Act. 6 - Apuntes 6-1 PDF

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Dengue: Es una infección arboviral transmitida por artrópodos. Hay 4 serotipos que se corresponden a 4 especies del virus (dengue 1, 2,3 y 4) que tiene diferentes características antigénicas y genéticas. Aunque se presenta habitualmente con mialgias, y este es uno de los criterios clínicos para el d...

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Dengue: Es una infección arboviral transmitida por artrópodos. Hay 4 serotipos que se corresponden a 4 especies del virus (dengue 1, 2,3 y 4) que tiene diferentes características antigénicas y genéticas. Aunque se presenta habitualmente con mialgias, y este es uno de los criterios clínicos para el diagnóstico, propuesto por la Organización mundial de la Salud (OMS), el diagnóstico de miositis con CK elevadas, no es frecuentemente reportado. Px de 10 años con cuadro clínico de cefalea, coriza nasal, odinofagia y mialgias generalizada. Hemograma mostró 4100/mm3 Glóbulos blancos con 70% de neutrófilos, (2870/mm3) 26% de linfocitos (1066/mm3) y 4% de monocitos (164/mm3), recuento de plaquetas 163.000/mm3. Por sospecha de dengue es enviado a su casa con medicación sintomática. 48 hrs despues regreso a la unidad por complicaciones. Se solicita ecografía de la zona, hisopado nasofaríngeo para Influenza A, B y Adenovirus y química sanguínea. La ecografía doppler mostró permeabilidad normal de los vasos tibiales anteriores y posteriores, peroneos poplíteo e informaba hiperecogenicidad difusa del músculo gemelo interno del miembro inferior derecho. El hisopado Influenza A, B y Adenovirus retornó negativos. Gracias a todos los estudios realizados se hace el diagnóstico de probable miositis por dengue y 48 horas después se confirma el diagnóstico por IGM para Dengue positivo 4.20 y IGG positivo 5,3. Se le administró tx sintomático y mejoría clínica fue observada 10 días después de la iniciada. Manifestaciones neurológicas del dengue comprenden las mononeuropatías, polineuropatías, encefalitis, el síndrome de Guillain Barre y la rabdomiólisis. Es posible citar dos grupos: ❖ encefalopatías ❖ cuadriparesias motoras Pronóstico es diferente en los dos grupos. En encefalopatías tienen en general un pronóstico pobre y las miositis en general, tienen evolución benigna. El virus del dengue afecta las fibras musculares, produciendo un cuadro inflamatorio, detectable por histopatología, demostrada por biopsia muscular en pacientes con cuadro clínico de miositis por dengue, caracterizada por infiltración mononuclear y acumulación de lípidos en las fibras musculares. Entre las micotoxinas involucradas el factor de necrosis tumoral tendría Insuficiencia respiratoria ocurre en un 1.8% de los pxs. Es común que la cantidad de plaquetas disminuye en pxs con fiebre por dengue hemorrágico, sin embargo no causa la muerte. Caso 1: Px femenina de 18 años ingresó a urgencias por hipertensión e hipertermia. Residente de Tepic Nayarit. Su cuadro clínico incluye: cansancio, fiebre, dolor osteomuscular generalizado, dolor retro-ocular y mal estado general. La citometría hemática mostró: hemoglobina 14.6 g/dL, HTC 44.7%, plaquetas 51,000/mm3 y leucocitos de 15,200/mm. Se realizaron pruebas serológicas para dengue. 8 después de ingresar a urgencias, la tensión arterial dejó de percibirse; FC era 138 por minuto y la temperatura de 35oC, con datos clínicos de bajo gasto a pesar de la administración de soluciones cristaloides y aminas. La paciente se conectó a un ventilador automático, pero le sobrevino un paro cardiopulmonar sin respuesta a las maniobras de resucitación y falleció nueve horas después de su ingreso a la Unidad de Urgencias de este hospital. Caso 2: Px femenina de 49 años de Tuxpan, Nayarit. Fue diagnosticada con dengue hemorrágico y choque de dengue por lo cual fue trasladada a la sala de Urgencias. Cinco días antes había iniciado con debilidad, hiporexia, fiebre, náusea y vómito. Piel estaba marmórea, las

