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Intervención de voz Orientaciones de la terapia vocal (Stempe, 1993) 1. Sintomatológico: modificar el síntoma alterado (ejemplo: modificación de la postura, tipo o modo respiratorio, masoterapia, quitar brillo de la voz) 2. Psicológica (disfonías psicógenas) 3. Etiológico: orientación vocal higiénic...

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Intervención de voz Orientaciones de la terapia vocal (Stempe, 1993) 1. Sintomatológico: modificar el síntoma alterado (ejemplo: modificación de la postura, tipo o modo respiratorio, masoterapia, quitar brillo de la voz) 2. Psicológica (disfonías psicógenas) 3. Etiológico: orientación vocal higiénica; disminuir componentes que provoquen la disfonía (mal hábito vocal, gritar, comer cosas irritantes, fumar) 4. Fisiológico: modificar función vocal si se encuentra alterada. 5. Ecléctico: usa cualquiera de los anteriores (depende del caso) Métodos de la terapia vocal (Behlau, 2002)  Método corporal: Ej.: técnica de movimientos cervicales; trabajar aspectos físicos (tipo, modo, postura)  Método de OFA: Ej.: técnica masticatoria.  Método auditivo: Ej.: técnica de enmascaramiento auditivo; en disfonías psicógenas; ayuda a generar mayor volumen.  Método de habla: Ej.: técnica de voz salmodeada; ayuda a mantener tono vocal; palabras, corpus de la palabra.  Método de sonidos facilitadores: Ej.: técnica de emisiones en frito; ayuda a que fonación salga de manera más fácil.  Método de competencia glótica: Ej.: técnica de sniff/staccato; patología con dificultades de competencia glótica (paresia, parálisis)  Método de activación vocal: Ej.: secuencia de activación de voz esofágica. Objetivos de tratamiento  Objetivo del tratamiento de un usuario con disfonía funcional  Identificar y reeducar acciones musculares  Identificar y corregir patrones de conducta  Lograr generalizar  Objetivo en el tratamiento de un usuario con disfonía orgánica  Lesión + Compensación: VOZ  Objetivo en el tratamiento de un usuario con disfonía orgánica de base funcional  Identificar y reeducar las acciones musculares que llevan al mal uso vocal  Identificar y corregir las conductas del abuso vocal  Selección dinámica de ejercicios que lleven a la reabsorción de la lesión  Selección dinámica de ejercicios que lo lleven a la recuperación de la onda mucosa (en pacientes operados)  Generalizar Objetivos operacionales Contenidos Soporte respiratorio

Tono

Brillo

Articulacion

Afinacion

Resonancia

Proyeccion

Tension muscular

Intensidad

¿Como los llevamos a cabo?  Elegir la porción del sistema de producción vocal y/o contenido  Elegir el foco de subsistemas que está causando el problema  Considerar si el usuario se encuentra listo para la tarea

