Fígado, Vesicula Biliar e Sistema Porta PDF

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Transcrição da aula de Fígado, Vesicula Biliar e Sistema Porta de OMF II...

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FÍGADO, VESÍCULA BILIAR E SISTEMA PORTA

O fígado, depois da pele, é o maior órgão que nós temos. Trata-se de uma glândula anfícrina, ou seja, que possui secreção externa e a interna, que cai na corrente sanguínea. A secreção externa é a bile e a interna são uma série de proteínas. É uma glândula anexa ao tubo digestivo, juntamente ao pâncreas e as glândulas salivares. Está situado no andar supra mesocólico, acima do mesocolon transverso e corresponde ao espaço subfrênico direito (maior parte), espaço subfrênico médio e uma parte do esquerdo. Na topografia externa ocupa que regiões? Hipocôndrio direito, região epigástrica. Em condições normais, o fígado não ultrapassa o rebordo costal. Mas quando vocês forem examinar alguém, mandem o paciente inspirar e expirar profundamente, pois assim se consegue palpar o fígado.

Qual seria o peso do fígado? Quando se fala em peso do fígado se fala em duas coisas: no peso anatômico, que vai de 1200 g a 1500 g, e no peso fisiológico, que é o peso anatômico mais a capacidade que é de 1L, então o peso fisiológico seria de 2200 g a 2500g. O volume do fígado é variável, em largura (laterolateral) 28 a 35 cm de comprimento, diâmetro anteroposterior 18 a 22 cm e a espessura depende de onde você examina. A forma do fígado é, grosseiramente, de um ovoide; sua coloração é um marrom avermelhado. O que vocês têm que ter em mente é com a consistência. É um órgão amolecido, em condições normais. Devido a isso, ele é extremamente friável, então em um trauma abdominal ele é comprimido, pois fica entre as costelas e a coluna vertebral. Porém, em compensação ele é lábil, regenera-se facilmente.

Ele é contido por uma cápsula fibrosa, denominada cápsula de Glisson, serve de contenção para o fígado. É recoberta quase que totalmente por peritônio visceral. Algumas vezes em um trauma abdominal o indivíduo rompe apenas a cápsula. E o que vai acontecer? O sangue vai ficar retido, vai ocorrer uma dilatação e vai aumentando até romper. Por esse motivo, um trauma de fígado deve ser bem avaliado por uma ultrassonografia ou tomografia computadorizada. A função principal do fígado é a desintoxicação, tudo que comemos e é absorvido, vai passar pelo fígado. Outra função importante é a produção de elementos que facilitam a coagulação do sangue, protrombina e o fibrinogênio. O fígado armazena vitaminas (A, B12, E, K). Quando o indivíduo está com anemia, recomenda-se a ingestão de fígado. No primeiro trimestre de gestação o fígado é órgão eritropoiético. O fígado de um adulto equivale a 1/40 do peso e no feto é quase 2/5, então uma massagem cardíaca no feto deve ser feita com cuidado para não lesar o fígado. Visto isso, vamos estudar as relações do fígado. As relações ósseas são as seguintes: da 5ª a 12ª costelas (relação anterolateral), ele é um órgão tóracoabdominal e posteriormente relaciona-se com as últimas vértebras torácicas, entre T9 a T12. O fígado apresenta uma série de ligamentos: o primeiro ligamento é o redondo, que era a antiga veia umbilical, vai do umbigo até o ramo esquerdo da veia porta e é recoberto pelo ligamento falciforme (prega de peritônio, vai da parede anterolateral até o fígado e contém gordura). O ligamento falciforme, ao chegar ao fígado, se dividiu em duas lâminas: uma lâmina direita e uma esquerda. Essa divisão vai formar o ligamento coronário. Posteriormente a esse ligamento temos outro ligamento, então vamos chamar anteriormente lâmina direita do falciforme e lâmina posterior esquerda do falciforme, então o ligamento falciforme tem uma anterior que ainda é dividida em duas: direita e esquerda. O ligamento falciforme prende o fígado ao diafragma, por isso que quando inspiramos o fígado se movimenta, (neste momento o professor mistura os ligamentos apontando na figura, a compreensão está complicada). O ligamento falciforme vai formar a lâmina anterior do coronário que tem o lado direito e o lado esquerdo, essa lâmina posterior também é coronário, a parte anterior e a posterior do coronário prende o fígado ao diafragma e entre eles não tem peritôneo visceral, é chamada de área nua do fígado e se gruda ao diafragma, que é outro elemento de fixação. O ligamento falciforme, quando se divide, é a parte anterior do coronário.

