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8 Sexuelle Funktionsstörungen Mittwoch, 20. Dezember 2017

20:21

Historisch wichtige Forschung Kinsey • • • • • • •

einflussreichster Sexualforscher der Neuzeit sammelte atheoretisch Daten, da es vorher keine gab Kinsey und 3 Kollegen interviewten 18.000 Personen! 1947 Gründung des "Institute for Sex Research" gegen großen Widerstand 1948 "Sexual Behavior in the Human Male" 1953"..Female" wichtigstes Ergebnis: viele "unerhörte" Sexualpraktiken wie Masturbation, Homosexualität sind weit verbreitet

Masters & Johnson • 1954 Untersuchung der Anatomie und Physiologie des GV mit: ○ EKG ○ EMG (Elektromyografie: misst elektr. Muskelaktivität) ○ Penisumfang ○ Photoplethysmographie der Vaginalwand, misst Durchblutungsunterschiede • 1966 "Human Sexual Response" ○ 4-Phasen-Modell der sexuellen Reaktion  1. Appetenzphase: Fantasien o Wunsch nach sexuellen Handlungen u 1. physiolog. Veränderungen  2. Erregungsphase: subj. Empfind sexueller Freude u physiolog. Veränderungen, die diese Freude ausdrücken -> hier danach Plateauphase, siehe Grafiken! nicht bei Gerlach erwähnt  3. Orgasmusphase: Höhepunkt der sex. Erregung, Lösung der sex. Spannung  4. Entspannungsphase: Gefühle der E und des Wohlbefindens ○ Frauen können multiple Orgasmen erleben ○ Sexualität wird in allen Lebensaltern erlebt • 1970 "Human Sexual Inadequacy" ○ auch "vaginale Orgasmen" sind über die Klitoris vermittelt

Erregungskurve der Frau

Erregungskurve des Mannes hier: nur eine Orgasmusphase, längere Refraktärphase

Entwicklung in der Pubertät • schnelle und starke hormonelle u körperl. Veränderungen in der Pubertät ○ -> Zuwachs an Körpergröße bei Mädchen früher! • sexuelle Entwicklung ○ Mädchen: Menarche mit 12, 13 Jahren, sex. Maturation bis zum Alter v 16

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○ Jungen: Spermarche mit 13, 14, sex. M bis 18 ○ heute früherer Beginn! in den USA um 1840 Menarche mit 15, heute: 12,5 Jahre! • Body Image= Körperempfinden in der Pubertät ○ Mädchen: Zufriedenheit nimmt ab (mehr Körperfett) ○ Jungen: Zufriedenheit nimmt zu (mehr Muskelmasse)

Frühreife • Frühreife Jungen ○ nehmen sich selbst positiver wahr, haben bessere Beziehungen zu Peers als spätreife Jungen ○ tragen größeres Risiko für späteren Alkohol und Drogenkonsum ○ mehr riskantes Sexualerhalten ○ häufiger straffällig • Frühreife Mädchen ○ erhöhtes Risiko für Rauchen, Trinken, Depression, Essstörungen, allgemein für psych. Störungen ○ Tendenz zu älteren Freunden ○ früheres Dating, Sex ○ höheres Risiko ungewollte Schwangerschaften ○ frühreife Mädchen und spätreife Jungen • Unterschied bei Jungen und Mädchen ○ Frühreife Mädchen und spätreife Jungen berichten mehr subj. Belastung ○ mehr emot. Schwierigkeiten bei Wechsel in die Erwachsenenrolle

