Anamnese Linguagem Infantil PDF

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Entrevista para aquisição de informações básicas a respeito da queixa, histórico do paciente e relação social....

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA DE FONOAUDIOLOGIA PROFESSOR FÁBIO LESSA

ENTREVISTA INICIAL INFANTIL

Data ____/____/____

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO Nome: ______________________________________________________________________ Data de Nascimento: __________________ Escolaridade: ________________________ Filiação: _______________________________________ Profissão: _____________________ _________________________________________ Profissão: _____________________ Número de filhos:_______ Telefone para contato: ____________________________________ Endereço: ___________________________________________________________________ Queixa principal: ______________________________________________________________ Encaminhado por: ________________________________________________________________ ANTECEDENTES E DESENVOLVIMENTO Gravidez: ____________________________________________________________________ Parto: Normal ( ) Cesáreo ( ) A termo ( ) Prematuro ( ) OBS: _______________________________________________________________________ Amamentação: _______________________________________________________________ Alimentação atual:_____________________________________________________________ Desenvolvimento Motor: Engatinhou? _____________ Idade: ___________ Andou? _________________ Idade: ___________ OBS: _______________________________________________________________________ Desenvolvimento da Linguagem: Balbuciou? ______________ Idade: ________ Primeiras palavras: ____________________________ Idade: ___________ Desenvolvimento da Audição: Diminuição Auditiva: Sim ( ) Não ( ) Orelha ( ) OD ( ) OE Perda Auditiva na Família: Sim ( ) Não ( ) Quem? ____________ ASPECTOS SÓCIO-EMOCIONAIS Dorme só: ______________________Come só: ________________________ Controla esfíncteres: ______________________________________________ Toma banho e se veste só: _________________________________________ Medo: _________________________ Sono: ___________________________ Relação da criança com: Os pais: ________________________________________________________ A família: _______________________________________________________ Outras crianças:__________________________________________________ Outros Adultos:___________________________________________________ Temperamento: __________________________________________________ Brinquedos e Atividades preferenciais: ________________________________ SAÚDE GERAL

Rua Prof. Artur de Sá, s/n Cidade Universitária Recife/PE CEP: 50740-520 Fone: 2126-7518 E-mail: [email protected]

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Adoece muito? ___________________________________________________ É alérgico? ______________________________________________________ Antecedentes Patológicos:__________________________________________ Antecedentes Hereditários: _________________________________________ HÁBITOS Chupeta: _______________________________________________________ Mamadeira: _____________________________________________________ Sucção do polegar: _______________________________________________ Onicofagia:______________________________________________________ Bruxismo: _______________________________________________________ Outros: _________________________________________________________ ESCOLA Com que idade ingressou? ____________ Qual escola? __________________ Adaptação e Interação: ____________________________________________ Série atual: ______________________________________________________ Realização das atividades em sala e em casa: __________________________ VIDA DIÁRIA Rotina da Criança:_____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Atividade extra escola:__________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Atitude dos pais frente ao problema da criança: ______________________________________ ____________________________________________________________________________ ATENDIMENTOS ANTERIORES E RESULTADOS: _______________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ EXAMES REALIZADOS: ____________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ PERFIL DA CRIANÇA: ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Conduta:____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

__________________________ Estagiário

_______________________ Supervisor

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