Postura

CFR

 Seleccionar un foco que sea sencillo para alcanzar Terapia intensiva de la voz a corto plazo Enfoque del tratamiento  Se basa en la neurobiología, la fisiología del ejercicio, el aprendizaje motor y la psicoterapia.  Los cambios en el aprendizaje y el comportamiento ocurren principalmente de la práctica que involucra sobrecarga de alta intensidad (tipo de contracción), variabilidad de tareas y especificidad del entrenamiento (Stathopoulos y Duchan, 2006)  Estrategias para reducir la deserción terapéutica  Modelo similar al propuesto por Lee Silverman (para usuarios con Enfermedad de Parkinson)  Enfoque clásico: 1 o 2 sesiones semanales  Terapia intensiva: 4 sesiones semanales durante 1 mes Terapia intensiva de la voz: enfoque brasileño. 1. Indicado para la cicatriz del pliegue vocal, usuarios de voz profesional y/o post operatorio de pacientes de otras ciudades. 2. Duración de 3 días hasta 2 semanas de tratamiento, 3 a 4 sesiones por día. 3. Uso alternativo de varios métodos/técnicas. 4. Ejercicios también entre sesiones. 5. Una o dos horas/ intervalo entre sesiones, con ejercicios durante estas brechas. 6. Práctica aleatoria con la progresión de las sesiones. 7. El líder del equipo propone el tratamiento y el diseño general, pero los cambios se llevan a cabo de una sesión a otra. 8. El líder del equipo o los miembros del equipo siguen al paciente a través de Skype por lo menos durante 3 meses (cada 15 días o una vez al mes) y una consulta de seguimiento presencial está programada de 3 a 6 meses después de la terapia. 9. En caso de problemas, el líder hace contacto semanal. 10. Recolección de datos pre y post terapia: evaluación laríngea con estroboscopía; monitorización diaria con rastreo espectográfico. Terapia vocal higiénica y psicológica Higiene vocal Todas aquellas indicaciones que en conjunto facilitan la prevención de los problemas de la voz y ayudan al mantenimiento de una voz sana. Orientación higiénica de la terapia vocal Se definen dos creencias: 1. Muchos desordenes vocales son indicados y mantenidos por conductas que llevan a daño de las estructuras laríngeas. 2. La eliminación de las conductas dañinas y traumáticas llevaran a una mejoría en la ejecución vocal. Abuso y mal uso vocal  Prater, define abuso vocal como higiene vocal pobre incluyendo cualquier hábito que pueda ejercer un efecto traumatizante en los pliegues vocales.  Tanto en el abuso como en el mal uso aparecen como características definitorias de la hiperfunción de la musculatura intrínseca y extrínseca laríngea, acompañadas parcialmente de una excesiva y violenta vibración de los pliegues vocales.

Fonacion en excesiva tension laringea

Cambios en los tejidos laringeos

Alteracion de la vibracion

Abuso vocal  Sobre exigencia de todas las estructuras que permiten la producción de la voz, ya sea por poca conciencia o ausencia de una técnica.  Chillar, gritar o aclamar  Vocalizaciones forzadas  Hablar excesivamente  Uso frecuente de un ataque glótico duro  Excesivo aclaramiento de garganta y demasiada tos  Inhalación de polvo, humo de cigarrillo y gases nocivos  Hablar de manera abusiva, cuando los pliegues se hallan en condición debilitada Mal uso vocal  El sistema fonatorio trabaja bajo un esfuerzo aumentado con un resultado de eficiencia fonatoria mínima.  Intensidad vocal elevada  Niveles elevados de tono  Elevación de la intensidad y del tono vocal Orientación higiénica de la terapia vocal  La aproximación higiénica para la terapia vocal se enfoca en la identificación y subsecuente eliminación de las conductas vocales pobres seguidas por un desarrollo de conductas vocales adecuadas. (Stemple, 2007)  Algunos autores han considerado la higiene vocal como el componente de un protocolo de terapia vocal más largo y completo  Otros que la higiene vocal puede mantenerse solo como el método de tratamiento para mejorar un problema vocal (Andrews, 2002; Colton & Casper, 1996)  Colton & Casper señalan que “la higiene vocal puede construir el programa de rehabilitación entero, o ser parte del programa”  Segre, Jackson y Naidich en 1982 plantean que las normas de higiene vocal son consejos médicos que abarcan distintas áreas y que pueden ayudar en la creación de hábitos cotidianos de vida.  Se refieren a la prevención de problemas que pueden afectar la voz, no limitándose solo al cuidado del aparato vocal, sino también al de otros órganos y funciones que puedan intervenir indirectamente, colaborando en su buen funcionamiento.  Mencionan los temas fundamentales al realizar el trabajo de higiene vocal como por ejemplo alimentación, bebidas, duración del trabajo vocal, deportes, calefacción, edad, vestimenta, medicamentos, embarazo, fumar, entre otros. Facilitadores  Eliminación de abusos  Eliminación de ataque vocal duro Jackson Menaldi  1992: método preventivo de alteraciones vocales a través de la higiene de la voz, dirigida a profesionales.  Plantea consejos generales como gimnasia respiratoria, gimnasia de relajación, higiene alimenticia, entre otros.  2002: plantea que se pueden utilizar técnicas facilitadoras para la emisión de voz y dentro de estas menciona la “eliminación de abusos vocales” a través de un programa de higiene vocal, siempre acompañado de otros enfoques terapéuticos.

