Pancreas y vesicula biliar PDF

Preview

Summary

Download Pancreas y vesicula biliar PDF

Description

Páncreas ➢ 15cm de longitud, 60-140gr. ➢ Relaciones: duodeno, ampolla de Vater, colédoco, arteria mesentérica superior, vena porta, bazo, estomago, colon, hígado. PANCREAS ENDOCRINO • • • • • • • • • •

1.000.000 de islotes de Langerhans Peso 1.0-1.5gr De origen endodérmico Tamaño: 100 – 200 u Células β 68% → insulina Células α 20% → glucagón Células δ 10% → somatostatina Células PP 2% → polipéptido pancreático Células D1 VIP → glucogenólisis e hiperglucemia Células enterocromafines → serotonina

FISIOLOGÍA EXOCRINO: enzimas ACINO • Bicarbonato, Cl, Na, K • Lipasa • Amilasa • Ribonucleasa • Tripsinógeno • Proelastasa • Fosfolipasa A2 • Quimotripsinógeno

ENDOCRINO: hormonas ISLOTE • Insulina • Glucagón • Somatostatina • Polipéptido pancreático

PATOLOGÍA PANCREÁTICA • • • •

•

Malformaciones congénitas Pancreatitis aguda (necrosis hemorrágica pancreática) Pancreatitis crónica Quistes o No neoplásicos o Neoplásicos Neoplasias solidas o Precursores o Adenocarcinoma

ANOMALÍAS CONGÉNITAS ➢ ➢ ➢ ➢

Páncreas aberrante: en estómago, duodeno, divertículo de Meckel Agenesia Hipoplasia Páncreas anular

El proceso mediante el cual se produce la fusión de los primordios ventral y dorsal del páncreas durante el desarrollo pancreático puede sufrir unas “imperfecciones”, que a menudo originan una serie de variaciones congénitas en la anatomía pancreática. PANCREAS DIVIDIDO • •

Es la malformación congénita pancreática más frecuente (incidencia 3-10%) En la mayoría de los individuos, el conducto pancreático principal (de Wirsung) se une al colédoco justamente proximal a la papila de Vater, y el conducto pancreático accesorio (de Santorini) drena en el duodeno a través de una papila menor separada. o El páncreas dividido se debe a la falta de fusión de los sistemas de conductos fetales de los primordios pancreáticos central y dorsal. Como consecuencia, la mayor parte del páncreas (formada por el primordio dorsal) drena en el duodeno a través de la papila menor de pequeño calibre. o El conducto de Wirsung de estos pacientes drena exclusivamente en una pequeña parte de la cabeza de la glándula a través de la papila de Vater.

PÁNCREAS ANULAR • •

Es un anillo a modo de banda de tejido pancreático normal que rodea por completo la segunda porción del duodeno. Puede ser causa de obstrucción duodenal

PÁNCREAS ECTÓPICO • • • •

Se encuentra tejido pancreático de localización aberrante o ectópica en aproximadamente 2% de las autopsias realizadas. Las localizaciones mas frecuentes: estomago y duodeno, yeyuno, divertículos de Meckel e íleon. Son restos embriológicos constituidos por acinos, glándulas y a veces, islotes de Langerhans de aspecto normal. Pueden ocasionar dolor secundario a la inflamación localizada o causar una hemorragia mucosa (raro)

AGENESIA • • •

El páncreas no se desarrolla en absoluto Muy raro Mutaciones homocigóticas en la línea germinal PDX1, un gen que codifica el factor de transcripción de la homeosecuencia clave para el desarrollo pancreático

_________________________________________________________________________________________

PANCREATITIS Injurias que inician la autodigestión del páncreas por las propias enzimas. Se divide en 2 formas: aguda y crónica, cada una de las cuales tienen sus propias características patológicas y clínicas.

Mecanismos protectores contra la autodigestión: • • •

La mayoría de las enzimas digestivas se sintetizan en forma de proenzimas inactivas (cimógenos) La mayoría de las proenzimas se activan por la tripsina, que a su vez se activa por la enteropeptidasa duodenal (enterocinasa) en el intestino delgado Las células acinares y ductales secretan inhibidores de la tripsina, incluido el inhibidor de la serina proteasa Kazal de tipo 1 (SPINK1).

