Acidose Metabolica PDF

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Informações e condutas acerca da Acidose Metabólica...

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Acidose Metabólica Definição: A acidose metabólica é caracterizada pelo estado de acidemia sanguínea, com excesso de ácido ou falta de bases. As principais causas são elevada ingestão, produção endógena ou falha na excreção de ácidos. A perda de base pode ser decorrente de distúrbios renais e gastrintestinais. pH < 7,35 / bicarbonato (HCO3 ) < 24 / pressão parcial de gás carbônico (pCO2 ) diminuída (compensação) Classificação e Diagnóstico Ânion-gap (AG) ou hiato aniônico: Ânion-gap = [Na+] – [(Cl-) + (HCO3-)]. O valor normal do AG sanguíneo é de 10 mEq/L (com variação de ± 2), que representa principalmente a negatividade produzida pela albumina sérica. Acidose com ânion-gap normal (acidose hiperclorêmica): Reflete a perda de base pelo trato gastrintestinal ou pelo rim ou a retenção renal de ácido. Principais causas no CTI: Diarreia; Fístula ou drenagem intestinal do intestino delgado; Derivação ureteral; Resinas de troca aniônica (colestiramina); Ingestão de cloreto de cálcio (CaCl2 ) ou cloreto de magnésio (MgCl2 ); Acidose tubular renal tipos I, II e IV; Diuréticos poupadores de potássio (K+); Diuréticos inibidores da anidrase carbônica; Recuperação de cetoacidose; Acidose dilucional; Nutrição parenteral. Ânion-gap urinário (AGU): O ânion-gap urinário é uma boa estimativa da excreção renal de amônio (NH4) e é útil para diferenciarmos entre perdas renais ou gastrintestinais de bicarbonato. Sua fórmula: AGU = [(Na+) +(K+)] – (Cl-) AGU negativo: perdas gastrintestinais (diarreias, fístulas); AGU positivo: perdas renais (acidose tubular). Acidose com ânion-gap aumentado: Decorrente de produção ácida aumentada e/ou falha na excreção renal de ácido, sendo este formador de um ânion não medido: Cetoacidose: diabética, alcoólica e jejum; Acidose lática; Intoxicação com metanol e etilenoglicol; Intoxicação por salicilatos;

Insuficiência renal aguda e crônica; Mnemônico SALUD (salicilatos, álcool, lactato, uremia, diabetes). Distúrbios mistos: Para avaliar se uma acidose é causada exclusivamente pelo componente metabólico, calcula-se o valor de pCO2 esperado para um distúrbio tipo simples: pCO2 (esperado) = 1,5 x [HCO3-] + 8 ± 2; pCO2 medido > pCO2 calculado: acidose mista (metabólica + respiratória); pCO2 medido < pCO2 calculado: acidose metabólica + alcalose respiratória. Delta GAP: Nas acidoses com ânion-gap aumentado, podemos ainda detectar distúrbios metabólicos mistos a partir da análise do delta GAP: (AG–12) - (24– HCO3). Delta GAP = -6 a +6: A variação do bicarbonato é totalmente explicada pela variação do ânion-gap, indicando uma acidose metabólica com ânion-gap aumentado isolada; Delta GAP > +6: A variação do ânion-gap é desproporcionalmente maior que a variação do bicarbonato, ou seja, alguma condição está subestimando a variação de bicarbonato (bicarbonato está caindo menos do que deveria). Nesse caso, há uma acidose metabólica com ânion-gap aumentado e uma alcalose metabólica associada; Delta GAP < -6: Significa que a queda do bicarbonato é maior que a variação do ânion-gap; ou seja, há uma outra acidose associada. Nesse caso, temos uma acidose metabólica com ânion-gap aumentado associada a uma acidose metabólica hiperclorêmica. Abordagem Terapêutica O objetivo é evitar os efeitos deletérios da condição causadora do distúrbio. Não existe um consenso sobre a melhor resposta entre o uso de bases e de fluidos, sendo muitas vezes fundamental a experiência do médico para o manejo clínico. O ideal não é a correção completa do pH, mas sim o restabelecimento de um equilíbrio adequado. Tratar a doença de base; Otimizar parâmetros hemodinâmicos e ventilatórios (se necessário, adequar a ventilação através do aumento do volume minuto para eliminar o excesso de gás carbônico). Reposição de bicarbonato: Benefício na reposição de bases: pH < 7,1 e distúrbio hemodinâmico grave. Também indicada se pH < 7,1-7,2 e [HCO3-] < 10 mEq/L; Bicarbonato está indicado quando o pH está entre 7,1 e 7,2, associado a uma injúria renal aguda grave; Indicado nas acidoses hiperclorêmicas (AG normal); Acidose com AG aumentado: reposição de bicarbonato é discutível. Como repor bicarbonato: 1. Calcular o déficit de bicarbonato: (HCO3 desejado - HCO3 encontrado) x 0,5 x peso em kg. 2. Alternativa à fórmula: Infundir 1-2 mEq/kg (essa abordagem empírica é preferida por muitos autores). 3. Planejar o tempo de correção: A velocidade de administração varia conforme a gravidade da acidose e a volemia. 1/3 do volume rápido (ex.: 1 hora); 2/3 restantes em 24 horas, em BIC; Reavaliação laboratorial 30 minutos após cada infusão;