Morrison y Ramnage, 1996  Proponen una pauta de higiene de voz, creada por ellos, para utilizar en el tratamiento que se enfoca en los abusos de la voz y usos inadecuados de la voz entregando estrategias para modificar y cambiar estas conductas.  También plantean una pauta de instrucciones anti-reflujo, creada por ellos, para utilizar en el tratamiento de pacientes que presenten RGE. Boone, Mcfarlane, Von Berg, 2005  Plantea que además de las técnicas de otros enfoques para mejorar la voz, consideran la necesidad de higiene vocal, pero como un método complementario y no exclusivo. Sapienza y Hoffman, 2009  Postulan que la higiene vocal es un programa centrado en la educación del paciente y que tiene como objetivo la eliminación de comportamientos que se consideran traumáticos para la salud estructural y la función de las cuerdas vocales. A menudo es un primer paso en la gestión de voz y programas de prevención de voz. Conocimiento : Reacción Juan Carlos Casado, Agustín Pérez Izquierdo, 2009  Plantean que la educación vocal del paciente debe abordarse desde el inicio del tratamiento y de forma prioritaria.  La educación del paciente se explica como el aprendizaje, asimilación y puesta en práctica de un conjunto de pautas orientadas al cuidado de la voz.  El conocimiento sobre el funcionamiento laríngeo y la producción de la voz es la mejor herramienta para luchar contra la disfonía. Joseph Stemple y Lisa Thomas Fry, 2010  Expresan que la terapia de higiene vocal es a menudo el primer paso en muchos programas de terapia vocal. Muchos factores etiológicos contribuyen al desarrollo de trastornos vocales y expresan que una pobre higiene vocal puede ser un factor de desarrollo importante de patología vocal.

Comportamiento inadecuado identificado

Generacion de tratamiento adecuado

Modificacion de la fuuncion vocal

Stress de impacto  El stress de impacto (o de colisión) se define como la tensión normal (perpendicular) sobre las superficies de contacto de los pliegues vocales y ocurre por impacto de los PV en la línea media.  Tras el impacto la velocidad disminuye con rapidez, debido a la perdida de energía. La fuerza de colisión es mayor cuando se incrementa la presión subglótica, lo que trae una mayor amplitud de vibración, causando un aumento de las fuerzas restauradoras, teniendo como resultado una mayor fuerza con la cual la masa vibrátil vuelve a la línea media.  Estudios han indicado que la tensión desarrollada entre los pliegues vocales es de aproximadamente 1-3 kPa, una magnitud menor que la fuerza desarrollada entre los aritenoides.  La mayoría de los médicos afirman que una hiperaducción cordal y tonos altos constituyen abuso potencialmente nocivo y mal uso de la voz.  Datos actuales apoyan la hipótesis de un trauma mecánico del abuso de la voz y la etiología nódulo vocal. La hipótesis del trauma mecánico también es apoyada por evidencia histológica. Kleinsasser, encontró que la regeneración de tejido es un importante hallazgo histológico en los nódulos vocales. Terapia vocal psicológica  Identifica y modifica los trastornos psicosociales asociados al problema vocal. Es la mejor en las disfonías psicógenas.

Terapia higiénica ✓ Tos silente ✓ Hidratación ✓ Reposo vocal ✓ Reposo vocal modificado (cambios en cantidad y estilo) ✓ Voz confidencial Tratamiento de hidratación  Se aconseja beber al menos 1,8 litros de agua cada día y limitar la ingesta de cafeína y bebidas alcohólicas para mantener una adecuada hidratación sistémica. Para aumentar la hidratación superficial se les indica humidificar el aire con nebulizadores, humidificadores e inhalación de vapor.  Cambios en la hidratación provocan cambios a nivel de la viscosidad de los tejidos internos de las cuerdas vocales:  Menor hidratación (por lo tanto, mayor viscosidad) eleva el umbral de fonación.  Mayor hidratación (menor viscosidad) baja el umbral de fonación (fonación más eficiente). Mal uso: hay un mal uso de tono y de la intensidad vocal (ej. Imitar una voz) Abuso vocal: cuando ya es prolongado el mal uso, por ejm. gritar constantemente ejm. Cantante con mala técnica vocal Tipos de reposo: absoluto y parcial (no más de 1 semana 7 días – 10 días) Recomendaciones sobre el ambiente  Evitar hablar en ambientes muy secos: utilizar un humidificador  

