6. Tecnicas DE Emision - Resumen VOZ PDF

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TEcnicas de emision ...

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TÉCNICAS DE ABORDAJE EN DISFONIAS CON HIPERFUNCIÓN

TÉCNICA DE /b/ PROLONGADA __________________________________________________________________ Es una maniobra para logra una posición más baja de la laringe y propiciar un mejor cierre glótico, con menos impacto entre las cuerdas vocales y mayor onda mucosa, y con una fonación menos apretada (Cobeta, Nuñez & Fernández, 2013). PROCEDIMIENTO: Prolongación de la oclusión bucal de la consonante /b/, con mejillas infladas; asi baja la mandíbula, separa los dientes, baja la laringe y aumenta el tracto vocal. Debe mantener la misma presión oral durante todo el ejercicio. Puede hacerse en escalas. Otra variante es realizar una prolongación de la oclusión de la /b/ y terminar con una /a/ repetida varias veces (Cobeta, Nuñez & Fernández, 2013). INSTRUCCIÓN: Se pide al sujeto que emita una /b/ prolongada con las mejillas infladas (como el sonido de un barco); baja la mandíbula, se separan los dientes. Debe mantener la misma presión oral durante todo el ejercicio (Cobeta, Nuñez & Fernández, 2013). OBJETIVOS (Farías, 2007): -

Evita el roce entre las cuerdas vocales.

-

Ensanchar el tracto vocal para disminuir el esfuerzo de las bandas ventriculares y permite una vibración sin esfuerzo de las cuerdas vocales.

-

Relaja y desciende la laringe.

-

Aumentar el tiempo máximo de fonación.

-

Aumentar la onda mucosa.

APLICACIÓN PRINCIPAL: Disfonía por tensión muscular, disfonía por elevación laríngea, disfonía por compresión mediana, falsete por mutación de conversión o paralítico, hendiduras diversas, nódulos, muda vocal incompleta o prolongada, uso excesivo a nivel vocal y cierres glóticos diversos (Farías, 2007).

TÉCNICA DE HUMMING O MÉTODO MASTICATORIO

PROCEDIMIENTO: Emisión de sonidos nasales /m/ con boca cerrada, los labios permanecen en contacto mientras la boca se abre por dentro y hacer movimientos amplios con los labios, lengua y mejillas, emitiendo gran variedad de sonidos (Cobeta, 1996). La técnica requiere que el paciente practique el movimiento de masticación en forma muy exagerada y poco a poco se intercalan vocales. Debe llevarse el sonido a la máscara. Puede hacerse en escalas, hablando o cantando una canción. Una variante es alternar la /m/ y /n/ desplazando el foco de resonancia de los labios al paladar y otra variante es la técnica de humming (decir masticando o sin masticar con la arcadas dentales bien separadas y terminando con inflexión ascendente. Luego puede agregarse palabras, frases. Esto ayuda a elevar la frecuencia fundamental, no bajar los finales de frases y suavizar el ataque vocal (Cobeta, Nuñez & Fernández, 2013). INSTRUCCIONES: Va a simular una masticación activamente de forma exagerada y con movimientos amplios de labios, mandíbula, lengua y mejillas. Luego le va a agregar el sonido de una /m/ en tono cómodo (Cobeta, Nuñez & Fernández, 2013).

OBJETIVOS (Cobeta, 1996): -

Equilibrio en la calidad de la voz.

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Reducción de las constricciones inadecuadas.

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Aumento de la resistencia vocal.

APLICACIÓN PRINCIPAL: Disfonía musculo tensional, con foco de resonancia bajo, para el calentamiento vocal, mejorar el nivel articulatorio y favorecer la proyección vocal (Cobeta, 1996). Permite mejorar la voz en las disfonías hipertónicas, reduce la hiperfunción generalizada. Utiliza una actividad reflejo-vegetativa como la masticación para lograr un equilibrio muscular fonatorio y una emisión más relajada (Cobeta, Nuñez & Fernández, 2013). EJERCICIOS PARA ATAQUE VOCAL DURO __________________________________________________________________ Son técnicas destinadas a disminuir el ataque vocal duro por medio de la reducción de la presión subglótica de los pliegues vocales, produciendo una disminución de la fuerza aductora, regularizando las emisiones a un ataque vocal normal AIRE PREFONATORIO El paciente debe Inspirar por nariz, espirar un poco de aire y prolongar un sonido fricativo /s/ o /f/. Se puede combinar con palabras, frases y oraciones que comiencen por fricativas (Cobeta, 1996). Sustento fisiológico  Disminuye la presión subglotica

