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PAUTA de evaluación MOHO...

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Manual del Usuario del

Ann Fisher, Bryze & Kielhofner,

Evaluación de Habilidades Motoras y de Procesamiento

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EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES DE PROCESAMIENTO Y MOTORAS I.Generalidades 1.1 La Evaluación de Habilidades Motoras y Procesamiento (AMPS) es un instrumento de observación que permite la evaluación simultánea de las capacidades de adaptación, conceptuales, organizacionales y de atención del individuo en relación con el equilibrio, la movilidad, la coordinación y las capacidades de fuerza que tienen un impacto en conjunto sobre la capacidad del individuo para desarrollar tareas de la vida diaria y funcionales. Es decir, es un instrumento de evaluación de habilidades de organización y ejecución del desarrollo del trabajo de vida diario según lo demuestra la ejecución oportuna, eficiente y efectiva de un trabajo específico. Las habilidades motoras son las capacidades de movimiento y postura, son las capacidades que proporcionan la base para el movimiento de sí mismo y los objetos necesarios para la ejecución hábil de trabajos de vida diarios. Las habilidades de procesamiento son las capacidades y habilidades que usan para el aprendizaje y manejo de procesos de ejecución de las tareas. Las habilidades motoras y de procesamiento pueden ser automáticas o conscientemente controladas, dependiendo de la complejidad del trabajo, la originalidad del trabajo o del ambiente de trabajo, o del estado general de alerta del individuo (Fisher, Bryze & Kielhofner, 1988). Por ejemplo, trabajos muy familiares como conducir al trabajo o lavarse las manos son generalmente muy automáticas, mientras que jugar al golf por primera vez o aprender un nuevo oficio requiere que el individuo utilice un esfuerzo conciente en la planificación y ejecución del trabajo. La evaluación es simple de administrar. No requiere equipo especial, y puede ser administrada en cualquier lugar pertinente, en un período de treinta a cuarenta y cinco minutos. Además, puesto que está diseñada para ser muestra libre y test libre, puede ser administrada en la mayoría de los adolescentes, adultos o poblaciones mayores de edad por las que hay preocupación acerca del desarrollo funcional. 1.2 Evaluación de muestra libre y test libre La “muestra libre” significa que es una escala de función independientemente de los individuos o población examinada. La medición de test libre significa que es posible estimar en la posición personal a lo largo de un continum de las habilidades independientemente del ítem o tarea realizada por la persona. Según Thurstone: “La escala debe ser trascendental al grupo evaluado. Un test experimental decisivo debe ser aplicado a nuestro método de medición (habilidad) antes de poder ser aceptado como válida. Un instrumento de medición no debe ser afectado seriamente por la función evaluadora ni por el objeto de evaluación. Hasta el extremo de que si la función de medición es afectada, la validez del instrumento se daña o limita. Dentro de los motivos por los cuales el instrumento ha sido propuesto, su función debe ser independiente de los objetos de medición”. (Thurstone, 1928, p. 547) “Así, validar la medición requiere que los ítems del test individual se calibren para crear una escala lineal de habilidades (resumen continuo) tal que las habilidades personales pueden ser expresadas como función de una dificultad de un ítem y la probabilidad que una persona muestre una habilidad determinada en otro ítem” (Wright & Linacre, 1988; Wright & Masters, 1982; Wright & Stone, 1979) “Una persona que tiene más habilidad que otra, podría tener grandes probabilidades de resolver cualquier tipo de ítem, y en alguna forma similar que un ítem sea más difícil que otro logrado por la persona; aumentando la probabilidad de resolver un segundo ítem correctamente”. (Rasch, 1960, p. 117) 1.3 Ambiente

