de la bilis al árbol biliar supone un importante estímulo para el flujo biliar; el volumen del flujo biliar es un proceso osmótico. Las sales biliares se combinan formando estructuras esféricas denominadas micelas y, en sí mismas, no generan actividad osmótica. Sin embargo, los cationes que son segregados al árbol biliar junto con el anión de la sal biliar proporcionan la carga osmótica necesaria para conducir agua al interior del conducto y aumentar el flujo, con objeto de preservar la neutralidad electroquímica de la bilis. Por esta razón, la bilis mantiene una osmolaridad comparable a la del plasma. Aunque una pequeña cantidad de flujo biliar es independiente de las sales biliares y sirve para eliminar del organismo toxinas y metabolitos, gran parte del flujo depende de estímulos neurales, humorales y químicos. La actividad vagal induce secreción biliar, del mismo modo que la hormona gastrointestinal secretina. La colecistocinina (CCK), segregada por la mucosa intestinal, actúa induciendo la secreción del árbol biliar y la contracción de la pared de la vesícula biliar y, en consecuencia, aumenta la excreción de bilis al intestino. Las sales biliares tienen su origen en el colesterol y son segregadas a los canalículos biliares como ácido cólico y su metabolito, el ácido desoxicólico. En realidad, el hígado fabrica solo una pequeña cantidad del total de sales biliares que se utilizan diariamente, ya que la mayoría de las sales biliares son recicladas tras su uso en la luz intestinal, conocida como circulación enterohepática. Después del paso al tubo intestinal y de la reabsorción en el íleon terminal, los ácidos biliares son transportados de vuelta al hígado unidos a la albúmina, para su reciclaje. Menos del 5% de las sales biliares se pierden a diario con las heces. Cuando cantidades importantes de sales biliares llegan a la luz del colon, la potente actividad detergente de las mismas puede causar inflamación y diarrea. Esto puede verse, en ocasiones, tras una colecistectomía cuando la velocidad de la circulación enterohepática de la bilis aumenta y puede sobrepasar la capacidad del íleon terminal para absorber las sales biliares. El paso de las sales biliares reabsorbidas unidas a la albúmina a través del espacio de Disse permite la absorción en el hepatocito en un proceso eficiente que afecta a las vías de cotransporte de sodio e independiente de sodio. En la vía independiente del sodio, menos específica, se produce transporte de diversos aniones orgánicos, incluida la bilirrubina no conjugada o indirecta. El transporte de sales biliares a través de la membrana canalicular es el paso limitante en la excreción de sales biliares. Dada la amplia diferencia en cuanto a concentración de sales biliares, el transporte de bilis hasta un gradiente extremo de concentración es dependiente del trifosfato de adenosina. Además de sales biliares, la bilis contiene proteínas, lípidos y pigmentos. Los principales componentes lipídicos de la bilis son los fosfolípidos y el colesterol. Estos lípidos no solo eliminan el colesterol de las lipoproteínas de alta y baja densidad, sino que también actúan protegiendo a los

hepatocitos y colangiocitos de la naturaleza tóxica de la bilis. La mayor parte del colesterol biliar procede de lipoproteínas circulantes y de la síntesis hepática. Por consiguiente, la secreción biliar de colesterol sirve en realidad para excretar colesterol del organismo. Aunque el colesterol, las sales biliares y los fosfolípidos desempeñan un importante papel en la homeostasis nutricional, la bilis actúa, además, como ruta principal de eliminación de toxinas endógenas y exógenas. Uno de los ejemplos de este sistema de eliminación es el de la bilirrubina. Los pigmentos biliares, como la bilirrubina, son productos de descomposición de la hemoglobina y la mioglobina. Son transportados por la sangre unidos a la albúmina hasta el hepatocito. Aquí, son trasladados al retículo endoplásmico y conjugados para formar glucurónidos de bilirrubina, conocidos también como bilirrubina conjugada o directa. Los pigmentos biliares son los que dan color a la bilis y, cuando son convertidos en urobilinógeno por acción de las enzimas bacterianas en el intestino, aportan a las deposiciones su color característico. En ayunas, la bilis segregada pasa por el árbol biliar hasta el intestino, donde es reabsorbida. Además, la bilis se acumula en la vesícula biliar, que actúa como lugar extrahepático de depósito de la secreción biliar. Para almacenar las secreciones biliares, la vesícula biliar es enormemente eficaz en cuanto a absorción de agua y a la consiguiente concentración