Efecto esperado: Suavizar el ataque glótico. Reducir la intensidad de la voz Técnica del susurro Se pide al paciente que susurre vocales sostenidas. Luego debe susurrar palabras que empiecen con vocal. Gradualmente se añade fonación suave, logrando una suave transición entre el murmullo y la fonación. Se le explica que debe prolongar la vocal inicial en un murmullo y luego gradualmente añadir una suave fonación al emitir la última parte de la vocal y el resto de la palabra. Al progresar el paciente de una palabra sola a una frase, deben dársele instrucciones para hablar con una voz rebajada, suave y de soplo. Efecto esperado: 

Al establecer un flujo de aire suave a través de la glotis, antes de la fonación, evita el almacenamiento de aire y suaviza el ataque glótico.



Reducir la intensidad vocal



Normalizar el tono vocal.



Producir un mecanismo vocal relajado.



La voz cuchicheada sería un recurso óptimo para reforzar



el cierre del esfínter velofaríngeo (Pinho, 2001).

Fonación soplada o voz confidencial Técnica descrita por Colton y Casper (1990), se le pide al paciente que hable lo más suave que pueda como contando algo a una sola persona e intentando que solo ella pueda escucharlo. No se trata de un susurro, pues hay voz, el susurro es áfono. Es una técnica ideal para pacientes que requieran eliminar el mal uso y abuso vocal.

La glotis se mantiene suavemente abierta, reduciendo la fuerza de contacto y la compresión medial. Esta técnica se menciona como la más utilizada por los terapeutas para la remisión de los nódulos vocales (Farías, 2007).

TÉCNICA DE REDUCCIÓN MANUAL DE LA TENSIÓN MÚSCULO ESQUELETAL LARÍNGEA DE ARONSON __________________________________________________________________ El masaje laríngeo se implementa para la mejoría indirecta de la disfonía para la reducción de la hipertensión. El método de manipulación digital, presión y masaje fue descrito por Aronson en 1985 y se realiza de la siguiente manera: (Farías, 2007) 1. Se toma el hueso hiodes por las puntas de sus astas mayores o tiroideas, una con el dedo pulgar y la otra con el dedo medio. 2. Se ejerce allí una presión suave con los dedos realizando movimientos circulares, mientras se observan las expresiones faciales del paciente ya sea de molestia o dolor. 3. Se repite este procedimiento con los dedos en el espacio tirohioideo. A menudo este espacio se encuentra reducido pareciendo que el hiodes se sitúa directamente sobre el borde superior del cartílago tiroides como producto de la tensión. El masaje se efectúa nuevamente de forma circular progresando en sentido anteroposterior. Si disminuye la tensión el clínico palpara el aumento de dicho espacio. 4. Se encuentran los bordes posteriores del cartílago tiroides y se repite el procedimiento hacia los músculos esternocleidomastoideo. 5. Con los dedos sobre los bordes superiores del cartílago tiroides se aplica una suave presión con movimientos lentos y circulares hacia abajo, también moviéndose hacia laterales por momentos, intentando que la laringe

descienda en el cuello de la paciente. La posición baja puede chequearse con el aumento del espacio tirohioideo. 6. Podemos pedirle al paciente durante el masaje que sostenga emisiones vocálicas, notando cambios en la calidad y altura tonal.