La pancreatitis se produce cuando los mecanismos protectores se alteran o son superados. Pancreatitis → inflamación con lesión de células acinares. Formas: • • •

Intersticial o edematosa Hemorrágica (necrotizante) Crónica

PANCREATITIS HEMORRÁGICA AGUDA ✓ Destrucción brusca y difusa por enzimas líticas: o Necrosis grasa en páncreas, periglandular y a distancia ✓ Relacionada con: o Patología de vía biliar (colelitiasis) o Consumo de alcohol ✓ Causas menos frecuentes: o Traumatismo o Inflamación desde ulcera péptica o infección abdominal, parotiditis viral o Isquemia aguda por trombosis vascular, PAN, shock, fármacos. ✓ Fisiopatogenia: ▪ PROTEÓLISIS (quimiotripsina, tripsina) ▪ LIPÓLISIS (lipasa) ▪ HEMORRAGIA (elastasa) o Iniciador > tripsina o Reflujo enzimático hacia los conductos → activación de tripsinógeno → mediadores de inflamación → trombosis → hemorragia local o Elastasa degrada vasos y conductos (hemorragia) o Fosfolipasa A destruye membrana celular y convierte la bilis en lisolecitina, toxica para conductos

PANCREATITIS AGUDA Se caracteriza por lesiones reversibles del parénquima pancreático asociadas a inflamación • • • •

Etiologías diversas Cuadro lesional muy variable Relativamente frecuente o Incidencia anual en países occidentales es de 10-20 casos por 100.000 habitantes Las enfermedades de la vía biliar y el alcoholismo ocasionan aproximadamente el 80% de los casos de pancreatitis aguda en los países occidentales.

• • •

•

Se encuentran cálculos en 30-60% de los casos, y aproximadamente el 5% de los pacientes con cálculos desarrollan una pancreatitis. El porcentaje de casos ocasionados por el alcoholismo oscila entre el 65% en USA Relación hombre-mujer o 1:3 en pacientes con enfermedades de la vía biliar o 6:1 en quienes padecen alcoholismo ABDOMEN AGUDO + ↑ amilasa sérica y lipasa

ETIOLOGÍA Factores: ➢ Metabólicos: o Alcoholismo o Hiperlipoproteinemia o Hipercalcemia o Fármacos ➢ Genéticos o Mutaciones en los genes que codifican la tripsina, los reguladores de la tripsina o las proteínas reguladoras del metabolismo de calcio ➢ Mecánicos o Cálculos biliares o Traumatismos o Lesiones yatrógenas ▪ Lesiones quirúrgicas ▪ Técnicas endoscópicas con inyección de contraste ➢ Vasculares o Shock o Ateroembolia o Vasculitis ➢ Infecciosos o Parotiditis PATOGENIA La pancreatitis se debe a una liberación y activación inadecuadas de las enzimas pancreáticas, que destruyen el tejido pancreático e inducen una reacción inflamatoria aguda. ➢ Una activación intrapancreática inadecuada de la tripsina puede provocar la activación de otras proenzimas, como la pro-fosfolipasa y la proelastasa, que a su vez degradan las células adiposas y lesionan las fibras elásticas de los vasos sanguíneos, respectivamente. o La tripsina convierte también a la pre-calicreína en su forma activada, activando el sistema de las cininas y, mediante la activación del factor XII de la coagulación, también los sistemas de la coagulación y el complemento. ▪ La inflamación y las trombosis de los pequeños vasos (que pueden producir congestión y rotura de unos vasos ya debilitados) lesionan las células acinares, amplificando de este modo todavía más la activación intrapancreática de las enzimas digestivas.

