4. DMT - Resumen VOZ PDF

Preview

Summary

FUNCIONALES es una funcional? La funcional es una de la vocal mantenida fundamentalmente por un trastorno en el acto vocal, donde nos encontramos en presencia de unas cuerdas vocales integras pero deficientes funcionalmente. (Elhendi, Santos Labella. (2005). Puesta al en las funcionales.) Existen di...

Description

DISFONÍAS FUNCIONALES __________________________________________________________________ ¿Qué es una disfonía funcional? La disfonía funcional es una alteración de la función vocal mantenida fundamentalmente por un trastorno en el acto vocal, donde nos encontramos en presencia de unas cuerdas vocales integras anatómicamente pero deficientes funcionalmente. (Elhendi, Santos Pérez, Rodríguez & Labella. (2005). Puesta al día en las disfonías funcionales.) Existen diferentes autores que proponen la definición de lo que es una disfonía por ejemplo los que destacan: Jackson Menaldi: Define las dmt como un síntoma que implica la falta de control de los sistemas involucrados en la respiración, la resonancia y la proyección. Farías: Define las disfonías funcionales son aquellas que no presentan alteraciones visibles al examen, y se producen por el mal uso y abuso vocal que se explica por el uso muscular laríngeo inadecuado. Morrison: Las define como trastornos de la voz por uso muscular inadecuado. Existiendo disfonías sin lesiones orgánicas (hipercinetica o hipocinetica)

DISFONÍAS HIPERFUNCIONES-HIPOFUNCIONALES Estos dos tipos de disfonía tienen relación quiere decir que no hay causa orgánica sintomatología de la disfonía, sino que procesamiento en la fisiología de la fonación la voz.

con un concepto de funcionalidad, o lesión corporal que explique la existe una mala función o mal que se traduce en una alteración en

• Hiperfunción: hace referencia a una fonación tensa o hiperaduccion tensa de las cuerdas vocales durante la fonación. Froeschels (1952), trastorno de la voz en el que se utiliza un monto excesivo de fuerza muscular en sitios inadecuados. La disfonía funcional hipercinética se define como un grupo de alteraciones de la voz que cursan con una actividad excesiva de los músculos laríngeos durante la fonación, y se caracteriza por presentar, por un lado, una hipertonía de la musculatura extrínseca de la laringe, mostrando una laringe alta y retrógrada e inclinada hacia atrás con un vestíbulo estrecho; y por otro lado, una hipertonía de la musculatura intrínseca de la laringe. (Elhendi, Santos Pérez, Rodríguez & Labella. (2005). Puesta al día en las disfonías funcionales) • Hipofunción: hace referencia a la aproximación cordal se produce en forma laxa con poco contacto cordal, siendo la voz empobrecida sin proyección aireada y velada. (Behlau y pontes, 1995)

La disfonía funcional hipocinética se define por la existencia de insuficiencia de la tensión de la musculatura laríngea. (Elhendi, Santos Pérez, Rodríguez & Labella. (2005). Puesta al día en las disfonías funcionales)

EPIDEMIOLOGIA DE DISFONIAS FUNCIONALES

Las disfonías funcionales prevalecen en la tercera y cuarta década de la vida, siendo el 88% mujeres. En la relación a la profesión las ocupaciones más afectadas son los ‘’profesionales de la voz’’. Según (Fritzell) ‘’personas que cuyo salario depende de la voz’’ como: profesores, cantantes, abogados, clérigos, actores, vendedores, recepcionistas, etc 