"Sexualtrieb" in Männern und Frauen • Messung ○ spontane Gedanken an Sex ○ Häufigkeit, Vielfalt sex. Fantasien ○ erwünschte Häufigkeit von GV ○ erwünschte Zahl von Sexpartnern ○ Wunsch nach verschied. Sexpraktiken ○ Häufigkeit, mit der Sex initiiert wird ○ Einschränkungen, die für Sex in Kauf genommen werden, Aufwand, der für Sex getrieben wird • Genetik vs. Umwelt: die meisten Studien zeigen, dass beides eine Rolle spielt! ○ biolog. Komponenten: Androgene, v.a. Testosteron wichtig ○ kultureller Einfluss wirkt sich auf sex. Einstellungen und Verhaltensweisen aus • Unterschiede Mann-Frau ○ Männer denken häufiger an Sex als Frauen / männl. Studenten berichten häufiger als Frauen, dass sie unerwünschte sex. Intrusionen erleben ○ Frauen wünschen sich durchschnittlich 1 Sexualpartner in den nächsten 2 Jahren, Männer 8 / Frauen wünschen sich durchschnittlich 4-5 Sexualpartner über ihr ganzes Leben verteilt, Männer 18 ○ Betrachtungszeiten erotischer Stimuli: Frauen betrachten Stimuli, die Männer zeigen, ähnlich lange wie solche, die Frauen zeigen. bei Männern verkürzt sich die Betrachtungszeit erheblich bei gleichgeschlechtl. Darstellungen, oft repliziert! ○ Frauen haben am Anfang einer Bezieh. ähnlich oft Lust auf Sex wie Männer, später immer weniger, während das Verlangen der Männer fast gleich bleibt ○ bei Frauen steigt hingegen das Bedürfnis nach "einfach nur Zärtlichkeit" innerhalb der Beziehung, bei Männern sinkt es eher • Einschränkungen ○ Forschung hier basiert auf Mittelung, individuelle Unterschiede werden nicht genug deutlich ○ soz. Erwünschtheit könnte sich unterschiedlich bei Frauen und Männern auswirken!

Definition

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• Alte Definition (Zimmer 1985) ○ „psychogen“ verursachte Beeinträchtigungen im Erleben, Verhalten und in den physiologischen Reaktionsweisen, die eine für beide Partner befriedigende sexuelle Interaktion behindern oder unmöglich machen, obwohl die organischen Voraussetzungen dazu vorhanden sind und keine Fixierung auf abnorme Sexualziele oder Sexualobjekte vorliegen (sexuelle Deviationen) ○ hier wird der Zufriedenheit beider Partner große Bedeutung zugemessen! • Definition: DSM-5 ○ Heterogene Störung, Kennzeichen: Beeinträchtigung der Fähigkeit sexuell zu reagieren, Sexualität genussvoll zu erleben ○ Klinisch beurteilen, ob sexuelle Schwierigkeiten das Ergebnis unzureichender Stimulierung sind (z. B. fehlendes Wissen über effektive Stimulation verhindert, dass Erregung oder Orgasmus erlebt werden)

Sexualstörungen im Spiegel gesellschaftlicher (westlicher) Norm(setzung)en Historisch

Heute

Sexuelle Erlebnisfähigkeit

Galt bei bürgerlichen Frauen als pathologisch

Gesund, Störungen werden behandelt

Masturbation

Pathologisch, sündhaft

Normal (?)

Sexuelle Promiskuität

Als "Kuppelei" und "Ehebruch" strafbar bis 1969

Akzeptiert (?) Ehescheidungen ohne Schuldfrage

Homosexualität

Strafbewehrt bis 1969 ICD-9 bis 1992 (302.0) DSM-III bis 1986 (302.0)

Legal, akzeptiert, gleichberechtigt (Ehe möglich)

Transsexualität

Pathologisch, strafbewertet

Transsexualitäten-Gesetz (1980) DSM 5 (2013)

Leitsymptome (Sigusch) • Appetenzstörungen (Verlangen) -> siehe MM10.3.1 • Exzitationsstörungen (Erregung) -> siehe MM10.3.2 • Schmerzstörungen siehe MM 10.3.3 • Orgasmusstörungen siehe MM 10.3.4 • Ejakulationsstörungen • Satisfaktionsstörungen => grundsätzlich: falls Störung nur in Interaktion auftritt, nicht aber bei Masturbation, sind Ursachen selten organisch bedingt!