Los 3 mecanismos que llevan a la activación inadecuada de las enzimas en las formas esporádicas de las pancreatitis agudas son: 1. Obstrucción del conducto pancreático: Se suele deber a los cálculos biliares y a barro biliar, pero también puede asociarse a neoplasias periampulares (cáncer pancreático), coledococeles (dilatación quística del colédoco), parásitos (Ascaris lumbricoides y Clonorchis sinensis) y al páncreas dividido. • La obstrucción incrementa la presión ductal intrapancreática y esto conduce a la acumulación de líquido rico en enzimas en el intersticio. • La lipasa se produce de forma activa y puede producir necrosis de la grasa local: la muerte de los adipocitos genera señales de “peligro” a nivel local → liberación de citocinas proinflamatorias por parte de los miofibroblastos y los leucocitos → proceso inflamatorio local + desarrollo de edema intersticial a través de una microvasculatura permeable. • El edema compromete todavía más el flujo local de sangre → insuficiencia vascular + lesiones isquémicas en las células acinares. 2. Lesión primaria de las células acinares: Con la consiguiente liberación de enzimas digestivas, inflamación y autodigestión de los tejidos pancreáticos. • Las células acinares pueden lesionarse por diversos factores exógenos, endógenos y yatrógenos. • El estrés oxidativo puede generar radicales libres en las células acinares → oxidación de lípidos de la membrana + activación de factores de transcripción (AP1, NF-kB) → expresión de quimiocinas → atraen a las células mononucleares. • El Ca+2 regula la activación de la tripsina. Cuando las concentraciones de Ca+2 son bajas, la tripsina tiende a degradarse e inactivarse a sí misma, pero cuando las concentraciones de Ca+2 son altas, esta auto-inhibición se anula y se favorece la activación del tripsinógeno por la tripsina. 3. Defectos del transporte intracelular de proenzimas en las células acinares: Las proenzimas pancreáticas son transportadas de forma inadecuada al compartimiento intracelular que alberga las hidrolasas lisosómicas. Se activan las proenzimas → rotura de los lisosomas + liberación de las enzimas activadas.

MORFOLOGÍA La morfología de la pancreatitis aguda va desde una inflamación y edema triviales hasta una necrosis extensa grave con hemorragia. Las alteraciones básicas son: 1. 2. 3. 4. 5.

Fuga microvascular y edema Necrosis grasa Inflamación aguda Destrucción del parénquima Destrucción de los vasos sanguíneos y hemorragia intersticial

En la forma más leve, la pancreatitis aguda intersticial: ✓ Inflamación leve ✓ Edema intersticial ✓ Áreas focales de necrosis grasa en el páncreas y la grasa peripancreática. o La necrosis grasa es debida a la actividad enzimática de la lipasa. o Los AG liberados se combinan con el Ca+2 y forman sales insolubles → aspecto granular azulado de las células grasas En la forma más grave, la pancreatitis aguda necrosante: ✓ Necrosis de los tejidos ductales y acinares, y de los islotes de Langerhans ✓ Lesiones vasculares → hemorragia en parénquima pancreático ✓ A nivel macroscópico: la sustancia pancreática muestra un color rojo negruzco por la hemorragia y contiene focos entremezclados de necrosis grasa parecidos a la tiza y de color amarillentoblanquecino. ✓ Puede producirse necrosis grasa focal adyacente al páncreas a nivel del epiplón y el mesenterio del intestino, e incluso fuera de la cavidad abdominal (grasa subcutánea). ✓ La cavidad peritoneal contiene líquido seroso ligeramente turbio de color pardo, que contiene glóbulos de grasa (derivados de la acción enzimática sobre el tejido adiposo). En la forma más grave, la pancreatitis hemorrágica: ✓ Se produce una extensa necrosis parenquimatosa asociada a una intensa hemorragia en el seno de la sustancia de la glándula.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ✓ Síntomas: o Dolor abdominal → principal manifestación. Constante e intenso, en la parte alta de la espalda y en ocasiones al hombro izquierdo. La gravedad varía desde un dolor leve e incómodo hasta uno grave e incapacitante. o Anorexia o Nauseas o Vómitos o Concentraciones elevadas de amilasa y lipasa ✓ Urgencia medica ✓ Se vuelve más grave si hay liberación hacia la circulación de enzimas tóxicas, citocinas y otros mediadores, más la activación fulminante de la respuesta inflamatoria general, que se traduce en leucocitosis, hemólisis, coagulación intravascular diseminada, secuestro de líquidos, síndrome de dificultad respiratoria aguda y esteatonecrosis difusa. ✓ Puede aparecer colapso vascular periférico y shock, con necrosis tubular aguda de los riñones. ✓ Laboratorio: o ↑ amilasa o ↑ lipasa o Glucosuria o Hipocalcemia ✓ Tratamiento: Restricción total de la ingesta oral más la administración de líquidos por vía IV y analgesia. ✓ Secuelas: Absceso pancreático estéril y pseudoquiste pancreático.