Vista de frente do fígado: o ligamento redondo vem pra cá e foi recoberto pelo ligamento falciforme, quando o falciforme chega ao fígado ele abre aqui e vai formar a parte anterior do coronário, que tem a lâmina direita e a lâmina esquerda, e por trás tem a lâmina posterior do coronário; entre a posterior e anterior é a área nua do fígado, que fica entre os dois ligamentos. A extremidade do anterior e posterior se juntam e formam o ligamento triangular de ambos os lados, só do lado esquerdo é mais longo. Então, a área nua do fígado é a

área compreendida pelo os dois triangulares e os coronários anteriores e a lâmina posterior. OBSERVAÇÃO: coronário é apenas um ligamento com duas lâminas e o triangular são dois, um de cada lado, esses ligamentos prendem o fígado ao diafragma. Além disso, nós vamos encontrar outro ligamento chamado de omento menor, que é uma prega peritoneal que vai fixar o fígado ao duodeno e ao estômago. Esse omento é formado de dois ligamentos: um menor e um maior, o que prende o fígado ao estômago é o ligamento hepatogástrico e o que prende o fígado ao duodeno é o hepatoduodenal,

o

maior

é

o

hepato-gástrico.

A

importância

do

ligamento

hepatoduodenal é que contém o pedículo hepático, que é formado pelo ducto colédoco, artéria hepática própria e por trás desses dois elementos, mais posterior, a veia porta (tríade hepática). Além disso, por trás do ligamento hepatoduodenal tem uma abertura que é o forame epiplóico ou hiato de Wisley. É através desse forame que temos acesso a bolsa omental (cavidade peritoneal menor). A artéria hepática leva para o fígado sangue arterial, a veia porta leva para o fígado sangue venoso, em caso de um trauma de fígado ou quando você que tirar um pedaço de um fígado, vai fazer uma homeostasia do fígado, você introduz o dedo e vai prender o pedículo com a mão. Estão faltando dois ligamentos. O primeiro deles é o gastroesplênico (prende o estômago ao baço) e o outro é o gastrocólico, prende o estômago ao cólon transverso. Vamos estudar agora as duas faces do fígado. A face superior é a face diafragmática e está em contato com o diafragma, essa face é lisa e ela é divida através de uma borda inferior da face visceral (borda cortante separa face visceral da face diafragmática). Nesta borda inferior vamos encontrar incisuras, essa entrada é a incisura do ligamento redondo e do falciforme (o redondo passa para a face visceral do fígado), esta incisura juntamente com o ligamento falciforme divide a face diafragmática em 8 lobos: lobo direito, lobo esquerdo, o direito é 6 vezes o esquerdo, isso é puramente anatômico porque funcionalmente isso não é assim.

A face diafragmática tem quatro partes:  Uma parte superior, que através do diafragma relaciona-se com o pulmão direito, com o coração e pericárdio e uma pequena parte do pulmão esquerdo. Examinando um fígado, procure uma impressão do coração, essa é a face superior.  Da face superior nós temos um prolongamento fibroso que vemos tanto na face diafragmática quanto na visceral, que é o apêndice fibroso do fígado.  A parte posterior da face diafragmática não é reta, por causa da sua relação com a coluna vertebral.  Já parte anterior está em contato com a parede anterolateral.  E a face direita, que é a maior delas, tem contato com as costelas (da quinta até a décima primeira). Na visão posterior é possível encontrar dois sulcos: Sulco da Vesícula Biliar e Sulco da Veia Cava Inferior. E duas fissuras: Fissura do Ligamento Redondo e Fissura do Ligamento Venoso. Além disso, temos uma fenda transversal que é o Hilo do fígado, que é uma fenda por onde entram e saem elementos anatômicos, essa fenda é chamada de Porta Hepática. Pela porta hepática passam vasos, nervos, ducto hepático comum sai, entram: artéria hepática e a veia porta. Com isso, forma-se a letra “H” e baseado nisso a gente vai dividir em lobos. Existe uma comunicação do lobo caudado com o direito, essa comunicação é o processo caudado. Nesta face, estão as relações do fígado. No lobo direito, essa impressão aqui de cima, que é a impressão cólica (intestino grosso), essa daqui é a renal e essa a suprarrenal. A direita da vesícula tem uma impressão que é a duodenal e essa é a pilórica.