Störungskategorien DSM 5 • • • • • • •

Vorzeitige (frühe) Ejakulation (F52.4) Erektionsstörung (F52.21) Verzögerte Ejakulation (F52.32) Störung mit verminderter sexueller Appetenz beim Mann (F52.0) Störung des sexuellen Interesses bzw. der Erregung bei der Frau (F52.22) Weibliche Orgasmusstörung(F52.31) GenitopelvineSchmerz-Penetrationsstörung (Dyspareunie/Vaginismus) (F52.6)

• Substanz-/Medikamenteninduzierte sexuelle Funktionsstörung • Andere näher bezeichnete sexuelle Funktionsstörung (Grund muss angegeben werden, warum die üblichen Kategorien nicht verwendet werden) • Nicht näher bezeichnete sexuelle Funktionsstörung

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Vorzeitige (frühe) Ejakulation (F52.4) • anhaltendes oder wiederkehrendes Muster des Auftretens einer Ejakulation, das bei mit einer Partnerin ausgeübter sexueller Aktivität innerhalb etwa 1 Minute nach der vaginalen Penetration auftritt und bevor die Person es wünscht • besteht mindestens über einen Zeitraum von ungefähr 6 Monaten hinweg und muss bei allen oder fast allen Gelegenheiten (etwa 75%-100%), in denen die Person sexuell aktiv ist, erlebt werden (in einem zu bestimmenden situativen Kontext oder, wenn generalisiert, in allen Kontexten • verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden • kann nicht besser durch eine nichtsexuelle psychische Störung, als Folge ernsthafter Belastung innerhalb der Paarbeziehung oder als Folge anderer bedeutender Stressoren erklärt werden und geht nicht ausschließlich auf die Wirkung einer Substanz bzw. eines Medikaments oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück • Bestimme ob: ○ Lebenslang (seit die Person sexuell aktiv ist) ○ Erworben (Störung trat erst nach einen Zeitraum relativ normalen sexuellen Funktionierens auf • Bestimme ob: ○ Generalisiert (Nicht auf bestimmte Arten der Stimulation, auf bestimmte Situationen oder Partner beschränkt) ○ Situativ (tritt nur bei bestimmten Arten der Stimulation, in bestimmten Situationen oder mit bestimmten Partnern auf) • Bestimme den Schweregrad: Leicht – Mittel – Schwer • Eine Variation dieser zu bestimmenden Faktoren gilt bei allen sexuellen Funktionsst örungen!

Erektionsstörung (F52.21) • Mindestens eines der drei folgenden Symptome muss bei fast allen oder allen Gelegenheiten, bei denen die Person sexuell aktiv ist (etwa 75%-100%), erlebt werden ○ Deutliche Schwierigkeiten, eine Erektion während der sexuellen Aktivität zu erreichen ○ Deutliche Schwierigkeiten, eine Erektion bis zum Ende der sexuellen Aktivität aufrechtzuerhalten ○ Deutliche Verringerung der Rigidität der Erektion • Mind. über einen Zeitraum von ungefähr 6 Monaten hinweg • … Leiden • ... Ausnahmen

Verzögerte Ejakulation (F52.32) • Eines der folgenden Symptome muss bei fast allen oder allen Gelegenheiten (75%-100%), bei denen die Person mit einem Partner sexuell aktiv ist, erlebt werden, ohne dass die Person eine Verzögerung wünscht ○ Deutliche Verzögerung der Ejakulation

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○ Deutlich reduzierte Häufigkeit oder Fehlen der Ejakulation • Mind. über einen Zeitraum von ungefähr 6 Monaten hinweg • ... Leiden • ... Ausnahmen

Störung mit verminderter sexueller Appetenz beim Mann (F52.0) • Anhaltender oder wiederkehrender Mangel an (oder Fehlen von) sexuellen/erotischen Gedanken oder Fantasien und des Verlangens nach sexueller Aktivit ät • Der Untersucher beurteilt den Mangel oder das Fehlen unter Berücksichtigung von Faktoren, die die sexuelle Funktionsfähigkeit beeinflussen, wie Lebensalter sowie allgemeine und soziokulturelle Lebensumstände der Person • Mind. über einen Zeitraum von ungefähr 6 Monaten hinweg