de componentes biliares. Esta absorción es un proceso osmótico que tiene lugar mediante transporte activo de sodio. Con la absorción de sodio y agua a través del epitelio de la vesícula biliar, la composición química de la bilis cambia en la luz de la vesícula. Los aumentos en la concentración del colesterol, así como del calcio —que no es absorbido de forma tan eficaz—, conducen a una pérdida de estabilidad de las vesículas de colesterol fosfolipídico. Esta reducida estabilidad predispone a la nucleación de dicho reservorio de colesterol y, en consecuencia, a la formación de cálculos de colesterol. El cuello de la vesícula biliar y el conducto cístico segregan también glucoproteínas, que contribuyen a proteger la vesícula biliar de la actividad detergente de la bilis. Estas glucoproteínas favorecen también la cristalización del colesterol. La vesícula biliar se llena mediante un mecanismo retrógrado. Con un incremento de la actividad tónica del esfínter de Oddi en ayunas, la presión en el colédoco se eleva. Este aumento de presión permite el llenado de la vesícula biliar, que tiene menor presión intraluminal y puede contener 600 ml de la producción diaria de bilis. El paso de grasas, proteínas y ácidos al duodeno induce secreción de CCK por parte de las células epiteliales duodenales. FISIOLOGÍA La bilis es secretada por el hígado en cantidades de 600 y 1200 ml/dl; la misma que cumple las siguientes funciones: a) Permitir la digestión y absorción de las grasas, puesto que los ácidos biliares las emulsifican y convierten en partículas pequeñas que pueden ser degradadas por la lipasa, y ayudan al transporte y absorción de los productos finales de la digestión. b) Eliminar productos de desecho como la bilirrubina o el exceso de colesterol. La bilis es secretada en dos fases hepáticas: 1. La secretada por los hepatocitos que es rica en ácidos biliares y colesterol. 2. Una secreción adicional de bilis de las células epiteliales que recubren los conductillos y conductos hepáticos, constituida por una solución acuosa de iones de sodio y bicarbonato La secreción hepática de bilis es estimulada principalmente por la secretina por estímulo de las células epiteliales de los conductos biliares que aumentan la secreción de agua y bicarbonato. Otro estímulo importante son los ácidos biliares sanguíneos. Luego, la bilis es conducida hacia el duodeno o almacenada en la vesícula, donde se concentra entre 5 y 20 veces, debida a la absorción de agua, sodio y cloro incrementado las concentraciones de colesterol, fosfolípidos, ácidos biliares y bilirrubina. Composición de la bilis - Colesterol.- Es importante saber que su cantidad no está en relación con los niveles séricos. Se lo encuentra en forma libre, no esterificada. -Fosfolípidos biliares.- Tanto como el 90% de ellos están representados por lecitina, además, hay cantidades menores de lisolecitina (3%), fosfatidiletanolamina(1%). En vista de que se hidrolizan en el intestino no forman parte de la circulación enterohepática. Su excreción y síntesis están en relación directa con los ácidos biliares. -Ácidos biliares.- Los principales son el cólico (trihidroxilado) y el quenodesoxicólico (dihidroxilado). A través de la acción bacteriana del colon se convierten en los ácidos secundarios queno y desoxicólico, los cuales participan en la circulación enterohepática alrededor de 6 a 10 veces al día, su mecanismo de regulación está probablemente mediado por un mecanismo de retroalimentación negativa. La contracción de la vesícula se realiza bajo control colinérgico y hormonal. El principal estímulo para el vaciamiento de la vesícula es la llegada de alimentos y grasa al duodeno, que genera contracciones vesiculares rítmicas al liberarse la colecistoquinina y la acetilcolina; la atropina en cambio, y la loxiglutamida, un antagonista de la colecistoquinina, disminuyen la respuesta contráctil. Además para que la bilis pase a la luz intestinal es necesaria la relajación simultánea del esfinter de Oddi, el cual es estimulado por la colecistoquinina, las contracciones vesiculares y las ondas peristálticas del duodeno, siendo éste último el factor más importante. Otras hormonas importantes son la motilina (estimulante) y la somatostatina (inhibidora). Se ha demostrado, además, que las fibras musculares expuestas a la bilis con exceso de colesterol, disminuyen su respuesta contráctil a la colecistoquinina. VIAS BILIARES EN GENERAL La vía biliar transporta la bilis elaborada por el hígado hasta el tubo digestivo. Se llama vía biliar intrahepática a la porción ubicada dentro de este órgano. Una vez que emerge por la cara inferior d...