Vasos aferentes: O fígado é suprido indiretamente pela artéria celíaca, aqui é o tronco celíaco, dele saem três artérias: artéria gástrica esquerda, a artéria hepática comum e a artéria esplênica ou Lienal. A Artéria Hepática Comum dirige-se para a direita e vai fornecer um ramo que tem direção descendente, esse ramo é a artéria Gastroduodenal (irriga Pâncreas e Estômago). Após a Gastroduodenal, transformou-se em Artéria Hepática Própria e dela vai sair a Gástrica Esquerda e Direita ou Pilórica. Algumas veias se subdividem antes de entrar no fígado. Pergunta: A gastroduodenal também irriga o pâncreas é? Além do duodeno e do estômago? Resposta: A gastroduodenal vai dar uma artéria chamada de Pancreatoduodenal superior, vai para duodeno também.

Pergunta: A direita ou a pilórica? Resposta: irriga a região pilórica, é a gástrica direita. Então que artéria hepática é essa? Hepática esquerda e hepática direita. A hepática direita vai fornecer uma artéria para a vesícula biliar, chamada de artéria cística. Então, qual é a artéria que entra no fígado? Ramos da artéria hepática própria. Esse sangue que vai para o fígado vai levar o que? Oxigênio e nutrientes.

Outro vaso que vai entrar no fígado é a veia porta. A veia porta é formada pela junção das seguintes veias: uma veia que vem do baço, veia lienal ou esplênica. Tudo que foi absorvido no intestino delgado e na metade direita do intestino grosso é levado para a veia mesentérica superior (leva para o fígado), menos gordura, pois ela é captada por linfonodos. Tudo que é absorvido na metade esquerda do intestino grosso, desemboca numa veia chamada de veia mesentérica inferior, ela recebe veias até da parte superior do reto. Então as veias retais superiores desembocam na mesentérica inferior. A junção de lienal (ou esplênica) com mesentérica superior vai formar a veia porta. A veia porta se divide em duas, uma direita e outra esquerda, e entra no fígado. Então vamos raciocinar o seguinte: o elemento anatômico e funcional do fígado é o hepatócito, a célula hepática. O elemento funcional do fígado chama-se lóbulo hepático, estrutura hexagonal, que no meio tem a veia centrolobular. Cordões de hepatócitos estão aqui em todo canto, não vou fazer vários não, então tem vários cordões de hepatócitos, qual o nome dos espaços entre os hepatócitos? Sinusóide. O que entra no sinusóide? A última divisão da artéria hepática entra no sinusóide, aqui chegou uma artéria, então a hepática deu ramos microscópicos. Aqui também a veia porta se dividiu; a única veia que se divide e dá ramos é a porta, chegou aqui e entrou no sinusóide, o tronco sinusóide recebeu um ramo da artéria e um ramo da veia porta.

O sangue que chega aqui é misturado, o que presta é absorvido, vai embora, o que não presta ficou retido pelos hepatócitos, e o que vai fazer com esse lixo? Grosseiramente falando, esse lixo vai ser jogado fora. Como? Atrás de cada sinusóide tem canalículos biliares, então o que não presta é transformado em bile e é eliminado, o restante do sangue é coletado pela veia centrolobular. As veias centrolobulares vão se juntando até formarem três veias hepáticas: direita, média e esquerda.

