Alumbramiento Normal Y Patológico PDF

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Es un tema que permite adquirir las habilidades basicas en la teoria para el posterior desarrollo de las aptitudes pertinentes en la practica cotidiana de la medicina....

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RESÚMEN DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA ALUMBRAMIENTO NORMAL Y PATOLÓGICO ALUMBRAMIENTO NORMAL Tercer tiempo del trabajo de parto. Va desde la expulsión del feto, hasta la expulsión de la placenta y sus anexos. Habitualmente ocurre en los primeros 5 minutos, pero puede prolongarse 30 minutos. Según sea su atención puede ocurrir de forma espontánea o asistida. 1.- Fisiología del alumbramiento Las contracciones uterinas luego de la expulsión del feto, son completamente indoloras a pesar de su gran intensidad, porque no produce distensión e isquemia prolongadas. Estas tienen tres funciones: 1. 2. 3.

Transfusión fisiológica de sangre al recién nacido Desprendimiento, descenso y expulsión de la placenta Impedir la hemorragia en el lugar de la inserción placentaria y mantener el tonismo del órgano

2.- Tiempos del alumbramiento 1.

Desprendimiento

Se debe a la contractilidad uterina, que reduce la superficie de implantación y desgarra la caduca a nivel de la capa esponjosa. Existen dos mecanismos de desprendimiento: a)

Baudelocque-Schultze: El desprendimiento se localiza en el centro de la placenta. Se forma así un hematoma retroplacentario que a medida que progresa el desprendimiento se hace mayor, ocasionando la inversión de la placenta y su expulsión por la cara fetal. Es el mecanismo más frecuente, está relacionado con la inserción placentaria alta. Signo de Schroeder b) Baudelocque-Duncan: El desprendimiento se efectúa por el borde inferior de la placenta. La presión uterina completa la acción, hasta permitir la expulsión por la cara materna de la placenta. Es menos frecuente, está relacionado con inserción placentaria baja. Signo de la pérdida hemática

El desprendimiento de las membranas se realiza por el mismo mecanismo que el de la placenta propiamente dicha, efectuándose a nivel de la capa esponjosa de la caduca. 2.

Descenso

Se produce por acción de las contracciones uterinas y por gravitación de su propio peso. Según el mecanismo de desprendimiento descenderá primero la cara fetal (Baudoloque-Schultze) o la cara materna (Baudeloque-Duncan). El recorrido distiende el conducto segmeto-cervival y la vagina. 3.

Expulsión

Cuando la placenta se encuentra a nivel de la vulva, se gira sobre su eje para desprender las membranas. 3.- Interpretación clínica del periodo placentario Signos de desprendimiento o o

Signo de Schroeder: A medida que se desprende la placenta, el útero de torna más globoloso y asciende por encima del ombligo, lateralizándose levemente hacia el flanco derecho. Signo de la pérdida hemática: En el mecanismo de Baudeloque-Duncan se exterioriza una cantidad variable de sangre.

En el mecanismo de Baudeloque-Schultze no hay signo de la pérdida hemática, en él una discreta cantidad de sangre se acumula entre la placenta y el útero, que se elimina juntamente con ella.

Signos de descenso o

o

o

o

Signo de Ahlfeld: Colocando a nivel del cordón umbilical una pinza de Kocher, podremos observar cómo, a medida que se produce el descenso placentario, la pinza va descendiendo. Es el más seguro de realizar, los demás puede provocar lesiones. Signo de Kustner: Al sostener con una mano el cordón umbilical y desplazar hacia arriba con la otra, colocada en la región hipogástrica, el cuerpo uterino, el cordón umbilical asciende como consecuencia de la maniobra si la placenta no ha descendido aún (Signo de Kustner negativo), mientras que, si el cordón permanece inmóvil, nos indicará que la placenta está descendida (Signo de Kustner positivo). Signo de Strassman: Si la mano que sostiene el cordón umbilical recibe la propagación de movimiento que realiza el médico a nivel del fondo uterino, se considerará que la placenta no ha descendido (Signo de Strassman negativo). La no propagación de los movimientos indicará la situación contraria, es decir, el descenso de la placenta (Signo de Strassman positivo). Signo de Fabre o signo del pescador: Las sacudidas las realiza la mano que sostiene el cordón umbilical y la mano abdominal recibe o no los movimientos.