Alteraciones psicológicas  Diversos estudios destacan la complejidad y la importancia de los factores psicológicos en la patogenia de estos trastornos y hacen hincapié en que la presencia de estos factores puede influir no sólo en su patogenia sino también pueden agravar el cuadro y retrasar su recuperación. Eso se explica porque la ansiedad mantenida, puede producir reacciones mediadas por el sistema nervioso autónomo, produciendo sequedad bucal y secreciones espesas, lo que puede alterar la calidad de la voz. El 55,4% de nuestros pacientes con disfonías funcionales se autodefinían como personas “ansiosas depresivas”. (Elhendi, Santos Pérez, Rodríguez & Labella. (2005). Puesta al día en las disfonías funcionales) Procesos alérgicos  el 29,2% de nuestros pacientes con disfonías funcionales Se cree que estos procesos, aunque a menudo se relacionan con la disfonía, por lo común no son su única causa. Se cree que determinados factores asociados como la inflamación, las alteraciones de la secreción de las vías aéreas superiores, el edema glótico y el fonotraumatismo por el carraspeo repetido, son las probables causas de la disfonía. (Elhendi, Santos Pérez, Rodríguez & Labella. (2005). Puesta al día en las disfonías funcionales) Reflujo gastoesofagico  el 13,85% de nuestros pacientes con disfonías funcionales. Algunos autores opinan que la irritación crónica de la mucosa de los aritenoides y de las cuerdas vocales por el reflujo de las secreciones gástricas, relacionado en algunos casos con dispepsia o pirosis, podrá tener algún papel en la etiopatogenia de determinados tipos de patologías vocales como la laringitis crónica y las disfonías funcionales (Elhendi, Santos Pérez, Rodríguez & Labella. (2005). Puesta al día en las disfonías funcionales) Tabaquismo  no encontramos aumento significativo en el consumo de tabaco, sea activo o pasivo, en los pacientes con disfonías funcionales, pero algunos autores consideran que puede ser un factor favorecedor en su

 

etiopatogenia. (Elhendi, Santos Pérez, Rodríguez & Labella. (2005). Puesta al día en las disfonías funcionales) Abuso y mal uso vocal  el 86,2% de los pacientes en nuestro medio puntúan su actividad habladora en una escala de 1 a 7 con 6 ó 7. Respiración  varios autores observaron que estos pacientes suelen presentar una serie de gestos respiratorios y de tensión muscular patológica durante la fonación, así como pobre coordinación neumofonatoria y un uso excesivo o inadecuado de la musculatura respiratoria y/o laríngea con mayor proporción que la población general. (Elhendi, Santos Pérez, Rodríguez & Labella. (2005). Puesta al día en las disfonías funcionales) EXPLORACIÓN FÍSICA DE LAS DISFONÍAS FUNCIONALES

LARINGOSCOPIA: 1. Disfonías hipercineticas  observamos que la mucosa de las cuerdas vocales puede presentar tres aspectos diferentes: normal, enrojecida o dentada (aspecto irregular). Durante la exploración se suelen observar contracciones intensas que pueden dificultar la exploración. 2. Disfonías hipocineticas  la mucosa de las cuerdas vocales puede ser de aspecto normal o algo congestivo debido a fenómenos irritativos. ESTROBOSCOPIA: 1. Disfonías hipercineticas  se puede apreciar una reducción de la amplitud del movimiento vibratorio, a veces reducida a la parte media de las cuerdas vocales, disminución de la ondulación de la mucosa, ocasionalmente defectos de cierre de la glotis posterior, aproximación de las bandas ventriculares durante la fonación. Si el cierre glótico es excesivamente firme se suele observar en la estroboscopia signos de hiperpresión a nivel de las apófisis vocales. 2. Disfonías hipofuncionales  se encuentra una laringe más laxa e hipotónica, con cuerdas vocales fláccidas, que presentan movimientos vibratorios amplios y una ondulación mucosa mayor que la normal, dado que la rigidez de la cuerda se reduce y la presión subglótica tiende a bajar, mostrando un defecto del cierre glótico en toda su longitud, cierre demasiado débil y en ocasiones incompleto (la fase cerrada suele ser corta o inexistente). No obstante, bajo luz continua las cuerdas vocales suelen tener un aspecto normal

