Litiasis caso clínico PDF

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1. Escribe la definición de colelitiasis, colecistitis aguda, coledocolitiasis, y colangitis

Colelitiasis: presencia de uno o varios cálculos en la vesícula biliar. Colecistitis aguda: inflamación de la vesícula biliar que se desarrolla en horas, en general debido a la obstrucción del conducto cístico por un cálculo. Colédocolitiasis: presencia de cálculos en los conductos biliares, procedentes de la vesícula biliar o de los mismos conductos. Colangitis: infección e inflamación de los conductos biliares. https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-hep%C3%A1ticos-y-biliares/trastornosde-la-ves%C3%ADcula-biliar-y-los-conductos-biliares 2. ¿Qué tipo de cálculos se pueden formar en la vesícula biliar? ¿Cuáles son más

comunes y cuáles son menos comunes? Cálculos biliares de colesterol. El tipo más frecuente de cálculo biliar, aparece generalmente de color amarillo. Están compuestos principalmente por colesterol no disuelto, pero pueden contener otros componentes. Cálculos biliares de pigmento. Estas piedras de color marrón oscuro o negro se forman cuando la bilis contiene demasiada bilirrubina. https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/gallstones/symptoms-causes/syc-20354214 3. ¿En

qué consiste el signo de Murphy? ¿y cuál es el signo de Murphy ultrasonográfico? El signo de Murphy es la interrupción dolorosa de la inspiración provocada por la maniobra de Murphy que consiste en palpar el borde de la vesícula inflamada. Esta maniobra consiste en pedir al paciente, quien está en decúbito dorsal, que inhale profundamente mientras el examinador toca el borde costal inferior derecho sobre la línea medio clavicular (sitio en el que se ubica la vesícula biliar). El contacto de la yema de los dedos del examinador con el borde inflamado de la vesícula biliar causa dolor y la interrupción refleja de la inspiración que es el signo de Murphy que es específico, no muy sensible, con resultados apenas positivos en 27% de los pacientes con colecistitis. El signo de Murphy ultrasonográfico constituye una indicación valiosa de colecistitis aguda que también se conoce como “suspensión de la inspiración” y es que el examinador localiza la vesícula biliar por USG y luego verifica que corresponda al punto de hiperestesia máxima, para lo cual ejerce presión directa con el transductor sobre la vesícula biliar detectando que es el sitio del punto doloroso referido por el paciente.

https://www.medigraphic.com/pdfs/anaradmex/arm-2002/arm022d.pdf 4. ¿En qué consisten las 4 F’s cuando se habla de colelitiasis? Menciona otros 4 factores

de riesgo para desarrollar cálculos biliares. 4 F´s:

- Forty (40 años o más) - Female (Sexo) - Fertile (Fertilidad) - Fat (Obesidad) https://www.researchgate.net/publication/5315616_4F'sStill_up_to_date_risk_factors_of_cholelithiasis  Litiasis biliar en familiares de primera línea  Ingestión de anticonceptivos orales o estrógenos  Sobresaturación de colesterol en la bilis  Hipomotilidad vesicular https://www.medfinis.cl/img/manuales/colelitiasis.pdf http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74931999000200005 5. ¿En qué otras 3 etiologías podrías pensar por el sitio del dolor en la paciente?

Describe brevemente cada una de esas etiologías.  Hepatitis aguda: Se cree que hay al menos 5 virus específicos responsables (ver Características de los virus de hepatitis) de la hepatitis viral aguda: o

Hepatitis A (HAV)

o

Hepatitis B (HBV)

o

Hepatitis C (HCV)

o

Hepatitis D (HDV)

o

Hepatitis E (HEV)



Diverticulitis: La etiología y la fisiopatología de la diverticulitis no se comprenden completamente y pueden variar entre los pacientes. Desde hace tiempo se creía que la diverticulitis se produce cuando se aparece una micro o una macroperforación en un divertículo, lo que determinaba la liberación de bacterias intestinales y desencadenaba inflamación. Sin embargo, los datos emergentes sugieren que la diverticulitis aguda es más un proceso inflamatorio que infeccioso en algunos pacientes.



Absceso hepático: La mayoría de los AHP es secundaria a infección de la vía biliar o el tubo digestivo, sin embargo, no son las únicas vías de diseminación, surgiendo como clasificación por su origen la siguiente: o Biliar. Debido a colangitis ascendente pudiendo ser por una obstrucción benigna o maligna.

o Vena porta. Secundarios a la infección de un órgano cuyo drenaje venoso se realiza en el sistema portal. o Extensión directa. Consecuencia de una infección vecina que, por contigüidad, afecta al parénquima hepático. o Traumática. Por lesiones abiertas o cerradas del abdomen, en especial las que afectan directamente al hígado. https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=52750 https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-gastrointestinales/enfermedaddiverticular/diverticulitis-col%C3%B3nica https://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju-2011/ju113e.pdf 6. Menciona 3 complicaciones a consecuencia de la colecistitis aguda. Describe las

complicaciones. Síndrome de Mirizzi: Rara vez un cálculo queda retenido en el conducto cístico por lo que comprime y obstruye el conducto colédoco y ocasiona colestasis. Pancreatitis litiásica: Los cálculos biliares se desplazan de la vesícula biliar a las vías biliares y bloquean el conducto pancreático. Fístula colecistoentérica: Con escasa frecuencia, un cálculo grande erosiona la pared vesicular y crea una fístula con el intestino delgado (u otro sitio en la cavidad abdominal); el cálculo puede desplazarse con libertad u obstruir el intestino delgado (íleo litiásico). https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-hep%C3%A1ticos-y-biliares/trastornos-de-laves%C3%ADcula-biliar-y-los-conductos-biliares/colecistitis-aguda 7. ¿Qué utilidad tiene el ácido ursodesoxicólico para el tratamiento de cálculos biliares?