Signos de expulsión o o

Signo de mayor descenso del fondo uterino: 5 – 6 centímetros por debajo del ombligo. Signo del globo de seguridad de Pinard: Retracción uterina de las fibras musculares y aprisionan los vasos sanguíneos. Esto evita las hemorragias. Se considera sanguínea que no sobrepasa 500ml.

4.- Atención del alumbramiento Hoy en día se procura asistir el alumbramiento y no dejar que ocurra de manera espontánea, por la alta mortalidad materna debido a las hemorragias en este periodo. En el alumbramiento asistido (mecanismo activo) se utiliza medicación (ergóticos y oxitocina) y maniobras externas para extraer la placenta, como la maniobra de Brandt, la cual consiste en la presión suprapúbica hacia abajo y atrás contra el cuerpo uterino con una mano, y con la otra, tracción suave del cordón umbilical en dirección al eje del parto. Cuando la placenta se encuentra a nivel de la vulva, se gira sobre su eje para desprender las membranas (maniobra de Dublin). 5.- Examen de los anexos Una vez expulsada la placenta se examina macroscópicamente. Se suspende por el cordón umbilical y en su cara fetal se precisa forma y dimensiones, estado de las membranas e inserción umbilical, y en su cara materna se comprueba la integridad y regularidad de la superficie, para finalizar con el cordón y sus vasos. ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO Las complicaciones que se pueden presentar en el alumbramiento se dividen en 3 grandes grupos: Hemorragias, retención placentaria e inversión uterina. 1.- Hemorragias Se entiende por hemorragia del alumbramiento a toda pérdida sanguínea mayor de 500 ml durante las primeras 24 horas después del parto. La gran mayorpia de estas hemorragias son debidas a atonía uterina, retención de restos placentarios, desgarros genitales e incoagulabilidad sanguínea. 1.

Atonía uterina

Ocurre cuando una vez expulsada la placenta, el útero no se contrae ni retrae correctamente, alterándose el mecanismo natural de hemostasia (globo de seguridad de Pinard). Existe una serie de causas que pueden alterar estos eventos: Primarias    

Multiparidad Obesidad Fibromioma Malformaciones o hipoplasia



Drogas anestésicas

Secundarias     

Trabajo de parto prolongado Sobredistensión uterina Embarazo múltiple Feto voluminoso Polihidramnios

El diagnóstico es eminentemente clínico y consiste en hemorragia genital profusa acompañada de un útero blando, hipotónico y/o distendido, por acúmulo de sangre en su interior. El tratamiento consta de masaje uterino externo vigoroso, al mismo tiempo se debe administrar por vía endovenosa solución con oxitocina. Generalmente eso es suficiente en la mayoría de los casos. 2.

Retención de restos placentarios

Durante el alumbramiento pueden quedar restos de cotiledones o membranas adheridos al útero, los cuales son causas de hemorragia, debido con frecuencia a maniobras intempestivas, tironamiento del cordón, alumbramiento manual incompleto y excepcionalmente a acretismo placentario. La sospecha se confirma con el examen macroscópico de la placenta, sobre todo en su cara materna, donde se observa la ausencia de uno o varios cotiledones. Se debe practicar revisión manual de la cavidad uterina, que permite confirmar o descartar el diagnóstico y extraer los restos si los hubiere. 3.

Desgarros

Los desgarros de partes blandas durante el período expulsivo son más frecuentes en: o o o o o o o o

Primíparas Uso de fórceps Tipo de episotomía Parto precipitado Presentaciones deflejadas Variedades posterires Desprendimiento de cabeza última Cicatrices de desgarros anteriores

Se sospechan cuando se presenta sangrado vaginal importante y el útero se encuentra contraído. Se dividen de acuerdo a su localización en vulvoperineales, vaginales y cervicales. 

Vulvoperineales

Involucra la vulva sobre todo a nivel de carúnculas himeneales, horquilla, labios menores y mayores. Los perineales se dividen en: a) Grado I: Compromete mucosa vaginal y piel. b) Grado II: Se lesionan músculos perineales, sin incluir el esfínter anal. c) Grado III: Además de lo anterior se lesiona el esfínter anal. Si no es reparado puede llevar a incontinencia fecal. Este es el desgarro más importante porque hay compromiso del piso pelviano, que puede llevar con mayor frecuencia a prolapso genital. d) Grado IV: Cuando incluye además del esfínter anal, la mucosa rectal. 