TRATAMIENTO DE LAS DISFONIAS FUNCIONALES Actualmente se considera que existe evidencia tanto científica como clínica de que los pacientes con estos trastornos vocales se benefician de la terapia vocal conductual. En el caso de las disfonías hipercinéticas, la finalidad de la reeducación consiste en que las bandas ventriculares retrocedan y que las verdaderas cuerdas vocales recuperan su movilidad, para ello partimos del reposo vocal durante unos 10 días para contrarrestar los mecanismos de tensión que el paciente haya automatizado. Continuando con los siguientes pasos 1. Técnicas de relajación, que incluso deben continuarse después de finalizar el tratamiento con el objetivo de instalar hábitos definitivos de relajación muscular 2. Ejercicios respiratorios, para eliminar las contracciones musculares durante la respiración. La espiración se efectuará en posición de bostezo, lo que favorece la abertura del vestíbulo laríngeo, su distensión muscular y el retroceso de las bandas ventriculares; posteriormente, se continúa con la serie completa de ejercicios respiratorios tratando de hacer desaparecer cada uno de los vicios que entorpecen la función vocal. 3. Los ejercicios de impostación vocal, destinados a favorecer la distensión de los grupos musculares de la lengua y la flexibilidad de la mandíbula.

En el caso de las disfonías hipocinéticas, los pasos a seguir, en líneas generales son los siguientes:

1. “Se iniciará el tratamiento con los ejercicios de relajación muscular. 2. Ejercicios de fuerza para reforzar la musculatura del cuello y laringe 3. Los ejercicios respiratorios, que se iniciarán desde el principio, conjuntamente con los ejercicios de relajación y de fuerza. Estos pretenden desarrollar el aprendizaje de los movimientos costodiafragmático-abdominales en posición acostada, aplicando en algunos casos pesos en la cintura para aumentar la amplitud de estos movimientos. 4. La impostación vocal: cuando el grado de hipotonía se aproxima a la paresia se practicarán ejercicios previos a la emisión vocal con esfuerzo llevando pesos con la mano correspondiente a la cuerda vocal

hipotónica para lograr la aproximación de las cuerdas a la línea media. Esto no es necesario cuando la imagen glótica durante la fonación muestra una hipotonía leve. ETIOLOGÍA DE LAS DISFONÍAS MÚSCULOS TENSIONALES Morrison y Rammage (1983) mencionan la interacción de las causas que explicarían la aparición de la DMT: Teniendo estas principalmente tiene cuatro componentes: -

COMPONENTE Nº1: Técnica y nivel de habilidad vocal y hábitos posturales Se relaciona con la técnica vocal pero también con los hábitos posturales del individuo Malos usos musculares incluyen:  Hiperextensión de cabeza y cuello con aumento de la lordosis cervical o adelantamiento de la cabeza, la laringe se levanta y eleva.  Una Lengua y/o mandíbulas fijas que producen una elevación y adelantamiento de la mandíbula (con contracción infrahioidea compensatoria)  Distorsiones posturales que causen un aumento de la tensión muscular de regiones altas de la espalda y cintura escapular. Hombros muy elevados o rotados hacia delante como una acción compensatoria.  Alteraciones que generen un cambio en la posición del diafragma. - COMPONENTE Nº2: Estilo de vida Hace referencia a 3 grandes esferas:  Abuso vocal: son acciones dañinas de la voz, implica la presencia de conductas asociadas a actividades voluntarias y psicológicas. Ejemplo: Gritar, carraspear, imitación de voces, tono e intensidad inadecuados, etc.  Sobre uso vocal: personas extrovertidas, que les gusta tener todo bajo control, personas conversadores, hace referencia a la vida laboral y a la personalidad.  Para incorporar todos estos conceptos hablamos de conductas fono traumáticas -

COMPONENTES Nº3: Factores Psicológicos

Está relacionado con características de personalidad. Manejo del stress y enfermedades psiquiátricas agudas. Se debe tener precaución con los trastornos psiquiátricos permanentes, que por sí mismos pueden causar desordenes vocales,

como esquizofrenia o depresión. La laringe es un centro de las emociones, por ende cualquier factor emocional se ve reflejado en la voz.