PANCREATITIS CRÓNICA Se define como una inflamación prolongada del páncreas asociada a una destrucción irreversible del parénquima exocrino, fibrosis y, en estadios avanzados, destrucción del parénquima endocrino. • • • •

Prevalencia: entre 0,04 y el 5% Hombres Mediana edad Causa más frecuente abuso prolongado de alcohol o Obstrucción prolongada del conducto pancreático por cálculos o neoplasias o Lesiones autoinmunitarias de la glándula o Pancreatitis hereditaria

PATOGENIA • •

•

Suele producirse después de episodios repetidos de pancreatitis aguda. La pancreatitis aguda inicia una secuencia de fibrosis perilobulillar, distorsión ductal y alteración de las secreciones pancreáticas. Con el tiempo y tras múltiples episodios, esto puede culminar en una pérdida del parénquima pancreático con fibrosis. Las lesiones pancreáticas crónicas, independientemente de la causa, determinan la producción local de mediadores inflamatorios, que inducen la fibrosis y la perdida de células acinares. o Entre estas citocinas fibrogénicas están: TGF-β y el factor de crecimiento derivado de plaquetas → inducen activación y proliferación de miofibroblastos periacinares (células estrelladas pancreáticas), con el consiguiente depósito de colágeno y fibrosis.

•

La pancreatitis autoinmunitaria es una variante distinta desde un punto de vista patogénico de pancreatitis crónica, que se asocia a la presencia de células plasmáticas secretoras de IgG4 en el páncreas. o Es una manifestación de la enfermedad relacionada con IgG, que puede afectar a múltiples tejidos. o Puede imitar los signos y síntomas del carcinoma de páncreas. o Tratamiento esteroideo

MORFOLOGÍA ➢ La pancreatitis crónica se caracteriza por: o Fibrosis o Atrofia y perdida de los acinos o Dilatación variable de los conductos pancreáticos ➢ Macroscopía: o Glándula dura o Presencia ocasional de conductos dilatados visibles que contienen concreciones calcificadas. ➢ El epitelio ductal puede aparecer atrófico o hiperplásico o mostrar metaplasia escamosa. ➢ En general, los islotes de Langerhans aparecen relativamente respetados y quedan inmersos en un tejido esclerótico, y pueden fusionarse y aparecer aumentados de tamaño, aunque en la enfermedad avanzada se pierden. ➢ La pancreatitis crónica causada por el abuso de alcohol se caracteriza por dilatación de los conductos y presencia de tapones de proteínas intraluminales y calcificaciones. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ✓ Puede aparecer luego de pancreatitis aguda repetidas leves o moderadas ✓ Síntomas:

Dolor abdominal (leve a moderado o persistente). Puede precipitarse por el uso de alcohol, por la ingesta excesiva (que aumenta las demandas del páncreas) o por el uso de opiáceos y otros fármacos que incrementan el tono del esfínter de Oddi. o Puede aparecer febrícula o Aumento leve o moderado de la amilasa sérica o Perdida de células acinares cuando la enfermedad tiene mucho tiempo Pronostico a largo plazo: malo, con mortalidad a los 20-25 años del 50%. Insuficiencia pancreática o Exocrina → síndrome de malabsorción o Endocrina → diabetes mellitus Pseudoquistes (10%) Riesgo de transformación 40% en pancreatitis hereditarias o

✓ ✓

✓ ✓

_________________________________________________________________________________________

QUISTES NO NEOPLÁSICOS QUISTES CONGÉNITOS • • • • •

• • •

Uniloculares Pared delgada Origen ductal. Se piensa que se producen por un desarrollo anómalo de los conductos pancreáticos. Tamaño: desde lesiones microscópicas hasta alcanzar los 5cm de diámetro. Revestimiento: o Cuboide → brillante y uniforme o Plano → células aplanadas y atenuadas Contenido seroso Capsula fibrosa delgada Pueden ser: o Esporádicos o o Formar parte de una serie de trastornos hereditarios: ▪ Poliquistosis renal autosómica dominante → suelen coexistir quistes a nivel renal, hepático y pancreático. ▪ Von Hippel-Lindau → neoplasias vasculares en la retina y el cerebelo o el tronco del encéfalo asociadas a los quistes congénitos en el páncreas, hígado y riñón.