Al viajar en avión hay que hidratarse mejor y hablar poco, el ambiente es muy seco y hay más ruido Evitar los cambios bruscos de temperatura: todo lo que afecte el sistema respiratorio evitará a la laringe. Debe evitarse utilizar la voz (especialmente la profesional) durante procesos catarrales o infecciosos

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No inhalar productos químicos y olores fuertes No hablar en ambientes ruidosos: ante un ruido ambiental intenso, la voz siempre sufrirá. El ruido hace que se pierda el control auditivo de nuestra voz, obligándonos a realizar esfuerzos para oírnos No chillar ni hablar gritando: es el comportamiento de esfuerzo más dañino para la salud vocal

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No carraspear ni toser fuerte: son comportamientos traumáticos para las cuerdas vocales. Se carraspea porque se tiene sensación de cuerpo extraño, de mucosidad adherida en las cuerdas vocales que incomoda. Para evitarlo puede tragarse saliva, beber pequeños sorbos de agua, realizar una tos sorda o vahos. No hablar en exceso. es un comportamiento de abuso vocal. Hay que hablar teniendo en cuenta las posibilidades de cada sujeto. Debemos descansar la voz haciendo períodos de 15-20 minutos de silencio dos o tres veces al día, y limitar el uso del teléfono. No se debe hablar más de cuatro horas, ni cantar más de dos horas, al día. Por cada hora de habla hay que descansar al menos un par de minutos. Evitar los ataques vocales bruscos: el comienzo de la fonación con excesiva presión y tensión muscular es un comportamiento de esfuerzo muy importante que debe eliminarse. Para evitar los ataques bruscos se controlará el inicio de frases con vocales, intentando realizar una /h/ aspirada que no se oiga antes de la vocal. No utilizar aire residual: nunca debe hablarse con el resto final de aire y sentir sensación de ahogo. Siempre ha de sobrar algo de aire.

Hablar en el tomo óptimo, ni más agudo ni más grave. El tono adecuado es aquel con que se obtiene el máximo rendimiento con el mínimo esfuerzo.  Hidratarse correctamente: para vibrar con eficiencia, la mucosa laríngea debe estar lubricada con una capa de moco. Para una adecuada hidratación deben ingerirse dos litros de agua diarios. Algunas sugerencias son beber agua cada vez que se coma, tener siempre a mano una botella de agua, y evitar los caramelos de menta o mentol, porque resecan. Se utilizarán humidificadores si el ambiente es seco o con mucha calefacción.  Evitar tensiones en la musculatura de la cara, el cuello y los hombros. Debe evitarse tensar la lengua o la mandíbula y apretar los dientes durante el habla Recomendaciones sobre la persona  No fumar: el tabaco es un importante factor irritante para la laringe. Es una de las principales causas de cáncer de laringe y de otras afecciones, como el edema de Reinke. 

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Evitar el consumo de cafeína, teína y alcohol: el exceso de estas bebidas tiene una acción diurética sobre el organismo que reduce la hidratación de las cuerdas vocales. Son buenas medidas tomar bebidas sin cafeína, beber agua, beber bebidas isotónicas y beber un vaso de agua por cada taza de café que se tome. El alcohol es irritante, produce reflujo, congestiona la mucosa laríngea y hace que la nicotina y los hidrocarburos del tabaco penetren hasta la capa basal del epitelio.

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Descansar correctamente: la fatiga general del cuerpo se refleja en la voz. Cuando no se descansa bien y se duerme poco, se produce una hipotonía por cansancio y la voz es más grave y aérea. Hay que dormir y descansar antes de utilizar mucho la voz, sobre todo los profesionales, y ser especialmente cuidadosos al viajar. Evitar bebidas muy frías o muy calientes: irritan la faringe, que forma parte del sistema de resonancia de la voz.