SONIDOS VIBRATORIOS PROCEDIMIENTO: o VIBRACIÓN LABIAL: Se le pide al paciente que juntando los dientes sin presión protruya labios hacia delante en forma o más relajada posible e intente soplar de tal forma que el pasaje de aire entre los labios los haga vibrar (Farías, 2007). Primero áfono y luego vibración en tono cómodo explicándole la diferencia entre el uno y el otro (Farías, 2007). Se puede combinar con vibraciones sostenidas, modularas o en escalas musicales (Cobeta, 1996). Este paso es el más difícil y consiste en alternar vibración áfona y fónica con pasaje de aire continuo (Farías, 2007). Vocalizaciones con vibración labial en legatos y glissandos, o con canciones. o VIBRACION LINGUAL: Producción de sonido /r/ con los mismos pasos que en vibración labial (Farías, 2007). La vibración de lengua con sonido, además de soltar y aflojar la lengua, produce una especie de masaje de la mucosa sobre el cuerpo cordal (Farias, 2007). o VIBRACIÓN LABIAL Y LINGUAL: Titze propone ambas vibraciones al mismo tiempo con lengua interponiéndose entre labios (Farías, 2007).

INSTRUCCIÓN: Se va a trabajar con vibraciones labiales, para relajar la musculatura mediante la vibración facial. Por lo tanto, le pediré que estire sus labios hacia adelante, y con el aire espirado haga vibrar sus labios. Una vez logrado, lo intentaremos de forma lingual y finalmente con ambas (Cobeta, Nuñez & Fernánez, 2013). OBJETIVO: Behlau, Goncalvez, Rodríguez y Pontes (1994) concluye que esta técnica torna la voz más clara y estable, reduce el esfuerzo extra y la laringe se mueve más libre en el cuello. La técnica logra la movilización de la mucosa de cuerdas vocales y el control fonorespiratorio. También se utiliza como calentamiento vocal. APLICACIÓN PRINCIPAL: Universal de la voz, laringitis agudas, gripes o catarros, nódulos, Edema de Reinke, cicatrices de la mucosa y surco vocal (Cobeta, 1996). A pesar de que constituyen un excelente recurso ante la presencia de patología en cuerdas vocales con raras excepciones, Phino (1998) establece que no deben ser usados en patologías agudas, para no agravar el cuadro inflamatorio (Citado en Farías (2007)).

EJERCICIOS DE FUNCION VOCAL __________________________________________________________________

Según Menaldi (2002) y Verdolini (1998) Bertram Bries desarrollo esta técnica en 1950. Stemple y Cols (1994) elaboraron un programa con este nombre. Son ejercicios que pretenden restaurar el balance, la resistencia y

facilidad en la fonación.

Hacen foco en músculos que se identifican como hiperfuncioanles, quebrados o dañados, aunque también en músculos hipofuncionales. Consiste en efectuar emisiones de pitch deslizantes (glisandos) y sostenidas en pictch altos y bajos. Tienden a mejorar el control laríngeo. Generalmente son cuatro ejercicios que se deben realizar dos veces al dia (mañana y tarde) con dos repeticiones, de la siguiente manera: 1. Sostener una vocal /i/ lo más larga posible en un fa sobre un do central en mujeres (fa4) y en un fa bajo el do central en hombres (fa3), lo más suave posible pero no soplada ni aireada. Se considera un ejercicios de calentamiento. 2. Glisar desde la nota más baja hasta la más alta la palabra ‘’knoll’’ (se beneficia el uso de una /n/ al inicio, /o/ en el cuerpo y /l/ en el fin de la emisión, coloca la voz en ‘’foco’’ y expande la faringe). Si bien el objetivo es que no se corte la voz, pueden aparecer cortes en la voz en la transición tonal entre los extremos. Cuando ocurren los cortes se alienta al paciente a continuar sin vacilación 3. Glisar desde la nota más alta posible hasta la más baja con la palabra ‘’knoll’’. Se considera un ejercicio de descontraccion. 4. Sostener en las notas musicales do, re, mi, fa y sol lo mas larga posible la palabra ‘’knoll’’ haciendo corta la consonante ‘’kn’’. La faringe esta abierta y adopta junto a los labios una forma de megáfono invertido. El paciente deberá grabar estos sonidos con el fin de comprar la emisión entre un día y otro. Este programa lleva de 6 a 8 semanas. Algunos pacientes experimentan algún dolor laríngeo en el primer o segundo dia del programa, similar al dolor muscular que se experimenta como cualquier nievo ejercicio.