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Aunque existen evaluaciones que permiten una medición discreta de ambas destrezas, motoras y procesamiento, la comprensión de una evaluación multidimensional, consume tiempo y no clarifica la relación entre los déficits esenciales y la independencia funcional. Más bien el alcance al cual el individuo es capaz de capitalizar capacidades esenciales es evaluado simultáneamente, y en el contexto de observar el desempeño de tareas funcionales de un cliente. Más aún, considerando que, además, se debe considerar la volición, porque la función se maximiza cuando el desempeño de tareas de un individuo es de su elección. Existe una compleja relación entre: a) La adaptación conceptual (ideacional), organizacional, y destrezas atencionales que son necesarias para una organización efectiva de los actuales procesos de desempeño de una tarea (habilidades de procesamiento); b) El impacto de cómo una elección incide en lo bien que se desempeña un individuo (volición); y c) La independencia en las actividades de la vida diaria (AVD) complejas o actividades de instrumentación de actividades del diario vivir (IAVD: cocinar, lavar, comprar, manejo de dinero), Trabajo y Juego/ocio. De acuerdo con este modelo, los déficits en cualquiera de las habilidades básicas constituyen un impacto en el equilibrio, movilidad, coordinación, o fuerza. Cuando se produce un déficit en el equilibrio, movilidad, coordinación, o fuerza, existe un aumento en las demandas de las habilidades de procesamiento, estas proveen el fundamento a la capacidad de adaptación del individuo (ej. : la “compensación cognitiva”, el uso de “estrategias compensatorias”). Sin embargo, los déficits primarios y secundarios, cognitivos y neurológicos están frecuentemente asociados a incapacidad, que también puede influir en las habilidades de procesamiento. Cuando esto ocurre, el individuo tiene una disminución en la capacidad de desarrollar estrategias compensatorias, llevando efectivamente a un déficit motor (*), lo que pone en riesgo su independencia. Usando el modelo conceptual como guía, el estudio de las habilidades motoras y de procesamiento fue desarrollado para encontrar las necesidades de estudio simultaneo de la comprensión de la capacidad de funcionamiento y la interdependencia de las habilidades motoras y de procesamiento en una independencia funcional. El estudio de las habilidades motoras y de procesamiento, es un estudio por observación de las habilidades de desempeño IAVD, tareas que son elegidas por el cliente. El cliente es evaluado en treinta y seis ítems de habilidades motoras y de procesamiento. Los ítems de habilidades han sido cuidadosamente desarrollados y depurados a través de una serie de estudios pilotos en adultos con desordenes psiquiátricos o discapacidad en el desarrollo. Una versión ampliada y revisada, fue validada para personas mayores con trastornos neurológicos y ortopédicos. Los ítems y pruebas de habilidades fueron calibradas de acuerdo a la relativa dificultad para las pruebas o ítems de habilidades respectivamente. De esta manera, fue posible determinar donde, en un continuo teórico de habilidades, una persona con un determinado nivel de habilidad se ubica, y comparar el funcionamiento y predecir que pruebas realizará con mayor o menor dificultad. Actualmente el AMPS ha sido validado en su uso con personas desde los cuatro años en adelante, y con distintos tipos de discapacidad. 1.4 Modelo teórico La comprensión de la conceptualización del estudio de las habilidades motoras y de procesamiento se deriva de dos modelos de la práctica de Terapia Ocupacional, el Modelo de la Ocupación Humana (Kielhofner, 1985, 1995), la Teoría de Integración Sensorial (Ayres, 1972,

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1975, 1986; Fisher & Murray, 1989) y la Teoría del Control Motor y Procesamiento de la Información (Kelso, 1982; Keogh & Sugden, 1985; Mackai, 1987; Schmidt, 1988). Esto representa una reconceptualización del funcionamiento de los subsistemas del Modelo de Ocupación Humana (Gary Kielhofner, comunicación personal, agosto 9, 1988, 1º de febrero, 1989). Dentro de este modelo, el individuo es visto como un sistema abierto que toma la información desde el ambiente interno y externo, y actúa en, o convierte esta información, en output en la forma de un desempeño funcional u ocupacional (habilidades de funcionamiento y conducta ocupacional). El hombre es un sistema abierto y dinámico ordenado heterojerárquicamente en tres componentes interrelacionados que interactúan e influyen en cada otro. Los tres componentes son: Volición, Habituación y Desempeño. El subsistema de volición comprende elecciones, motivaciones, dando curso al desempeño. La volición determina “por qué” hacemos, “qué” hacemos y organiza el desempeño dándole sentido. El componente de volición incluye los siguientes componentes: a) Valores o creencias acerca de lo que es bueno, correcto o importante; el significado de la actividad para el individuo; b) Causalidad personal o la percepción de que el propio comportamiento puede ser efectivo y capaz de producir cambios en el ambiente; creencia en la eficacia de las habilidades; c) Intereses o el placer y entretenimiento involucrado en la participación de actividades. Un componente crítico en la Evaluación de Habilidades Motoras y de Procesamiento es el reconocimiento de que los factores volicionales pueden influir cualitativamente en el desempeño. Cuando un individuo tiene la oportunidad de elegir y participar en el desempeño de actividades que se combinan con los rasgos volicionales del individuo (Por ejemplo: valoración de la actividad, creencia en las habilidades para desempeñar una actividad, interés o diversión que produce la actividad, etc.), el desempeño de las tareas es maximizado. Esto es, los elementos volicionales influyen en la elección de la actividad a desempeñar, y luego apoya y motiva el desempeño una vez que el individuo inicia la actividad. Este concepto se construye sobre la base de un principio ampliamente reconocido: “el desempeño es modulado por la motivación” (Doble, 1988). El componente de Habituación organiza “el qué hacemos” en patrones y “cuando lo hacemos” en rutinas. La habituación incluye a los roles , y a los hábitos o la forma típica en que uno se desempeña en las actividades de la vida diaria. Este componente intermedio es principalmente relevante para la organización del desempeño de tareas a través del tiempo. El componente de Habituación impacta en la potencial relevancia de una actividad elegida para el desempeño de la vida diaria, como en los estilos en que la persona utiliza para desempeñarlas. El componente de Desempeño representa el “cómo lo hacemos y con qué lo hacemos”. El componente de Desempeño se apoya en la volición, sin embargo, no es suficiente desear simplemente la ejecución de una actividad; el individuo debe, además, tener la capacidad para desempeñar la actividad. Estas capacidades incluyen los constituyentes o estructuras fundamentales requeridas para el desempeño y el sistema mente-cerebro-cuerpo, que organiza estos constituyentes para producir una habilidad funcional y un desempeño ocupacional. Los constituyentes son: a) Simbólico (cognitivo) o imágenes que dan significado o representan “como se siente” al moverse o desempeñar una tarea; b) Musculoesquelético, o los músculos, articulaciones, y estructuras biomecánicas relacionadas; c) Neurológico, o Sistema Nervioso Central y Periférico; y