¿en qué tipo de pacientes se utiliza? El ácido ursodesoxicólico (ursodiol) es un compuesto que disuelve cálculos radiolúcidos de colesterol en pacientes con vesícula biliar funcional. Disminuye la absorción de colesterol e inhibe la síntesis y secreción del colesterol hepático sin afectar la síntesis de ácidos biliares, por lo que altera la composición de la bilis y promueve el transporte del colesterol de la vesícula al intestino en donde es eliminado. La disminución de colesterol biliar detiene la formación de cálculos y promueve la disolución de los existentes. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1552§ionid=90366868 8. Menciona y describe 3 estudios radiológicos para evaluar las vías biliares.

 Colegammagrafía: Con el paciente en ayunas, se inyecta un compuesto iminodiacético marcado con tecnecio [p. ej., ácido hidroxiiminodiacético (HIDA)o ácido diisopropil

iminodiacético (DISIDA)], que se incorpora en el hígado, se excreta con la bilis e ingresa en la vesícula biliar.  Gammagrafía hepática con radionúclidos: Revela la distribución del radiomarcador inyectado, en general tecnecio (99mTc de azufre coloidal), que se distribuye en forma uniforme dentro del hígado normal. Las lesiones ocupantes de espacio > 4 cm se identifican como defectos de llenado. Los trastornos hepáticos generalizados reducen la captación del marcador en el hígado y un mayor porcentaje de la sustancia aparece en el bazo y la médula ósea. En la obstrucción de la vena hepática disminuye la captación hepática, salvo en el lóbulo caudado, porque se conserva su drenaje en la vena cava inferior.  Colangiografía operatoria: El método consiste en la inyección de un medio de contraste radiopaco durante la laparotomía para obtener imágenes de las vías biliares. La colangiografía operatoria se indica cuando el paciente desarrolla ictericia y los procedimientos no invasivos son ambiguos, lo que sugiere la presencia de cálculos coledocianos. Luego de este procedimiento, puede explorarse el conducto colédoco para extraer los cálculos en los conductos biliares. Las dificultades técnicas limitaron su uso, en particular durante la colecistectomía por vía laparoscópica. https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-hep%C3%A1ticos-y-biliares/pruebaspara-trastornos-hep%C3%A1ticos-y-biliares/pruebas-de-diagn%C3%B3stico-por-la-imagen-para-el-h %C3%ADgado-y-la-ves%C3%ADcula-biliar 9. Describe de manera amplia cómo se forman los cálculos de colesterol. *

En la bilis, el colesterol puede transportarse en micelas mixtas (compuestas de sales biliares y fosfolípidos) o liposomas/vesículas (compuestos en su mayoría de fosfolípidos y escasas sales biliares) y en condiciones de cálculos biliares se ha observado que el colesterol se transporta en su mayoría en vesículas, denominadas unilamelares, porque están formadas por una bicapa de fosfolípidos de diámetro amplio y que incluyen un compartimento acuoso. Estas vesículas tienen la capacidad de fusionarse para convertirse en vesículas multilamelares las que, a su vez, disminuyen de diámetro por las múltiples capas de fosfolípidos, logrando una concentración elevada de colesterol en el interior. Las moléculas de este lípido colisionan sobre sí mismas, generando núcleos cristalinos; dichos núcleos pueden irse fusionando hasta incrementar su superficie, lo que produce reacciones bioquímicas importantes en el epitelio de la vesícula biliar. Una de estas reacciones y quizás la más importante, es la sobreproducción de mucina, proteína que interviene en la formación del lodo biliar y en las matrices en las que el colesterol cristalizado se va depositando para formar el cálculo biliar. Además de las mucinas existen otras moléculas que favorecen la nucleación/cristalización del colesterol y se denominan agentes pronucleantes. También existen agentes antinucleantes, que pueden evitar la cristalización del colesterol, en este tipo de moléculas las investigaciones se pueden enfocar para la búsqueda de un tratamiento que evite al cambio de estado del colesterol. https://www.medigraphic.com/pdfs/revbio/bio-2015/bio152d.pdf 10. Describe de manera amplia cómo se forman los cálculos de bilirrubinato. Siendo estos

los más importantes después de los de colesterol. *

Se asocian principalmente a estasis biliar e infección. La estasis biliar puede conllevar a un crecimiento bacteriano exagerado y posterior degradación de la bilis por las bacterias; Los factores bacterianos involucrados en la fisiopatología de estos cálculos son muy variados. La presencia de la beta glucoronidasa, al parecer, juega un papel muy importante. Esta enzima está presente en Escherichia coli, Bacteroides y Clostridium spp. Esta enzima deconjuga al diglucorónido de bilirrubina; la bilirrubina libre resultante se une con el calcio y forma un precipitado insoluble denominado bilirrubinato de calcio. Otras enzimas bacterianas deconjugan y dehidroxilan los ácidos biliares; esto conlleva a una disminución de los agentes que hacen soluble el colesterol. La infestación parasitaria también juega un papel importante; los principales parásitos implicados son Clinorchus sinensis, Opistochus vivarini y Ascaris sp. La asociación de todos estos factores conlleva a la formación de una bilis sobresaturada lo que, en un entorno de estasis e infección, lleva a la secuencia de nucleación y crecimiento. https://www.redalyc.org/pdf/2310/231018725007.pdf...