Störung des sexuellen Interesses bzw. der Erregung bei der Frau (F52.22) • Fehlen oder deutliche Verminderung des sexuellen Interesses bzw. der sexuellen Erregung, welche sich in mindestens drei der folgenden Indikatoren äußert ○ Fehlendes/vermindertes Interesse an sexuellen Aktivitäten ○ Fehlende/verminderte sexuelle bzw. erotische Gedanken oder Fantasien ○ Keine/verminderte Initiative zu sexuellen Aktivitäten und typischerweise Unempfänglichkeit gegenüber Versuchen des Partners, sexuelle Aktivitäten einzuleiten ○ Fehlende/verminderte sexuelle Erregung/Lust während sexueller Aktivitäten in fast allen oder allen (75%-100%) sexuellen Begegnungen ○ Fehlendes/vermindertes reaktives Interesse bzw. reaktive Erregung bei jeglichen internen oder externen sexuellen oder erotischen Reizen (z. B. schriftlich, verbal, visuell) ○ Fehlende/verminderte genitale oder nichtgenitale Empfindung während sexueller Aktivitäten bei allen oder fast allen (etwa75%-100%) sexuellen Begegnungen • Mind. über einen Zeitraum von ungefähr 6 Monaten hinweg • ... Leiden • ... Ausnahmen

Weibliche Orgasmusstörung (F52.31) • Auftreten eines der nachfolgenden Symptome bei fast allen oder allen Gelegenheiten (75%-100%), bei denen die Person mit einem Partner sexuell aktiv ist ○ Deutliche Verzögerung, deutlich reduzierte Häufigkeit, oder Fehlen des Orgasmus ○ Deutliche Verminderung der Intensität des Orgasmuserlebens • Mind. über einen Zeitraum von ungefähr 6 Monaten hinweg • ... Leiden • ... Ausnahmen

Genitopelvine Schmerz-Penetrationsstörung (Dyspareunie/Vaginismus) (F52.6) • Anhaltende oder wiederkehrende Schwierigkeiten in Bezug auf einen (oder mehrer) der folgenden Aspekte: ○ Vaginale Penetration während des Geschlechtsverkehrs ○ Deutliche vulvovaginale oder Beckenschmerzen während des Vaginalverkehrs oder bei Versuchen der Penetration ○ Deutliche Furcht oder Angst vor vulvovaginalen oder Beckenschmerzen in Erwartung von, während oder als Folge vaginaler Penetration ○ Deutliche Verkrampfung oder Anspannung der Beckenbodenmuskulatur während versuchter vaginaler Penetration • Mind. über einen Zeitraum von ungefähr 6 Monaten hinweg • ... Leiden • ... Ausnahmen

Körperliche Erkrankungen als Ursache (Beispiele)

Pharmaka als Ursache (Beispiele)

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Andere psychische Störungen als Ursache (Beispiele)

Entstehung und Aufrechterhaltung funktioneller Sexualstörungen

Epidemiologie sex. Funktionsstörungen • Veränderung des Erscheinungsbildes sexueller Probleme in den letzten Jahrzehnten • Häufigkeit: erschreckend häufig! einer von 5-10 ist betroffen! kommt aber in Therapie selten vor! • Arten ○ Störungen nach Phasen sexueller Reaktion -> nach DSM IV TR können sie in den ersten 3 Phasen auftreten ○ lebenslanger Typus (man leidet das gesamte Leben an dieser Dysfunktion) ○ erworbener Typus (der Dysfunktion geht eine normale sex. Funktion voraus) ○ situativer Typus (in bestimmten sexuellen Situationen) • Ätiologie: Rolle des Internets ○ Studie Landripet & Stulhofer 2015: Hyp.= häufiger Pornokonsum bei Männern (Pornos leichter verfügbar seit es Internet gibt) hängt mit sex. Problemen zus. (w/ Leistungsängsten z.B.), nicht bestätigt! wichtiger für sex. Störungen bei Männern sind eher:  ungesunder Lebensstil  Substanzmissbrauch  Stress  Depression  Intimitätsdefizite  Fehlinformation über Sexualität ○ Studie Prause: mögliche Erklärung dafür: Zugänglichkeit von Pornos wurde schon viel früher (ab ca. 1980) durch Einführung des Videorekorders leichter, Internet spielt daher evtl. keine so große Rolle mehr!