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d) Cardiopulmonar o los sistemas cardiovascular y pulmonar. El sistema mente-cerebro-cuerpo es el responsable del procesamiento, almacenamiento, recuperación y uso de la información necesaria para la interpretación del input sensorial y para la planificación y producción del desempeño ocupacional. El output para el componente de Desempeño, el desempeño ocupacional, incluye comportamientos ocupacionales (trabajo, juego/descanso, actividades de la vida diaria básicas e independientes); y los componentes o habilidades de desempeño que sostienen el comportamiento ocupacional. Estas habilidades de desempeño incluyen las siguientes: 1) Habilidades Motoras: Equilibrio, movilidad, coordinación y fuerza; la base del movimiento de uno mismo o de objetos; 2) Habilidades de Comunicación/interacción: Necesidad de comunicarse, y comportamientos de coordinación social; básicos para la interacción con los demás. 3) Habilidades de Procesamiento: Organización de los procesos de desempeño de tareas; básicos para dirigir situaciones o procedimientos en el ambiente. 1.5 Modelo Conceptual para el AMPS En la selección de tareas y el desempeño en el transcurso de una tarea, el individuo toma información del ambiente interno y externo. La información externa viene del ambiente, e incluye aferencia sensorial, retroalimentación y conocimiento del resultado. La información interna viene desde el individuo mismo e incluye: a) La retroalimentación sensorial interna b) Influencia del componente volicional, tales como, la creencia en las habilidades personales y su congruencia con los requerimientos de la tarea, los intereses del individuo, y el significado de la actividad. Cuando una tarea es significativa para el individuo (ej. Es interesante, o está relacionada con los valores o metas individuales, proporciona una experiencia, exploración o dominio, etc.), el componente de volición tiene una influencia organizadora positiva para un desempeño motivado. Por lo tanto, las habilidades motoras y de procesamiento son maximizadas cuando el individuo tiene la posibilidad de elegir y realizar una tarea significativa para él. El sistema mente-cerebro-cuerpo y sus estructuras fundamentales proporcionan la base de las habilidades motoras y de procesamiento. El componente de desempeño es responsable de tan importantes procesos centrales, como: a) La percepción e integración sensorial de la información, sea proveniente del cuerpo o del ambiente; b) La planificación (incluye planificación motora); c) El programar un plan de acción; d) La Organización e) El almacenamiento y recuperación de la información desde la memoria (incluye esquema de acción). La información procesada dentro del sistema mente-cerebro se relaciona con cuatro componentes del desempeño de una tarea: conocimiento y adaptación, tiempo y energía, espacio y objetos, postura y movimiento. Estos componentes abarcan seis elementos hipotéticos de acción o estructuras emergentes del desempeño de una tarea: procesos adaptativo, procesos de conocimiento, procesos organizacionales, procesos atencional/energía, procesos posturales y proceso de movimiento, que son operacionalizados por la acción observable (ítems de habilidades), que se discuten con más detalle en la sección 3.