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Mantener una alimentación sana: la dieta es importante para evitar digestiones pasadas y favorecer el movimiento diafragmático. Deben ingerirse alimentos que se digieran fácilmente (en especial cuando se va a utilizar la voz de manera profesional), y es conveniente comer hora y media o dos horas antes del uso de la voz. Deben evitarse el alcohol en exceso y las comidas muy picantes o condimentadas que producen reflujo faringolaríngeo.

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Realizar controles periódicos con el otorrinolaringólogo: si se padece una disfonía de más de 15 días de evolución, debe consultarse con un especialista.

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Mantener una postura correcta: la postura inadecuada produce compensaciones musculares que pueden afectar a la laringe y al cuello.

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Atender a los síntomas de alarma que nos da el cuerpo: aumento de las disfonías, mayor tiempo de recuperación, incremento de la fatiga vocal y cambios acústicos en la voz.

No ingerir medicamentos sin prescripción médica: algunos fármacos producen efectos negativos sobre la laringe, como sequedad de la mucosa. Orientaciones Fisiológicas de la Terapia Vocal Terapia vocal sintomatológica  Se basa en la modificación directa de los síntomas que presenta una persona con un desorden vocal. La modificación de los síntomas vocales, respiratorios y resonanciales tendrá como efecto una mejor calidad vocal. 

Deteccion de las conductas

Uso de tecnicas facilitadores

Generalizacion

Técnicas propuestas por “Boone” Modificación de la posición de la lengua.  Demostración de los efectos de la posteriorización lingual.  Controlar la postura del paciente.  Producir silabas directas con fonemas alveolares susurrados /t/, /s/, /d/  Luego de cada producción preguntar por la sensación.  Luego de cierto éxito ir agregando fonación.  Realizar lecturas ricas en fonemas anteriores, cotejar con grabaciones. Cambios de intensidad  Alta intensidad: - Lograr conciencia. - Llevar a cabo lecturas a distintas intensidades. - Utilizar feedback auditivo.

Biorretroalimentación  Algunas disfonías se presentan en momentos puntuales.  Sistema de retroalimentación de información bioeléctrica (EMG).  Se llevan los indicadores a 0.  Se pide al paciente que imagine situaciones tensas y luego de relajo.  Generación y discusión de los datos de retroalimentación.  Objetivo: lograr imaginar y reproducir un estado de relajación Conversación mediante cantos  Salmodear en distintos tonos.  Salmodear y hablar alternadamente. *Hacer énfasis en que es solo un medio para llegar a un fin.

 Baja intensidad: - Lograr conciencia. - Identificar altura tonal en la cual logra mayor intensidad con más frecuencia. - En ocasiones es necesario entrenamiento respiratorio. *Empuje, sonido competitivo. Técnica masticatoria  Explicación.  Establecimiento del movimiento.  Palabras, números, habla conectada.  Ir eliminando el movimiento excesivo sin perder la sensación. Cambios de ataque (duro-soplado)  Demostrar y contrastar.  Bostezo suspiro.  Masticación.  “Monitor de la voz”  Técnica de fonación de susurro. Bostezo-Suspiro  Explicar.  Demostrar y que el paciente lo lleve a cabo también.  Sumar palabras.

Programa de ejercicios para la incompetencia glótica  Empuje/silla.  Demostración.  Realización sumada a fonación.  Feedback.  Una vez logrado eliminar el empuje (efecto facilitador inicial).

Entrenamiento del oído  Registrar habilidades de discriminación de tono.  Iniciar entrenamiento de discriminación (igual/diferente).  Memoria tonal, partiendo por dos tonos.  Producción de la meta, en cuanto a calidad vocal del paciente Fonación mediante inhalación  Explicación o directamente demostración.  Fonaciones combinadas en inhalación y exhalación. Variaciones tonales, sílabas, palabras y oraciones

Enfoque de la boca abierta  Observación: - Que el paciente se mire al espejo. - Que observe las restricciones.  Tomar conciencia: - Apertura al escuchar. - Desarrollar alerta consiente.  En emisión: - Llevar la cabeza hacia adelante y abrir la boca. - Producir “aes” relajadas. Prácticas negativas.  Uso intencional de una respuesta previamente incorrecta.  Una vez que ...