Diagnostik 1. Das sexuelle Problem

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• Art der Störung ○ Dauer, Verlauf, Schwankungen ○ Appetenz ○ Einzelfunktionen (Erektion, Lubrikation) ○ Orgasmus, Befriedigung ○ Abhängigkeit der Störung vom Partner, Praktik, Situation ○ eigene Bewertung der Störung (ist sie körperlich oder psychisch?), vermutete des Partners • gegenwärtiges Sexualverhalten ○ Koitus mit Partner (Häufigkeit, Techniken, Konflikte, initiative, Fantasien) ○ Körperkontakt u Zärtlichkeit ○ Kommunikation im sex. Bereich (Bedürfnisse äußern, Nein sagen können, stimulierendes Vokabular) ○ Idealvorstellungen; Präferenzen und Abneigungen (Praktiken, Gerüche, Sauberkeit, Sekrete) ○ Kinderwunsch und Antikonzeption ○ Masturbation ○ homosexuelle Kontakte oder Wünsche ○ deviante Verhaltensweisen oder Fantasien 2. Vorgeschichte • Elternhaus ○ Beruf des Vaters, der Mutter, SES (Bsp.: Vater arbeitet im Sexshop oder Fam. arm, Wohnung klein, man bekam Sex d Eltern mit) ○ Geschwister: Zahl, Rangfolge ○ Ehe der Eltern, Partner und Sexualverhalten der Eltern ○ Verhältnis zu Eltern früher und jetzt ○ Kommunikationsmöglichkeiten über sexuelle und persönliche Probleme in der Familie ○ religiöse Bindungen ○ Schulische und berufliche Entwicklung • Sexuelle Lerngeschichte: Kindheit ○ frühkindliche Sexerfahrung (Doktorspiele, Beobachtungen) ○ elterliche Einstellung zu Sexualität ○ kindl. Masturbationserfahrungen ○ inzestuöse Erlebnisse, Missbrauch Sexuelle Lerngeschichte: Pubertät und Adoleszenz • Aufklärung wie und wann ○ ○ Menarche bzw. 1. Ejakulation (wann, wie vorbereitet u verarbeitet) ○ Masturbation (Häufigkeit, Techniken, Fantasien) ○ soziosexuelle Stufen (Dating, Petting, Koitus) ○ 1. Koitus (Umstände, Kontrazeption, Verarbeitung) ○ homosexuelle Erlebnisse ○ sex. deviante Erfahrungen • Partnerverhalten bis zur gegenwärtigen Beziehung ○ Anzahl, Dauer, Verlauf von Partnerbeziehungen (auch mit Prostituierten) ○ sex. Funktionsstörung ○ sex. Zufriedenheit ○ Schwangerschaften, Abtreibungen, Kinder mit anderen Partnern ○ sex. deviante Erfahrungen 3. Gegenwärtige Beziehung • Allgemeines ○ Familienstand, Ehewunsch, Zusammenleben ○ Dauer der Beziehung ○ Kinder, Kinderwunsch, Abreibungen ○ ökon. Situation, Beruf

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○ körperliche Krankheiten, psych. Auffälligkeiten beider Partner inklusive Alkohol/Drogen • Entwicklung der Beziehung ○ Kennenlernen ○ Entwicklung der sexuellen Beziehung ○ 1. Auftreten und Entwicklung der sex. Störungen ○ Selbstverstärkungsmechanismen (Vermeidung, Versagensangst) ○ Masturbation ○ sex. Außenbeziehungen • Gegenwärtige Beziehungsstruktur ○ Rollenverteilung, Dominanz ○ Positive und negative Partnerkritik im sexuellen und nichtsexuellen Bereich ○ Zufriedenheit mit gegenwärtigen Situation (Wohnen, Arbeiten, Umgang miteinander, Außenkontakte, gem. Interessen) ○ Kommunikation der Partner ○ Kinder (Erziehung, Bezieh. zu ihnen) ○ Bedeutung der sex. Störung für die Beziehung ○ Partner- und Sexualideologie (Liebe, Treue, Eifersucht, Autonomie) Therapiemotivation • ○ Initiative zur Therapie (ein Partner oder beide) ○ aktuelle Beweggründe ○ Erwartungen, Hoffnungen, Befürchtungen ○ bisherige Therapieversuche (Misserfolge, Teilerfolge), Selbsthilfe ! intensive körperliche Abklärung nötig! • allgemeine Erkrankung (Krebs, etc.) • psychiatrische Erkrankung • neuronale Erkrankungen (Entzündungen, Tumor...) • endokrine Erkrankungen (Tumor an Hypophyse..) • Gefäßerkrankungen • Medikamentöse Nebenwirkungen • Drogen/Alkohol => sehr breite Aufklärung am Anfang nötig, man muss sich Detailwissen verschaffen!