Como la molestia se disminuirá se le alienta para que continúe

realizando los ejercicios del programa, sabiendo que pueden aparecer incomodidades, se recomienda, según la mejoría observada una disminución gradual de los ejercicios siguiendo el siguiente esquema:



2 programas enteros cada vez, 2 veces por día (mañana y tarde, 4 veces en total en el día)

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2 programas enteros cada vez, 1 vez por día (en la mañana)

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1 programa entero cada vez, 1 vez por día (en la mañana)

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2 veces el ejercicio 4, 1 vez por dia (en la mañana)

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1 vez el ejercicio 4, 1 vez por dia (en la mañana)

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1 vez el ejercicio 4, 3 veces en la semana (por la mañana)



1 vez el ejercicio 4, 1 vez a la semana (en la mañana)

Cada punto del esquema debe llevar para notar la mejoría 1 semana, por ello se calcula la duración del programa de 6 a 8 semanas. Este método requiere del desarrollo de habilidades

musculares previas tales

como la ubicación de la voz en un fono correcto (aspecto resonancial), el manejo de los músculos laríngeos (TA y CT) y la coordinación entre los músculos laríngeos y respiratorios.

SONIDOS BASALES PROCEDIMIENTO: Emisión continuada en timbre pulsátil con /a/ o /u/ sostenida o la sílaba /la/ repetidas varias veces. Emisión con espiración e inspiración, sonido parecido a un motor de barcos (Cobeta, 1996). Representan el rango más bajo de frecuencias de una voz (hasta 70- 80 Hz). Se realiza una emisión de /a/ o /u/ sostenida en frito con el fin de acortar al máximo el musculo vocal. Se producen así una mayor contracción tiroaritenoídeo y una relajación del cricotiroídeo. Se usan para mejorar el cierre glótico. Hay autores que creen que pueden realizarse un frito relajado con la laringe baja y a expensas solo

del músculo tiroaritenoídeo, y otro tenso con un componente supraglótico y la laringe más alta (Cobeta, Nuñez & Fernández, 2013). INSTRUCCIÓN: Para realizar esta actividad le voy a pedir que este lo más relajado posible y que emita una /u/ prolongada con el tono más bajo que pueda. Esto nos permite cerrar las cuerdas vocales de mejor forma y movilizar de mejor manera el musculo vocal y la mucosa (Cobeta, Nuñez & Fernández, 2013). OBJETIVOS (Cobeta, 1996): -

Gran contracción del musculo tiroaritenoideo.

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Relajación del musculo cricotiroídeo.

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Movilización y relajación de la mucosa.

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Mejor coaptación de las cuerdas vocales

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Fonación cómoda después del ejercicio.

la-la-la

APLICACIÓN PRINCIPAL: Nódulos vocales, fatiga vocal y hendidura triangular posteriomediana (Cobeta, 1996)

SONIDOS HIPERAGUDOS O FALSETE PROCEDIMIENTO: El procedimiento básico es la emisión de sonidos agudos hasta llegar al falsete y luego descender con un glisando hasta llegar al nivel de la frecuencia fundamental deseada (Jackson- Menaldi, 2002).

Puede ser utilizada también la vocal “i” o secuencias “mini-mini-mini”, repetidas veces. Si el paciente presenta muchas dificultades para entrar en falsete, se le solicita que sople por entre los labios y después inserte un sonido hiperagudo. INSTRUCCIONES: Para realizar esta actividad va a emitir el sonido de la /i/ lo más agudo que usted pueda y luego descienda el sonido hasta su tono normal o adecuado. Si se le dificulta mucho realizar el sonido de la /i/ aguda, se le solicita empezar desde su tono normal y luego dirigirse hacia los agudos (Cobeta, Nuñez & Fernánez, 2013).

OBJETIVOS (Cobeta, 1996): -

Relajación del musculo tiroaritenoídeo.

-

Contracción del musculo cricotiroídeo

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Emisión más equilibrada en registro modal después del ejercicio.