Vaginales

Son los más frecuentes, suelen prolongarse en el periné. Se producen con mayor frecuencia por defectuosa protección vulvoperineal durante el expulsivo o por episiotomía insuficiente.

Los desgarros vaginales altos, a nivel de los fondos de saco suelen ser prolongaciones de desgarros vaginales bajos o de desgarros cervicales, generalmente en partos instrumentales con cierta dificultad. 

Cervicales

Los desgarros cervicales son consecuencia de parto instrumental con dilatación incompleta o por maniobras manuales a destiempo, que pretenden acelerar la dilatación completa. Entre las complicaciones de los desgarros, se encuentran: -

Infección Dehiscencia Incontinencia anal Dispareuria (dolor al coito) Incompetencia cervical Fístulas

El tratamiento consiste en la sutura, previa antisepsia e infiltración con anestésico local. 4. Incoagulabilidad sanguínea Se puede observar en feto muerto retenido, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y en embolia de líquido amniótico. Se produce cuando el fibrinógeno disminuye a niveles críticos. 2.- Retención placentaria Un retardo o ausencia del despegamiento en la capa esponjosa de la decidua basal puede deberse a contractilidad anormal o a alteraciones de la adherencia placentaria. 1.

Contractilidad anormal

Aparición de contracciones espasmódicas de una zona del útero, en forma de anillo, que alteran el mecanismo normal de la contractilidad uterina del alumbramiento, produciendo retención placentaria, por encima del anillo, desprendimiento parcial de la misma y hemorragia variable. Estas contracciones espasmódicas se pueden producir a distintos niveles del útero, presentándose en forma espontánea o por masaje intenso del útero o por el uso exagerado y no controlado de oxitocina o ergotínicos, originando: -

Espasmo del cuerno o “Encastillamiento”: esta contracción incluye en músculo orbicular de la trompa a nivel del cuerno uterino, formando un saco que retiene la placenta. Cuando la retención es parcial se denomina “engatillamiento”. Anillo de Bandl: La contracción espasmódica ocurre en forma de anillo a nivel de la unión entre el cuerpo y el segmento. Se conoce como “encarcelación placentaria”.

Se sospecha retención placentaria por anillo de contracción cuando se presenta hemorragia intermitente, porque la placenta está totalmente desprendida e impide que el útero se contraiga. El útero está blando, no permite el paso de la mano y en ocasiones se puede palpar el anillo muscular grueso El tratamiento es la extracción manual de la placenta. 2.

Alteraciones de la adherencia placentaria o Acretismo Placentario

La característica histológica principal es la ausencia parcial o total de la decidua basal, que es reemplazada por tejido conectivo laxo. Puede haber escaso desarrollo de la capa fibrinoide, que separa las vellosidades del miometrio, las cuales son normales. Se distinguen 3 tipos: -

Placenta ácreta: Las vellosidades atraviesan la caduca esponjosa, llegan al miometrio, sin invadirlo. Representa casi el 80% de esta alteración. Placenta íncreta: Las vellosidades atraviesan el miometrio. Placenta pércreta: Las vellosidades alcanzan la serosa y en raras ocasiones invaden el intestino, epiplón o vejiga.

Entre los factores predisponente están aquellos que inducen la formación de decidua defectuosa como legrado uterino, placenta previa, cesárea anterior, cirugías uterinas, multiparidad y añosidad. 3.- Inversión uterina

Eversión del útero desde su fondo, que puede pasar a la vagina y aún fuera de la vulva, a través del orificio cervical. Puede aparecer en forma espontánea o provocada. En su aparición intervienen factores como: -

Inercia uterina Debilidad de los ligamentos de sustentación del útero Placenta de inserción fúndica Fuerte tracción del cordón antes del desprendimiento placentario Maniobra de Credé

Existen 4 grados de inversión -

Grado I: El fondo se invagina, pero está por encima del anillo de Bandl Grado II: Inversión del cuerpo hasta el segmento inferior Grado III: Inversión del cuerpo y segmento inferior, descienden a la vagina y se exterioriza a través del orificio cervical. El cuello y la vagina no están comprometidos. Grado IV: Compromete el cuello y a veces las paredes vaginales

La inversión uterina puede ser aguda o crónica. La primera, más frecuente, más grave y brusca en su aparición, ocurre durante el alumbramiento o inmediatamente después, mientras que la crónica con sintomatología leve y de I-II grado, puede pasar inadvertida....