O Sangue que entra no fígado sai por onde? Entrou pela artéria hepática, entrou pela veia porta, esse sangue foi filtrado, quem é que coleta o sangue filtrado? As veias centrolobulares, daí vão pra onde? Várias veias confluem até formar aquelas 3 veias hepáticas: direita, média e esquerda Explicação da foto abaixo: Aqui é o filtro, aqui é a vela do filtro, a gente vai encher o filtro de que? De sangue. A gente vai encher por meio de duas vias, que vias são essas? Veia porta e artéria hepática. Então o sangue foi filtrado e saiu por aqui, isso aqui já foi filtrado. Quem é que tira o sangue do fígado? A torneira são as veias hepáticas (junção das centrolobulares), e quem é que vai recolher o sangue que saiu do fígado? A veia cava inferior. Mas ainda falta tirar a sujeira da vela

Ilustração: Glícia Florêncio OBSERVAÇÃO: Tirando uma dúvida: a artéria hepática está levando sangue pra nutrir as células hepáticas, e a veia porta manda sangue para ser metabolizado. 75% do sangue do fígado provem da porta, 25% artéria hepática. Pergunta: mas não é pra nutrir nenhum tecido hepático? Em relação a veia porta Resposta: Não, não vai nutrir, vai ser filtrado. Como é que a gente vai tirar a sujeira do fígado? Ducto hepático comum, ele tira a bile do fígado e vai jogar no duodeno (a bile vai para o duodeno) . No sinusóide chega uma mistura de sangue venoso e arterial. Professor repete como o sangue entra no fígado (veia porta e artéria hepática) e sai atravez das três veias hepáticas.

Pergunta: As três veias que estão drenando sangue do fígado, drenam tanto da porta como da artéria não é isso?

Resposta: Isso, é sangue venoso, entra por lugares diferentes mas sai pelo mesmo lugar. Os vasos linfáticos do fígado drenam para linfonodos em torno do tronco celíaco, a linfa do fígado é levada por vasos a esses linfonodos e aí vão para o ducto torácico. O fígado anatomicamente é dividido em lobos direito e esquerdo na face diafragmática, e direito, esquerdo, quadrado e caudado na face visceral. Porém, em anatomia cirúrgica, anatomia funcional, o fígado é dividido em oito partes chamadas de seguimentos. Olhando pela face visceral, vocês vão unir aqui, anatomia seguimentar: o fígado vai ser dividido em duas partes: Parte direita e parte esquerda. A parte esquerda é dividida por essas duas fissuras em mais duas partes: lateral e medial. O lobo quadrado foi jogado para trás, o caudado está para trás. Aqui vai passar uma linha imaginária que vem da cava. O lado direito foi dividido em quantas partes? Duas. A linha que parte aqui da borda inferior vai quase que à veia hepática direita. Aqui é a anterior, aqui é a posterior, então, grosseiramente. É isso que eu vou mostrar pra vocês agora. Então veja aqui, você parte da vesícula biliar, na face diafragmática, a vesícula está aqui, você parte da vesícula biliar em direação à veia hepática média e vai chamar de fissura portal principal, ela vai dividir o fígado em dois lados (direito e esquerdo). Essa aqui, o que é? Ligamento venoso e ligamento redondo. Esse ligamento aqui, qual o nome dele? Ligamento redondo. Ligamento redondo, o que é ligamento redondo? Veia umbilical. Então você vai chamar essa parte de fissura umbilical. Você vai partir agora da borda inferior em direção à veia hepática direita, essa fissura é chamada de fissura portal direita. Agora vamos partir aqui do meio, acompanhando mais ou menos a porta hepática, não é? Lobo caudado esta voltado para cá, com isso o fígado foi divido nos seguintes segmentos: (esquema desenhado no quadro) Essa parte chamei de que? Medial, lateral, anterior e posterior. Esse segmento é o 2, esse o 3,4,5,6,7...O 1 é o caudado que está para cá. Se eu disser o oitavo segmento hepático qual é? Superior do anterior. O 7? Superior posterior.

Qual é o elemento que divide o fígado em lado direito e lado esquerdo? Linha de Cantlie (fissura portal principal), ela vai da vesícula até a veia hepática direita, média e esquerda(no caso, a unisão dessas três formando a veia cava inferior). O que vocês têm que saber? (Tudo, Rs) Que lado é esse do fígado? Direito, ele recebe artéria hepática direita. Lado esquerdo, artéria hepática esquerda. A veia porta anda para cá e para cá. Ducto hepático direito e esquerdo (Ressalto a necessidade de acompanhar por outra fonte). Cada lado é independente. Segmento primeiro, ÚNICO que tem dos dois lados. (Fica apontando para o quadro e fazendo perguntas acerca de qual parte do fígado ele está demonstrando).