mucosas secas, los ruidos cardíacos eran de bajo tono, los campos pulmonares hipoventilados y dolor en el epigastrio. Placa de tórax mostró derrame pleural bilateral y el electrocardiograma evidenció elevación del segmento ST en D1, AVL, V3 hasta V6. Más tarde, la paciente perdió el conocimiento y falleció una hora después de haber ingresado a esta unidad médica. Caso 3: Px masculino de 36 años originario de Tepic, Nayarit. Alcoholismo y tabaquismo desde los 15 años de edad. En ocasiones consume marihuana. Su cuadro clínico inició con: fiebre, malestar general, debilidad, cefalea, dolor retro-ocular, dolor abdominal, náusea y vómito. El empezó a tomar paracetamol por si solo. Cuando eso no funcionó decidió acudir a su hospital más cercano. Px se envió a la unidad de cuidados intensivos con los diagnósticos de síndrome de choque por dengue hemorrágico e hiperazoemia prerrenal. Se le administraron soluciones cristaloides, aminas, concentrados de eritrocitos, plaquetas y fue trasladado a la sala de cirugía con el diagnóstico de abdomen agudo. Hallazgos fueron: ● líquido libre serohemático ● sangrado petequial en el piso pélvico La tensión arterial disminuyó a 90/45 mmHg, sobrevino el paro cardiopulmonar, con una respuesta positiva por escasos minutos y luego otro paro cardiaco, sin respuesta a las maniobras de resucitación por lo cual falleció. Caso 4: Px femenina de 34 años residente de Tepic, Nayarit. Cuadro clínico de dolor músculoesquelético generalizado, cefalea, náusea y fiebre de 39.5o C. Fue llevada a la Cruz Roja de Tepic en donde ya se encontraba diaforética, con tensión arterial de 80/60 mmHg, frecuencia respiratoria de 22 por minuto, frecuencia cardiaca de 90 por minuto. Citometría hemática mostró: plaquetas de 82,000/mm3 , leucocitos 11,300/mm3 y hemoglobina normal. Albúmina de 2.2 mg/dL, TGO de 186 UI/L (15-37), TGP 91 UI/L (30-65), gases arteriales con pH 7.27, PCO2 49, PO2 56, saturación de oxígeno de 82%. Recibió tratamiento de sostén con aminas y otros expansores del plasma pero aun así le sobrevino un paro cardiaco seis horas después de haber ingresado a la unidad de cuidados intensivos, sin respuesta a las maniobras de resucitación. Casos analizados en este reporte presentaron hipotensión arterial resistente a las medidas terapéuticas convencionales, con una evolución rápida y muerte. Todos los pacientes de este estudio tuvieron hipotensión arterial e insuficiencia circulatoria, además de daño en otros órganos y sistemas, ninguno tuvo hemorragias y las plaquetas permanecieron superiores a 30,000 por mm. Existen reportes de que el virus del dengue serotipo DEN-3 y DEN-4 se asocia más con afectación hepática, sobre todo en el grupo infantil y es raro en los adultos. Chikungunya: Enfermedad febril ocasionada por un virus ARN del género Alfavirus de la familia Togaviridae; se transmite al hombre por un vector que es el mosquito Aedes, especies aegypti y albopictus. Una vez que la persona es inoculada con el virus, la enfermedad tiene un periodo de incubación de entre 3 a 7 días y comprende tres etapas: aguda, subaguda y crónica. Fase Aguda: 3 a 10 días; hay un inicio súbito de los síntomas: fiebre alta (por lo general por arriba de los 39°c), dolor articular severo, cefalea, dolor de espalda, náuseas, mialgias,