SEUDOQUISTES • • • • • • • •

Son colecciones localizadas de material necrótico y hemorrágico, ricas en enzimas pancreáticas. No tienen revestimiento epitelial (por eso seudo) Representan aproximadamente el 75% de todos los quistes pancreáticos. Post pancreatitis aguda Solitarios 2 a 30cm Contenido necrótico y enzimático, sin revestimiento Complicación: sobreinfección, ruptura o aunque muchos pseudoquistes se resuelven de forma espontánea, pueden infectarse secundariamente, y los pseudoquistes de mayor tamaño pueden comprimir e incluso perforarse hacia estructuras adyacentes.

•

Morfología: o Suelen ser solitarios o Pueden aparecer dentro del páncreas o, con mayor frecuencia, en el epiplón menor o el retroperitoneo, entre el estómago y el colon transverso o el estómago y el hígado. o Pueden ser subdiafragmáticos o Los pseudoquistes se forman cuando las zonas de necrosis grasa hemorrágica intra o peripancreáticas se rodean de tejido fibroso y tejido de granulación.

_________________________________________________________________________________________

NEOPLASIAS El páncreas es origen de una amplia gama de neoplasias exocrinas. Estas neoplasias pueden ser quísticas o solidas; algunas son benignas, mientras que otras se encuentran entre las lesiones malignas más mortales.

NEOPLASIAS QUÍSTICAS Las neoplasias quísticas son diversos tumores que oscilan desde inocente quistes benignos hasta lesiones que pueden ser precursoras de canceres infiltrantes que impliquen riesgo vital. • •

Solo el 5-15% de los quistes pancreáticos son neoplásicos (la mayoría son pseudoquistes), y las neoplasias quísticas representan menores del 5% de todas las neoplasias pancreáticas. Las neoplasias quísticas serosas son totalmente benignas, pero otras, como las neoplasias mucinosas papilares intraquisticas y las neoplasias quísticas de tipo mucinoso, son precancerosas.

NEOPLASIAS QUÍSTICAS SEROSAS ✓ Son lesiones multiquísticas. o Se denominan cistoadenomas serosos ✓ 25% de las neoplasias pancreáticas ✓ Mujer (2 veces más que a los hombres) ✓ 60-70 años ✓ Multilocular ✓ Cola de páncreas ✓ Microquistes de 1-3cm ✓ Revestimiento cuboide. Células cubicas ricas en glucógeno y contienen un líquido claro poco denso de color pajizo. ✓ BENIGNO ✓ Alteración genética → inactivación del gen supresor de tumores VHL NEOPLASIAS MUCINOSAS QUÍSTICAS ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

8% de neos pancreáticos Cursan como masas indoloras de lento crecimiento Mujer (95%) Macroquistes Aparecen llenas de mucina espesa, densa Revestimiento cilíndrico mucosecretor Estroma tipo ovárico (RE+, RP+)

✓ ✓ ✓ ✓

Cola de páncreas 10cm Sin comunicación ductal Preneoplásico (KRAS, tp53, RNF43)

NEOPLASIAS MUCINOSAS PAPILARES INTRAQUÍSTICAS Son neoplasias productoras de mucina que afectan a los conductos pancreáticos de mayor calibre. Origen en grandes ductos Hombre 60 años Cabeza del páncreas Multifocalidad (10-20%) 2 rasgos útiles para diferenciarlas de las neoplasias quísticas de tipo mucinoso: o Ausencia del estroma “ovárico” denso o Afectación de un conducto pancreático. ✓ Proliferación papilar en ducto dilatado ✓ Preneoplásico (KRAS, GNAS, tp53, SMAD4, RNF43)

✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

NEOPLASIA SÓLIDA SEUDOPAPILAR ✓ Neoplasias grandes y bien delimitadas ✓ Tienen componentes sólidos y quísticos llenos de restos hemorrágicos. ✓ Las células neoplásicas crecen en forma de láminas solidas o en forma de proyecciones seudopapilares y con frecuencia son poco cohesivas. ✓ Mujeres jóvenes ✓ Cursa con molestias abdominales por su gran tamaño ✓ Se asocia prácticamente en todos los casos a una hiperactivación de la vía de trasmisión de señales Wnt en relación con mutaciones activadoras adquiridas del oncogén CTNNB1 (β-catenina) ✓ Tratamiento quirúrgico ✓ MALIGNAS

CARCINOMA DE PÁNCREAS El adenocarcinoma ductal infiltrante del páncreas (o cáncer de páncreas) es la 4ta causa de muerte por cáncer en USA, y se ...