Behandlung Männliche Sexualstörung - Behandlung • Mythen ○ wir sind aufgeklärte Leute und fühlen uns wohl beim Sex ○ ein wirklicher Mann mag keinen "Weiberkram" wie Gefühle äußern und dauernd reden ○ jede Berührung ist sexuell oder sollte zu Sex führen ○ Männer können und wollen jederzeit, brauchen kein Vorspiel ○ beim Sex zeigt ein wirklicher Mann was er kann ○ beim Sex geht es um einen steifen Penis und was mit ihm gemacht wird (Größe Härte, Aktivität) ○ Sex ist gleich GV ○ ein Mann muss seine Partnerin ein Erdbeben erleben lassen (ist dafür verantwortlich, dass er der Frau Spaß macht) ○ zu gutem Sex gehört ein Orgasmus ○ beim Sex sollten Männern nicht auf Frauen hören ○ guter Sex ist spontan, da gibt es nichts zu planen oder zu reden ○ echte Männer haben keine sexuellen Probleme Vorzeitiger Samenerguss (Ejakulation praecox) (1) und verzögerte Ejakulation (2) • zentrales Ziel: Kontrolle über den Orgasmus verbessern • langsames schrittweises Vorgehen Streicheln - Einführen etc. • Squeeze-Technik ○ Penis dicht unterhalb der Eichel einige Sekunden zusammendrücken, dadurch reduziert

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sich Drang zur Ejakulation ○ wichtig: nicht zu spät, noch vor dem "point of no return" ○ zuerst bei Masturbation, dann auch beim Koitus • Modifikation bei verzögerter Ejakulation ○ Mann muss Partnerin seine Masturbationstechnik zeigen, dies wird dann bei stimulierenden Übungen eingesetzt, bis Zeitraum angemessen kurz ist Entstehungsmodell für Erektionsprobleme (3)

• Gegenmaßnahmen ○ am wichtigsten: Abbau der Leistungsängste u der starken Selbstbeobachtung ○ nach Streichelübungen mit Koitusverbot manuelle Teasing-Technik eingeführt: durch manuelle Stimulation Erektion herbeiführen, dann in Entspannung zurückgehen lassen und erneut stimulieren ○ dann koitale Teasing-Technik: Partnerin hockt über Partner, stimuliert Penis, bei Erektion führt sie Penis ein -> so wird Partner der Verantwortung enthoben, dies selbst zu tun! ist kritischer Moment, in dem sonst leicht wieder Erektionsverlust auftreten kann. Mann hat so nicht mehr so viel Verantwortung außer zu genießen • medizinische Hilfen (nur dann, wenn Probleme rein körperlich bedingt sind!) ○ halbsteife Prothese: 2 teilweise biegsame Kunststoffstäbe werden in die Schwellkörper des Glieds eingepflanzt, der so stets halbsteife Penis kann über Scharnier aufwärts gebogen werden ○ Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (SKAT): mit 1 Spritze wird gefäßerweiternde Substanz in die Schwellkörper gespritzt, nach 10 min Erektion für ca 80 min ○ Vakuum-Saugpumpe: Plastikzylinder wird über Penis gestülpt, mit Handpumpe Unterdruck erzeugt -> lässt Blut i Schwellkörper strömen. ○ hydraulische Prothese: Flüssigkeitsbehälter wird hinter ...