-

COMPONENTES Nº4: Reflejo Gastroesofágico

Enfermedad en la que se produce una devolución del contenido gástrico varias veces al día, generalmente sin síntomas en individuos sanos. Para que el paciente presente síntomas debe tener al menos 15 episodios al día, pero para que afecte la voz basta solo con dos episodios. Se menciona como un importante factor en la generación de laringitis crónicas Además genera mal uso muscular ya que pareciera causar un aumento del tono en la musculatura de faringe, laringe y esofágico como una reacción de protección. El reflujo gastroesofágico es a nivel de esófago y no produce alteraciones en la voz. En cambio el reflujo faringo-laringeo produce alteraciones importantes en nuestra voz. DIAGNÓSTICO DE LAS DISFONIAS Según el comité de foniatría de la Soc. Europea Laringológica, debemos tener un set mínimo de pruebas para diagnosticas una disfonía musculo tensional (DMT): 1. Evaluación Perceptual: es lo que nosotros hacemos auditivamente RASAT, una grabación para medir el tono o intensidad de la voz, 2. Video estroboscopia: nos permite tener una imagen visual a nivel de los que pasa en la cuerda vocal. 3. Análisis acústico: para ver cómo se comportan los armónicos, formantes, jitter, shimmer, nhr, etc. 4. Ev. Aerodinámica: permite evaluar respiración, flujo aéreo, hay herramientas que permiten medir la presión subglotica. 5. Autoevaluación perceptual del paciente: para reconocer dos cosas principalmente, que tan consiente está el paciente de su disfonía y como le afecta a la calidad de vida. Se puede evaluar VHI. También para identificar el mal uso muscular tenemos tres formar: -

Imput visual Imput auditivo Imput táctil

IMPUT VISUAL: - Movimientos generales y postura - Estado mental y personalidad alineación y movimientos de hombro y cuello - Movimiento y posición de cabeza

- Rango y libertad de movimiento de la mandíbula - Improntas linguales (presiona la lengua contra el borde de los dientes y los dientes quedan marcados en la lengua) - Movimientos de laringe durante el habla - Percepción de tensión de la musculatura laringes y extrínseca - Patrón respiratorio IMPUT AUDITIVO: - Que tan tensa esta la voz - Que tan estable es la voz - Que tan ronca es la voz - Son apropiadas el tono e intensidad segunda sexo edad y contextos - Donde resuena la voz - Están presentes el modal y el falsete - Como es la transición - Se percibe fatiga vocal - Cambia la voz con diferente producciones vocales, o movimientos de cabeza, lengua, etc. - Cambia la voz con relación a diferentes tópicos. IMPUT TÁCTIL: - Tensión suprahioidea - Tensión en la cavidad del espacio tirohioideo y cricotirohideo - Desplazamiento del cricoides - Rango de movimientos laringes y craqueo laríngeo - Altura laríngea en reposo y fonación

Los trastornos de la voz más frecuentes se denominan funcionales y se asocian principalmente a un uso muscular laríngeo inadecuado. La fonación persistente con una postura anormal o inadecuada podría causar alteraciones orgánicas como los nódulos o pólipos especialmente en las mujeres con una apertura glótica posterior más grande, (Morrison & Rammage, 1996) plantea que la abertura glótica se produce principalmente por una tensión global de la musculatura laríngea y más directamente con la relajación del musculo cricoaritenoideo posterior durante la fonación. Por la cual utilizan el término de disfonía por tensión muscular (DMT) y las clasificaron según su configuración glótica que revisaremos a continuación:

1. DMT I: TRASTORNO ISOMÉTRICO LARÍNGEO

El patrón isométrico laríngeo se observa con mayor frecuencia en individuos sin una preparación previa, que utilizan profesionalmente la voz, como cantantes, maestros, actores, profesionales de medios de comunicación y representantes de ventas, y consiste en un aumento generalizado de la tensión muscular en toda la laringe y el área peri laríngea (Morrinson & Rammage, 1996). 

Etiología:

Suele incluir una combinación de mala técnica vocal, exigencias amplias y extraordinarias de uso de la voz e interacción o presencia de otros factores psicológicos secundarios. Se identifica con gran frecuencia la presencia de ansiedad y, en algunos casos, se establece el diagnostico de trastorno de ansiedad generalizada según los criterios indicados en el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Morrinson & Rammage, 1996).