vómitos, exantema y conjuntivitis, sintomatología que es muy similar a la que presenta el dengue Fase SubAguda: 2 a 3 meses post infección; los pacientes continúan con poliartritis distal, el dolor se exacerba en las articulaciones donde se tenían lesiones previas y se presenta tenosinovitis hipertrófica subaguda en muñecas y tobillos Fase Crónica: se presenta después de tres meses postinfección y puede persistir entre 18 meses y 3 años, con artralgias, fatiga y depresión. No se dispone hasta el dia de hoy de un tratamiento específico ya que no existe un antiviral para la chikungunya ni vacuna para la prevención de ella misma. El manejo es sólo sintomático con reposo, hidratación y atención de las complicaciones que se presenten; pueden utilizarse analgésicos no esteroideos y antipiréticos, así como analgésicos narcóticos en caso de dolor muy grave. Primer caso en México fue de una mujer de 39 años dedicada al deporte. con varios traumatismo en diversas partes del cuerpo como fractura radio cubital derecha, luxación de cadera izquierda y dos cirugías (operación cesárea y laparotomía por embarazo ectópico). Px viajó al caribe el 21 de mayo 2014 donde acudió a un evento deportivo. Cuando regresó a la ciudad de México inició la sintomatología con fiebre no cuantificada, escalofríos, malestar y debilidad generalizada, cefalea, mialgias y artralgias. Para el 30 de mayo ella solicitó atención a la Coordinación de Epidemiología de la Región Sanitaria XII. En el examen físico la paciente presentó fiebre de 39°c y refirió cefalea con dolor retrocular y artralgias intensas, con facies de dolor, ligera palidez de la piel y de las mucosas, y ganglios palpables dolorosos de 0.5 mm de diámetro en la región preauricular y retroauricular La alta infestación por el mosquito Aedes aegypti y la presencia detectada de Aedes albopictus en gran parte del territorio nacional significa que la llegada de casos importados son un riesgo considerable para que el vector adquiera el virus de chikungunya y, a su vez, infecta a más seres humanos de manera local. Es importante considerar la realización de un análisis de riesgo para identificar las posibles áreas geográficas de introducción del virus al país y anticipar un plan de control vectorial multisectorial.

Zika: Es un Flavivirus ARN que contiene 10,794 nucleótidos que codifican 3,419 aa. Está relacionado con la fiebre amarilla, dengue, virus del Nilo Occidental y la encefalitis japonesa. Se ha demostrado que es transmitido por el vector de tipo Aedes, ha sido aislado de los moscos Ae. africanus, Ae. apico argenteus, Ae. luteocephala, Ae. aegypti, Ae. vittatus y Ae. furcifer. Ae. henselii era la especie predominante. El virus, que se transmite por mosquitos de la familia Aedes, el mismo que transmite Dengue, Chikungunya y fiebre amarilla, y suele causar fiebre, erupciones cutáneas y conjuntivitis. Se caracteriza también por síntomas que duran entre tres y 12 días; sin embargo, una de cuatro personas desarrolla síntomas. síntomas generalmente duran entre cuatro y siete días, y pueden confundirse con los del Dengue. En algunos casos, las señales que revelan la enfermedad son moderadas: la persona puede tener fiebre de menos de 39C, dolor de cabeza, debilidad, dolor muscular y en las articulaciones, inflamación que suele concentrarse en manos y pies, conjuntivitis no purulenta, edema en los miembros inferiores y exantema o erupción en la piel, que tiende a comenzar en el rostro y luego se extiende por todo el cuerpo. Puede presentarse artritis, principalmente en pies y manos, que aparece entre tres y 12 días después de la picadura de un mosquito infectado. Con la ya mencionada falta de vacunas, las formas más eficaces de prevención son:

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1. la reducción de las poblaciones de mosquitos para evitar sus potenciales criaderos (especialmente los envases y otros artículos sin uso, como neumáticos desechados, cubetas o baldes en los cuales se pueda acumular agua) alrededor de los hogares, lo que también ayudará a controlar Dengue y Chikungunya, que se transmiten por los mosquitos Aedes; ● 2. la implementación de medidas de protección personal para evitar las picaduras de mosquitos: el uso de ropa (de preferencia de color claro y que cubra la mayor parte del cuerpo) y el empleo de barreras físicas, tales como, puertas y ventanas cerradas, y permanecer bajo mosquiteros Zika se ha aislado en el semen humano y ha sido descrito un caso de posible transmisión sexual de persona a persona; sin embargo, se necesitan más evidencias para confirmar si el contacto sexual es una forma de transmisión. Las mujeres embarazadas deben tener especial cuidado para evitar las picaduras de mosquitos. Aunque Zika típicamente causa sólo síntomas leves, los brotes en Brasil han coincidido con un marcado incremento de recién nacidos con microcefalia. El diagnóstico específico aún no está disponible ampliamente; ante la sospecha clínica, se debe notificar inmediatamente a la autoridad sanitaria para que se efectúen las medidas epidemiológicas apropiadas que disminuyen la propagación. Todas las gestantes como caso sospechoso de infección por virus Zika, deberán recibir atención especial y garantizar la atención médica gineco obstétrica; y posterior a esto referir para continuar control durante embarazo; verificar el cuadro clínico existente, realizar examen físico completo y realizar las pruebas necesarias para la identificación del virus. La transmisión de virus Dengue es común en México, por lo que debe considerarse una posible reacción cruzada en las pruebas de ARN con este virus cuando se utilicen anticuerpos IgM contra virus Zika y anticuerpos de neutralización. La prueba ELISA para IgM, a pesar de su sensibilidad, puede presentar una reacción cruzada del ensayo con otros Flavivirus, incluidos el virus de fiebre periodo durante la viremia, mediante ensayos de RT-PCR en tiempo real por ZIKV con el QuantiTect y la prueba RT-PCR kit (Qiagen). A la par de la infección por Zika, en las entidades federativas se tiene también la transmisión autóctona de Chikungunya. Los médicos deben estar al tanto de que el virus Zika puede estar asociado con la meningoencefalitis. Varios virus pueden causar meningitis, encefalitis y la combinación de ambas, entre ellos el virus del Nilo Occidental, transmitido por un mosquito diferente al del virus Zika. Ébola: La tasa de mortalidad es de 90%. Se detectó por primera vez en dos brotes simultáneos que ocurrieron en Nzara y Yambuku. La epidemia de Ébola del 2014 es la más grande de la historia. Ébola se caracteriza por una fiebre hemorrágica viral; ésta puede llegar a ser mortal. Es causada por la infección por un virus ARN de la familia Filoviridae. Los síntomas empiezan de forma repentina. Hay 5 subespecies del virus del Ébola. Cuatro de las cinco han causado enfermedades en seres humanos: El virus del Ébola (Ébola-Zaire); el virus de Sudán (Ébola-Sudán); el virus del Bosque Tai (Ébola-Tai Forest, llamado anteriormente Ébola-Costa de Marfil); y el virus de Bundibugyo (Ébola Bundibugyo). Se trata de un viru zoonótico y el reservorio más probable son los murciélagos frugívoros de la familia Pteropodidae. La OMS divide los países en dos categorías: 1. Aquellos con transmisión generalizada e intensa (Guinea , Liberia y Sierra Leona )

2. Aquellos con un caso o casos inicial, o con transmisión localizada ( Nigeria , Senegal , España , y Estados Unidos de América) . Como se mencionó antes el brote en África Occidental del 2014 ha sido el más grande de la historia. La subespecie implicada fue Ébola-Zaire. Se cree que el paciente cero fue un niño de 2 años que desarrolló fiebre, vómito y presenta heces negras, sin alguna otra evidencia de hemorragia. Todo indica que la epidemia ha resultado por la transmisión de persona a persona sin la necesidad de que haya mediado un animal reservorio. Se considera que