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1.6 Uso planificado del AMPS La Evaluación de Habilidades Motoras y de Procesamiento, ha sido propuesta para ser usada como una evaluación observacional del desempeño de un cliente en las actividades por él elegidas, para determinar si un cliente tiene déficit motor o de procesamiento. Una población adecuada, incluye adolescentes, adultos, y personas mayores con un desarrollo psicosocial, neurológico, o de condiciones ortopédicas que podrían afectar la independencia o desempeño ocupacional. El propósito secundario es identificar las áreas de déficit que podrían ser objetivo de intervención. El conocimiento de que un tipo de ítem conceptual de habilidades presenta dificultades, combinado con la habilidad para estimar el punto en el cual el individuo encontrará difícil una tarea considerada fácil o de mayor dificultad, proveerá la información precisa para la elaboración de un programa efectivo de intervención. El potencial resultado incluye: 1. La adecuada combinación entre las necesidades del cliente y la disponibilidad de servicios y recursos; 2. Implementación y evaluación de la eficacia de programas de intervención para individuos, que experimentan disminución del funcionamiento independiente y que tienen riesgo de institucionalización o requieren cuidado en casa; 3. Implementación y evaluación de la eficacia de programas para proveedores de cuidados, que experimentan stress asociado a las decisiones relacionadas con el cuidado de personas inválidas (incluye decisiones acerca de la necesidad de institucionalización o cuidado en casa). La Evaluación de Habilidades Motoras y de Procesamiento puede proporcionar datos críticos que permitan al terapeuta replantear los problemas en el desempeño en cuanto a déficits motores de procesamiento en personas con discapacidad; 4. Favorecer la comprensión de la interrelación entre el desempeño funcional y capacidades de desempeño fundamentales entre diferentes grupos de clientes (por ejemplo: Personas con problemas de desarrollo, ancianos de la comunidad, hogares de ancianos, alzheimer, post AVE). 2.Procedimientos para la evaluación La administración de la Evaluación de Habilidades Motoras y de Procesamiento involucra seis etapas: selección del cliente, entrevista, selección de actividades, preparación del cliente y realización de test ambiental, administración de la evaluación y revisión del puntaje. Como con cualquier evaluación, los resultados son luego interpretados con relación a las necesidades y recursos del individuo. 2.1 Selección del cliente Cualquier adolescente, adulto, o persona mayor en riesgo, o que ya tiene un déficit de habilidades motoras y de procesamiento, se le podría considerar para esta evaluación. Esta evaluación es aconsejable en clientes con problemas del desarrollo, psicosociales, neurológicos, o con apoyo ortótico. La única salvedad para la administración del test es que el cliente debe tener movilidad funcional, y debe ser capaz de desempeñar, dentro de un nivel mínimo, las actividades de la vida diaria. Además, las tareas deben ser conocidas por el cliente, teniendo experiencia en un mínimo de dos tareas de la lista de actividades incluidas en el “Apéndice A”. 2.2 Selección de la Actividad 2.2.1 Criterio de selección de actividades El siguiente criterio guía la selección de diecisiete tareas que se utilizan en la Evaluación de Habilidades Motoras y de Procesamiento (Apéndice A). Estos criterios podrían ser aplicados apropiadamente, en una evaluación precisa para un determinado cliente. (Nota: La futura adición

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de nuevas tareas, requiere que ellas sean calibradas y, además, se requiere conocer los criterios de su inclusión). Porque deben ofrecer al cliente alternativas entre varias actividades y es probable que sea evaluado en el desempeño de más de una actividad, las actividades podrían ser familiares y potencialmente relacionadas para un amplio rango de clientes y también porque se deben ofrecer al cliente alternativas entre diversas actividades que estén dentro de su nivel de habilidades, las tareas deben variar en grado de dificultad y deben estar disponibles. 1) Las actividades ofrecidas no deben incluir tareas “muy conocidas”, tales como aquellas que han sido aprendidas en el ambiente de taller protegido, o en rutinas de autocuidado. 2) Las actividades deben tener una duración promedio, un adulto normal debería demorar diez a veinte minutos en completar una tarea. 3) Las actividades deberían: a) Ser rentables b) Involucrar el uso de una herramientas y el manejo de diversos objetos c) El ambiente en que esté, debe estar relacionado con el cliente, en cuanto a edad y cultura d) El ambiente debe ser determinado, funcional o útil y potencialmente motivador para el cliente e) Involucra el uso al momento y la disponibilidad en la distribución y de equipamiento f) Estar comprometido con los distintos pasos g) El examinador debe saber como se realiza la actividad (necesita conocer como se hace para evaluar el desempeño del cliente). 2.2.2. Actividades propuestas Las diecisiete opciones de actividades que pueden ser ofrecidas al cliente se muestran en el “Apéndice A”. Es muy importante que el examinador se limite a proponer sólo actividades que aparezcan en la lista. Esto requerirá que el examinador a través de la intervención con el cliente, averigüe como éste planifica el realizar la/s tareas/s, usando los ingredientes o elementos necesarios. Al examinador debe quedarle muy claro al examinar que el cliente entiende como debe ser realizada la tarea según el criterio para la tarea listada en el “Apéndice A”. Por lo tanto, el examinador debe ser suficientemente claro al explicar los criterios de la actividad propuesta al cliente (ej. Se le ofrece la alternativa de prepara huevo, tostada y café, el cliente debe entender ...