APLICACIÓN PRINCIPAL: Se aplica en Edema de Reinke, parálisis unilateral de cuerda vocal, disfonías de bandas (Jackson-Menaldi, 2002) constricción medial del vestíbulo laríngeo y disfonías de naturaleza hipercinética (Cobeta, 1996). DESLIZAMIENTO LINGUAL __________________________________________________________________ Una posición de la lengua adelantada causa un tironeo de la laringe hacia arriba con su consiguiente cierre. Se consideran tres posturas básicas: anteriorizacion, posteriorizacion y exteriorización. (Farías, 2007) En primer lugar se le pide al paciente frente al espejo que abra la boca y observa la postura de su lengua en forma relajada en el piso de la boca detrás de los dientes inferiores. Esta sería la posición anterior. Intentamos que sin despegar la

punta del piso desplace la lengua hacia atrás tratando de ver con claridad el velo del paladas y los pilares amigdalinos. Si posterioriza la lengua adecuadamente podrá ver la pared posterior de la oro faringe y un gran espacio entre la úvula y el dorso de la lengua que constituye la oro faringe abierta. Repetimos el movimiento de adelante hacia atrás de la lengua con el consecuente ensanchamiento oro faríngeo y descenso de laringe. (Farías, 2007) Es importante que el terapeuta presta atención a que el trabajo sea lingual y laríngeo sin desplazamiento cervical hacia adelante. Una postura que ayuda para evitarlo es alinear al paciente espalda contra la pared, allí se notara con facilidad si adelanta la cabeza. La consigna es sentir el apoyo del cuerpo en la pared, que no se modificara al subir o bajar en frecuencia y soltar muy flojamente la mandíbula y la lengua; realiza una vocalización seguida con /a/ o canta alguna canción solamente con /a/. Con esta técnica el paciente siente en forma muy clara como el cambio de tono depende de su trabajo costo diafragmático y siente perfectamente el paso del sonido por un tracto absolutamente abierto. (Farías, 2007) La exteriorización lingual consiste en sacar la lengua hacia afuera de la boca llevando la punta hacia delante y abajo, siendo el objetivo la liberación de la zona posterior, por ejemplo en paciente con hipertrofia amigdalina que poseen poco espacio oro faríngeo o en pacientes con disfonía por hiperfunción con constricción del vestíbulo laríngeo. Vocalizamos de esta forma con una /a/ en escalas ascendentes y descendentes intentando tironear la lengua más hacia abajo y hacia afuera cuanto más agudo es el sonido. Cuando repita el ejercicio con lengua dentro de la boca, el sonido habrá mejorado por la relajación y el reajuste muscular de zona oro faríngeo. (Farías, 2007) Diferentes tipos de ejercicios linguales para lograr un mejor uso de la cavidad de resonancia. Se aplica a distintos tipos de disfonías hipertónicas con contracción del vestíbulo laríngeo o resonancia posterior (Jackson-Menaldi, 200)

Efectos esperados:

En retroposición, se logra un mejor aprovechamiento de la cavidad oral. En anteposición, se logra liberar la faringe. En exteriorización, se logra la abertura del aditus de la laringe. Aplicación:

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Disfonías por tensión muscular, hendidura triangular posteromediana.

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Retroposición para la fonación aguda, voz de timbre infantil y alteraciones de la resonancia.

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Anteposición para resonancia pospuesta

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Exteriorización para disfonías hipercinéticas con contracción del vestíbulo laríngeo y para fonación de bandas (Cobeta, 1996).

BOSTEZO SUSPIRO PROCEDIMIENTOS: Le pregunto al paciente si bosteza con facilidad. Algunos dicen no tener inconvenientes, otros dicen no bostezar nunca. Esto nos da la pauta de la tensión de la zona perilaríngea. Si me dice que bosteza a menudo, le pido que intentemos bostezar juntos; si dice nunca bostezar, le digo que vamos a intentar reproducir artificialmente un bostezo. Aprovechar también los bostezos naturale. Se le pide al paciente que intente mantener la lengua detrás de los incisivos inferiores y que al espirar emita voz. Luego pueden agregarse palabras o frases. Otra variante

propuesta por Boone es hacerlo con la boca cerrada, como si fuera un bostezo reprimido (Cobeta, Nuñez & Fernández, 2013). INSTRUCCIONES: Le pregunto al paciente si bos...