el porcentaje de fatalidad es del 70%. Ébola entra al cuerpo a través de membranas mucosas, piel herida o parenteralmente, infectando varias líneas celulares como monocitos, macrófagos, células dendríticas, células endoteliales, fibroblastos, hepatocitos, células adrenales corticales y células epiteliales. Además inducen la respuesta inflamatoria sistémica al promover la liberación de citoquinas y otros mediadores pro-inflamatorios. Síntomas más comunes son: fiebre, fatiga, vómito, diarrea y pérdida de apetito. La hemorragia ocurre cuando el px esta en estado terminal. El px presenta prurito de tipo eritematoso difuso maculopapular; se puede encontrar en la cara, cuello, tronco y brazos. Las manifestaciones gastrointestinales incluyen: diarrea acuosa, náusea, vómito y dolor abdominal. Hemorragia: se manifiesta en el curso tario como petequias, equimosis, hematomas y/o hemorragia de mucosas. Los casos fatales de enfermedad evolucionan del día 6 al 16 y presentan signos clínicos severos y progresión a falla multiorgánica y shock séptico que termina en la muerte de la persona ● Leucopenia: la línea celular más afectada son los linfocitos (linfopenia) y en paralelo se da un aumento en los neutrófilos inmaduros. ● Trombocitopenia: alrededor del sexto día al octavo día, el conteo de plaquetas en un paciente con Ébola tiende a cero. ● Transaminasas: debido a que este virus puede provocar una necrosis hepática multifocal, se observan elevaciones en la Aspartato Aminino Transferasa (AST) y en la Alanino Amino Transferasa (ALT). Síntomas más graves, como el desarrollo de coagulopatía con trombocitopenia pueden desarrollarse tan pronto como a las 24-48 horas, produciendo sangrado de las cavidades nasales u orales, junto con ampollas en la piel de tipo hemorrágicas. El desarrollo de la insuficiencia renal, lleva a una insuficiencia orgánica multisistémica junto con coagulación intravascular diseminada. Hallazgos clínicos consistentes con Ébola: fiebre y/o signos y síntomas de dolor de cabeza severo, dolor muscular, debilidad, vómito, diarrea, dolor abdominal y hemorragia inexplicable. Diagnóstico de Ébola se hace mediante la detección de antígenos virales o del ARN viral en muestras de sangre u otros fluidos biológicos. Para la detección directa del virus se utilizan Métodos de detección de antígenos: ❖ Cultivos del virus ❖ PCR-real time Diagnóstico diferencial puede variar significativamente según las circunstancias epidemiológicas. La principal medida de tratamiento para el Ébola es el tratamiento de soporte mientras el sistema inmunológico genera una respuesta. Tratamiento de soporte: prevenir la depleción del volumen intravascular corrigiendo las anormalidades en los electrolitos y evitando las complicaciones del shock. Otros desarrollos incluyen los anticuerpos monoclonales como el ZMapp que se ha utilizado experimentalmente en el tratamiento de enfermos con Ébola.

Referencias: Guerrero. C., Magaña. A. Dengue fatal: reporte de cuatro casos en Nayarit, México. Medicina Interna de México. (2011); 27(4): 385-389 Mesquita. M., Basualdo. W., Benítez. M. Miositis aguda benigna por Dengue. Reporte de un caso en un paciente pediátrico. Pediatr. (Asunción), Vol. 39; Nº 1; Abril 2012, pág. 39 - 42 Rivera. R. Fiebre chikungunya en México: caso confirmado y apuntes para la respuesta epidemiológica. Salud Pública de México (2014) vol. 56, no. 4: 402-404 Sánchez. J., Ramos. C., Jácome. B., García. R., Flores. J., Santoscoy. F. Virus Zika en México. Rev Latinoam Patol Clin Med Lab 2016; 63 (1): 4-12 Ébola (enfermedad por el Virus del Ébola). Revista Clínica de Escuela de Medicina. (2014) Volumen 4;5 1-5 Enfermedades del Virus del Ébola (EVE). Recuperado el 30 de abril 2020. Doy mi palabra que he realizado esta actividad con integridad académica....