FIGURAS - SEGMENTAÇÃO DO FÍGADO:

Qual é o único segmento que não é visto na face diafragmática? (resposta da aluna e professor confirma, mas está inaudível mesmo). A importância disso é o fato de se poder retirar cada um desses segmentos (casos de tumores etc). Essa segmentação é baseada em que? Na drenagem venosa. Temos manobras para interromper o fluxo sanguíneo para o fígado. Se você prende com uma pinça atraumática aqui no pedículo, é a Manobra de Pringle, (prendendo com os dedos é outro nome) e se você passa por aqui uma fita de borracha ou cadarço, Manobra de Wanderley. (similar àquela manobra do seio transverso do pericárdio). VIAS BILIARES Em cada lobo existem inúmeros canalículos que vão se juntando, até formar os dois ductos. Ducto hepático direito, formado do lado direito do fígado, e Ducto hepático esquerdo, formado do lado esquerdo. Eles se juntam dentro do fígado e deixam o fígado através de um ducto único, ducto hepático comum. Do Hilo para dentro, chamamos de vias biliares intra-hepáticas, do Hilo para fora, extra-hepáticas. Esse ducto (hepático comum) tem cerca de 2 a 3cm de comprimento, e qual é a sua finalidade do mesmo? Tirar a bile que é produzida no fígado. A VESÍCULA BILIAR é um órgão sacular. Tem cerca de 10cm de comprimento, em média. Possui três partes: fundo, corpo e colo. O colo tem uma dilatação, chamada de bolsa de Hartmann. Depois da bolsa, temos o ducto cístico. A vesícula possui a capacidade de acumular de 30 a 50 ml de bile, ela armazena e concentra a bile (ela tem a capacidade de absorver água). O ducto cístico tem sua mucosa espiralada, facilitando a passagem da bile. A junção do ducto cístico com hepático comum vai formar a ducto colédoco.

O ducto colédoco tem uma parte retroduodenal (por trás do duodeno), retropancreática e uma parte intraural (dentro do duodeno). O ducto colédoco recebe o ducto pancreático principal e forma a ampola hepatopancreática (ampola de Vater), essa ampola vai desembocar na papila maior do duodeno (localizada no duodeno descendente). Todo esse sistema possui uma série de esfíncteres. Há no ducto hepático comum: válvula de Heister. Na porção terminal do duodeno e no pancreático também tem esfíncter, que não possui nome. Pergunta: Professor no ducto pancreático, qual o nome do esfíncter? Resposta: Não tem nome. A ampola de Vater ou de hepatopancreática desemboca no duodeno e tem o esfíncter de Oddi, que foi descoberto por um estudante de medicina. Então, quanto que é produzido de bile no dia? 800 mL. Mas qual é a finalidade da bile? Emulsificar gordura para que o suco pancreático posa agir, assim ela só é liberada se tiver gordura. Ela é produzida constantemente e vai descendo, mas se o esfíncter estiver fechado ela volta e se armazena na vesícula. Pergunta: Professor, em um paciente que faz a retirada da vesícula, a bile vai se acumular aonde? Resposta: Quando tira a vesícula a bile vai ser armazenada no colédoco. Então, quando é feita a ultrassom de paciente que fez a retirada da vesícula é observada a dilatação do ducto colédoco. Dois triângulos existem nessa região, um dentro do outro, em torno do hilo do fígado. Se você considerar o ducto cístico, hepato comum e o fígado, esse triângulo que aparece é chamado de Budde, ele é importante para a localização da artéria cística. Se você utilizar a artéria cística que está dentro desse triângulo, você vai ter um triângulo menor, que é delimitado pelo ducto cístico, hepato comum e artéria cística, conhecido como triângulo de Calot, e sua importância também é a artéria cística, já que é um de seus limites. Dessa forma, o triângulo de Calot está dentro do Budde.

SISTEMA PORTA Nós chamamos isso de sistema porta. É como se fosse uma árvore, onde a raiz seria uma rede capilar; o tronco seria a veia, e os galhos seriam outra rede de capilar. Nós só temos 2 sistemas venosos portais no nosso organismo: porta-hepática e o portahipofisário. A veia porta-hepática é formada para que seja levada ao fígado o que Foi absorvido no tubo digestivo, com exceção...