Signos y síntomas:

Tensión muscular de la laringe. Dolor que va desde el cuello a los oídos. Voz tensa y soplada (Morrinson & Rammage, 1996). 

Fisiopatología:

La tensión generalizada de todos los músculos laríngeos se asocia a menudo a una abertura glótica posterior, debido a la persistencia de tracción del musculo cricoaritenoideo posterior (CAP) durante la fonación, encontrándose la laringe en un estado hipertónico general, provocando que la contracción constante del CAP puede causar una deflexión del cartílago aritenoides que desciende en la articulación cricoaritenoidea y abre la comisura posterior, creando una abertura glótica posterior (AGP). La magnitud de la AGP podría estar relacionada con la hipertonicidad de la tensión de la musculatura suprahioidea. También es frecuente identificar enfermedades de la mucosa de las cuerdas vocales que generalmente son secundarias al patrón específico del uso muscular inadecuado asociado a la postura de la isometría laríngea, como los nódulos, laringitis crónica o degeneración polipoide. En los casos de fonación tensa o muy intensa, en especial en presencia de unas cuerdas vocales tensas, las fuerzas de desgarro pueden lesionar el delicado tejido de la lámina propia superficial, produciendo edema, hemorragia o fibrosis. Estas fuerzas tienden a conducir a la aparición de nódulos vocales medio membranosos (Morrinson & Rammage, 1996). La isometría laríngea se asocia con frecuencia a aumentos palpables de la tensión del musculo suprahioideo con la fonación, en especial en las gamas de tonos más altos durante el canto y, durante la pronunciación de vocales altas y transiciones de fonemas, en el habla relacionada. Puede observarse una elevación de la laringe en el cuello y una extensión de la mandíbula cuando el paciente va subiendo en la escala del canto. El término ‘’mandíbula sobresaliente’’ describe

una postura que se observa con frecuencia y que se debe a una extensión simultanea del cuello y la mandíbula (Morrinson & Rammage, 1996). 

Configuración glótica: Apertura glótica posterior abierta, producto de una tensión generalizada de la musculatura laríngea, asociada a la a la persistente contracción del CAP.(Morrinson & Rammage.1996).

2, DMT 2: CONTRACCÍÓN LATERAL Este patrón de disfunción es un tipo de síndrome de fatiga tensional en que la laringe tiende a estar comprimida o en hiperaducción en una dirección laterolateral. Puede presentarse a una altura glótica, supraglótica o en ambas. La forma glótica suele deberse a errores técnicos y a veces se han identificado en ella estados de ansiedad aguda. En cambio, la compresión supraglótica, o ‘’pliegues ventriculares o de cuerdas vocales falsas’’, se asocia a menudo a factores psicógenos persistentes (Morrinson & Rammage, 1996). 

Fisiopatología:

La compresión lateral de la glotis se acompaña generalmente de respiración incoordinada, de manera que la laringe actúa más bien como una válvula, controlando la frecuencia del flujo aéreo espiratorio, debido a esta incoordinación habla-respiración para permitir una auto oscilación continuada. (Morrinson & Rammage, 1996). Subtipo A: contracción glótica: 

Etiología:

En determinadas situaciones, el problema es desencadenado por una enfermedad orgánica como una infección de vías respiratorias altas, pero hay una ronquera persistente que se mantiene muchas semanas después de que se haya resuelto la enfermedad vírica, pero, principalmente esta forma glótica de disfonía por contracción lateral es un problema de malos hábitos, postura y técnica vocales (Morrinson & Rammage, 1996). 

Signos y síntomas:

Debido a esta incoordinación respiratoria se produce una voz tensa y esforzada al persistir la compresión, puede también disminuir el tono de la voz y aparecer un registro de vibración vocal que podría deberse a la una posible contriccion anterio posterior asociada. Un uso vocal simple inadecuado con hiperaducción de las cuerdas vocales produce una voz con un sonido tenso debido a una técnica vocal incorrecta. La fonación se asocia probablemente a fuerzas de resistencia laríngea elevadas, y ello explica que la paciente refiera una ‘’fatiga de la voz’’ y molestias al final d...