Lembrar que o objetivo não é corrigir completamente o déficit, mas sim equilibrar o pH de forma suficiente para manter as funções vitais. 4. Prescrever a solução: Bicarbonato de sódio 8,4% (1 mEq/mL) 150 mL + SG 5% 850 mL. Concentração: 150 mEq/L (volume da solução: correspondente ao déficit, em mEq); Fórmula alternativa: infundir a mesma solução acima, 1-2 mL/kg lentamente. Para calcular a reposição de bicarbonato, acesse: Observações: Checar e corrigir cálcio ionizado, pois ele tende a reduzir; Cuidado com as consequências adversas do tratamento com bicarbonato: Hipernatremia e hiperosmolaridade; Sobrecarga de volume; Hipercapnia e acidose intracelular; Alcalose de rebote; Maior afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, causando mais hipoxia tecidual. Tratamento Específico Cetoacidose diabética: Corrigir déficits de água, sódio (Na+) e potássio (K+) e administrar insulina (bólus e bomba infusora); Indicação do uso de bicarbonato de sódio (NaHCO3 -): pH 6,9 = infundir 50 mEq; pH 6,8 = infundir 100 mEq. Acidose lática: O objetivo é atingir uma perfusão tecidual adequada, através de terapia de suporte hemodinâmico e respiratório; A administração de bicarbonato de sódio (NaHCO3 -) é desaconselhável, sendo apenas a última alternativa em casos de acidose grave e refratária ou quando associada à injúria renal aguda grave. Intoxicação por álcool tóxico (metanol, etilenoglicol): Uso de bloqueadores metabólicos (etanol, fomepizol), hemodiálise para remoção da droga, reposição de bicarbonato de sódio (alcaliniza urina – aumenta excreção renal) e de folato: Fomepizol 15 mg/kg EV em 15 minutos, seguido de 10 mg/kg de 12/12 horas, por 4 doses; Bicarbonato de sódio 8,4% (1 mEq/mL) 1-2 mL/kg EV em 30 minutos. Após, bicarbonato de sódio 8,4% (1 mEq/mL) 50 mL + SF 0,9% 950 mL (concentração: 0,05 mEq/mL). Infundir em BIC a 20 mL/hora; Acetazolamida (250 mg/cp) 250 mg VO/SNE, 1-4x/dia. Intoxicação por salicilatos: Usa-se carvão ativado (geralmente na primeira hora da intoxicação), alcalinização do sangue e urina com bicarbonato (evitar a difusão de salicilatos para o cérebro e aumentar sua excreção urinária) e hemodiálise nos casos graves. Acidose tubular renal: Reposição de citrato de potássio ou bicarbonato de sódio. Tratar causa de base. Doença renal crônica: Bicarbonato de sódio por VO para tentar manter um HCO3 em 24 mEq. Ex.: bicarbonato de sódio em pó 500 mg, duas cápsulas (1 g) VO uma vez ao dia....