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8. Cardiopatia Isquêmica: ECG - Cardio sábado, 22 de agosto de 2015

09:01

Prof Paulo Roberto Cruz Marquetti História: Primeiro traçado eletrocardiográfico em 15/06/1894. ECG NA CARDIOPATIA ISQUÊMICA: 1- Isquemia - onda T (privação de oxigênio, de curta duração, onde todas as células mantêm sua viabilidade, quando o evento cessa, as células voltam ao normal). 2- Lesão - onda ST (algumas células morrem, outras não) 3- Necrose (morte tecidual) - complexo QRS 4- Arritmias 5- Perturbações da condução SEM CORRELAÇÃO COM ACHADOS ANATOMOPATOLÓGICOS (ex posso ter um padrão de necrose, mas todo o miocárdio sobreviver) A - subepicárdica lateral 1. ISQUEMIA B - subepicárdica inferior + Haikai: O vetor da isquemia é o ladrão da joalheria. C subendocárdica lateral Começa pelo endocárdio e depois vai para o epicárdio. D subendocárdica inferior. ALTERAÇÕES NA ONDA T + Forma: pontiaguda, simétrica + Amplitude: aumentada + Direção: o vetor foge da área isquêmica para a área sã. + A isquemia atrasa a repolarização do tecido, daí vetor que deveria ser positivo numa onda T normal, fica negativa, pois ele ainda está ao contrário. + Onda T normal (A): sobe de vagar, desce rápido. Tem forma de duna. (B) subendocárdica: positiva, pontiaguda, alta e simétrica (C) subepicárdica: negativa, pontiaguda, alta e simétrica Exemplos:

Isquemia subepicardia na anterior (onda T negativa V3, V4, V5, V6) simétrica e pontiaguda. Também aparece em V1 e aVL, logo temos uma isquemia subepicárdica anterior extensa e lateral. Em DII também temos onda negativa, mas como não temos em aVr e aVF, não descrevo como isquemia, mas sim alteração na repolarização ventricular na parede inferior (laudo).

Ondas T simétricas, pontiagudas e de amplitude aumentada. Isquemia subendocárdica anterior extensa. Obs: Em pessoas jovens, geralmente atletas, podemos ver no eletro um padrão de frequências baixas (52-60), com ondas T altas e apiculadas, mas isso não é isquemia, é vagotonia (aumento do tônus vagal pelo controle físico).

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2. LESÃO Ocorre depois da isquemia. É uma lesão mais grave. + Haikai: O vetor da lesão é o camburão, se dirige a área da lesão. A polícia chega sempre atrasada, depois que o ladrão já foi embora. ALTERAÇÕES NO SEGMENTO ST + Forma: convexa + Posição: desnivelado em relação à linha-base + Direção: o vetor se dirige à área da lesão Quando ocorre a lesão, não é o segmento ST que sobe, é o segmento PR que desce. Os aparelhos de ECG clínico nivelam automaticamente pela linha base - segmento PR, dai quando o PR desce o aparelho re-nivela, e dá a impressão de que o ST que subiu. Dor: < 6 horas do início da dor: cateterismo imediato - angioplastia de resgate. Classe 1 de indicação evidência A. < 12 horas do início da dor, com supra: paciente vai direto para a mesa de hemodinâmica - cateterismo. Classe 2a evidência A. + Tempo porta- balão: tempo de entrada do paciente até a abertura do balão. + Fazer trombolítico IV em até 30 min tempo porta-agulha. Supra ST em D1, D2, D3, D4 e D5, aVL - lesão epicárdica anterior extensa. Com onda Q patológica, sugerindo que a dor já deve ter mais de 6h, já está infartado, já teve necrose.

Lesão subendocárdica

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RESUMO: a. Normal b. Isquemia Subendocárdica c. Isquemia Subepicárdica d. Lesão Subendocárdica e. Lesão Subepicárdica 3. NECROSE ALTERAÇÕES NO COMPLEXO QRS: Desaparecimento total ou parcial da onda R. Aparecimento de complexo QRS tipo QS ou com onda Q patológica (predominando o vetor da parede oposta). Predomínio do vetor da parede oposta. + NEQROSE: único que tem QRS na palavra hehehe

Vectocardiograma a. Todos os vetores b. No cabo de guerra o vetor 2 maior ganha. c. Parede lateral com infarto, área que não gera vetor.

Mas as coisas acontecem todas ao mesmo tempo:

Imagem do infarto agudo. Já perdeu musculo > 6h e < 12h. II, III aVF - mostram infarto antigo.

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ECG NO INFARTO DO MIOCÁRDIO Rotas de investigação: Correlação da clínica com o eletro. + Rota 1: mandar paciente direto para a mesa de hemodinâmica. + Rota 2: fazer enzimas e eletros seriados, para ver se é infarto sem supra. + Rota 3: investigação do tutorial? + Rota 4: ter diagnóstico alternativo não cardíaco e liberar o paciente tratado para casa. Diagnóstico: 1. Evolutivo - quando ocorreu? 2. Topográfico - em que parede? 3. Diferencial - se não for infarto, o que pode ser? + Factual - existe infarto? 1. DIAGNÓSTICO EVOLUTIVO: A. FASE HIPERAGUDA: oclusão das coronárias nas 6 horas iniciais + Onda R: preservada (QRS normal): porque o músculo ainda não morreu. + Segmento ST: supradesnivelado (de lesão subepicárdica). + Onda T: positiva alta (de isquemia subendocárdica). - Padrão monofásico: tudo é positivo. - Normalmente identificado quando ocorre atendimento por ecosalva, samu (serviço cardiológico de emergência em casa). Infarto inferior (D2, D3 e aVR), no início da evolução:

B. FASE AGUDA: até 3ª semana de evolução. + QRS: tipo QS ou com onda Q patológica (apresenta características que não deveriam estar naquela derivação), principalmente na parede inferior (pois tem muita onda Q normal em D3). Q de necrose. + Segmento ST: supradesnivelado/convexo. ST subepicardica. ST de lesão. + Onda T: negativa/simétrica/pontiaguda. T de isquemia. - Infarto agudo ou infarto em evolução

C. FASE CRÔNICA: mais de 3 semanas. + QRS: Permanece QS ou Q patológica - cicatriz. + ST e T: normais ou padrão anterior. Érica Yamashita de Oliveira 2013.2 | 4

- Infarto antigo - Se o infarto não foi totalmente transmural, o tecido pode recuperar sua viabilidade e o ECG pode voltar a apresentar onda R normal. Logo, nem sempre o infarto fica no ECG a vida toda. ECG com padrão que o QRS não progride a onda R, ele é QS em V1, com R pequena (mm), QS em V2, V3 e uma R em V4 bem pequena, que eu esperaria encontrar em V1. Logo, trata-se de um infarto septal antigo, pois a ST e a onda T estão normais.

Fases: hiperaguda, intermediária (que começa a aparecer onda Q), resolutiva (repolarização normaliza e a onda Q permanece), crônica (fica Q).

2. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO: Plano frontal e horizontal (pré-cordiais). + Estudo da correlação do eletro e da ressonância: "A New Terminology for Left Ventricular Walls and Location of Myocardial Infarcts That Present Q Wave Based on The Standard of Cardiac Magnetic Resonance Imaging: A Statement for Healthcare Professionals From a Commitee Appointed by the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography" Bayés de Luna, A. et al. Circulation 2006; 114 (16):1755-1760. (17/10/2006) ahajournals.org/cgi/content/full/114/16/1755. - Classificação dos segmentos do miocárdio do VE em 17 segmentos - "olho de boi":

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ONDA R ALTA/RS EM V1/V2: onda R deveria ser pequena. Infarto Lateral (não dorsal).

A. INFARTO INFERIOR E LATERAL:

B. INFARTO INFERIOR ONDA Q PATOLÓGICA DIII - Onda Q com pelo menos 0,04 seg. (1mm) e pelo menos 25% da amplitude do QRS aVF - Onda Q com pelo menos 0,02 seg. (0,5mm) DII - Onda Q de qualquer duração e de qualquer tamanho - Os 3 critérios no mesmo traçado, se faltar 1, a onda Q não é patológica.

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IMPORTANTE (decorar):

+ Septal: Q in V1–V2

+ Médio-anterior: Q (QS or QR) in aVL and sometimes in I and/or V2-V3

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+ Apical-anterior: Q in V1-V2 to V3-V6

+ Anterior-extenso: Q in V1-V2 to V4-V6, aVL and sometimes I

+ Lateral: RS in V1-V2 and/or Q waves in I, aVL, V6 and/or diminished R wave In V6

RESUMO:

Infarto com Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) ou MP + Segmento ST e Onda T discordantes:

Critério de Sgarbossa’s (não cai na prova):

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3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: + Capítulos do livro:  Causas de onda Q patológica ou QS  Causas de segmento ST supradesnivelado  Causas de segmento ST infradesnivelado  Causas de onda T positiva alta em V1-V2  Causas de onda T negativa a) Sobrecarga Ventricular Esquerda: Vetor puxa tanto para a esquerda que anula o vetor 1 septal e faz QS que pode chegar a V1, V2, V3, V4. Não é infarto septal, é sobrecarga ventricular esquerda onde só o V2 já dá >35 no Sokolow (no caso deu 70).

b) Cardiomiopatia Hipertrófica: Septo é hipertrofiado, temos uma onda Q em V1 que simula infarto lateral, mas não é.

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c) Repolarização Precoce: variação da repolarização normal que o ponto J tem uma espícula tardia, paciente com ondas Q apiculadas/altas, que simulam isquemia subendocárdica, mas o ST é de concavidade acentuada. ST isquemico é convexo! + Morfologia clássica: ST em sela.

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d) Pericardite Aguda: doente com dor precordial, 2 a 3 semanas após um resfriado. Supra em D1, aVL, D2, D3, aVF, V2, V3, V4, V5, V6 - não é um infarto em todos os lados do coração! Perguntar se a dor melhora quando paciente se inclina para a frente? Sim. Teve resfriado recente? Sim = Pericardite aguda. + Morfologia clássica: bandeira desfraldada.

e) Ação Digitálica: Morfologia clássica: padrão de colher.

f) Padrão Juvenil: Ondas P negativas em precordial direita, simétricas e pontiagudas. Até 12 anos de idade isso é normal, pois no recém-nascido a pressão da artéria pulmonar é mais alta e é igual à do lado esquerdo, o que seria isquemia em adultos. Mas, em crianças de até 12 anos, se eu tiver P positiva em precordiais direitas é sobrecarga ventricular direita (é o contrário). Mas há adultos com esse padrão, e é normal.

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g) Hemorragia Subaracnóide: Paciente com alteração de conduta, agitação psicomotora, agressividade. ECG com onda T grávida (com onda adicional no final), mandar paciente para tomografia.

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