Anamnesis - Apuntes de Clínica propedéutica PDF

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Ficha de identificación1PARTES DE LA ANAMNESIS▪ Aspectos generales, identificación de los datos y el origen de los antecedentes; confiabilidad ▪ Datos administrativos y de identificación ▪ Motivo de consulta, manifestación(es) principal(es) ▪ Antecedentes personales y sociales ▪ Padecimiento actual ...

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Ficha de identificación PARTES DE LA ANAMNESIS

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Aspectos generales, identificación de los datos y el origen de los antecedentes; confiabilidad Datos administrativos y de identificación Motivo de consulta, manifestación(es) principal(es) Antecedentes personales y sociales Padecimiento actual Antecedentes familiares Anamnesis por aparatos y sistemas

FICHA DE IDENTIFICACIÓN ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Nombre completo Edad y fecha de nacimiento Sexo Lugar de origen Radicación actual Estado civil Escolaridad Religión

Fuente de anamnesis ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Paciente Miembro de la familia Amigo Carta/nota de envío Expediente clínico

De ser necesario indicar la fuente de referencia

Motivo de consulta

Síntoma(s) o inquietudes que hacen que el paciente busque atención médica.

Padecimien to actual Padecimiento

Soporta y amplía la sección de Motivo(s) de la consulta: describe cómo se desarrolló cada síntoma, anexa creencias y sentimientos del paciente acerca de la enfermedad. Integra partes importantes de la revisión de aparatos y sistemas llamadas “datos positivos y negativos pertinentes”). Incluye medicamentos, alergias y consumo de tabaco y alcohol. sociales Antecedentes personales y so ciales

Antecedentes familiares

Describen la edad, estado de salud tanto del paciente como la edad y la causa de la muerte de hermanos, padres y abuelos. Documentan la presencia o ausencia de enfermedades específicas en la familia, como hipertensión, diabetes o algún tipo de cáncer.

Enfermedades de la infancia. y las fechas de los sucesos en al menos cuatro categorías: médicas, quirúrgicas, obstétricas/ ginecológicas y psiquiátricas. Incluyen prácticas de mantenimiento de la salud, como vacunas, pruebas de detección precoz, aspectos del estilo de vida y seguridad del hogar.

sociales Antecedentes personales y so ciales

aparatos Anamnesis por apara tos y sistemas

Describen el nivel educativo, el origen familiar, el hogar actual, los intereses personales y el estilo de vida.

Presencia o ausencia de los síntomas habitualmente relacionados con cada uno de los aparatos y sistemas corporales principales

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Antecedentes Heredo - Familiares Importante indagar sobre padecimientos e influencias familiares para determinar información relevante por su tendencia hereditaria. Indagar: ▪ ¿Cuántos familiares tiene? ▪ ¿Viven sus padres? ▪ ¿Tiene hermanos, hijos, nietos? ▪ Edad y causa de muerte de cada pariente inmediato, incluyendo padres, abuelos, hermanos, hijos y nietos ▪ Edades al fallecer ▪ Estilo de vida y estado de salud de los padres, cónyuge, hermanos, hijos salud del padre, la madre y hermanos. ▪ ¿Existen algunos padecimientos que “se den en la familia”? Presencia de enfermedades con tendencia familiar o hereditaria: Hipertensión arterial, arteriopatía, cardiopatías, coronariopatías, aumento de las cifras de colesterol, ictus, diabetes, tendencia a sangrar, enfermedad tiroidea o renal, artritis, cáncer, gota, tuberculosis, asma, EPOC u otras alergias, trastornos convulsivos, enfermedades mentales, demencia, suicidios, abusos de sustancias, etc.) Datos aprovechados para elaborar familiogramas o árboles genealógicos.

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Antecedentes personales no patológicos Aquí se pueden incluir: Antecedentes del medio ambiente, personales y sociales: documenta la personalidad y los intereses del paciente, sus fuentes de apoyo, su forma de afrontamiento y sus fortalezas y preocupaciones. ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia Casa habitación Ocupación, entorno laboral Escolaridad Ritmo de crecimiento Esquema de inmunización Núcleo familiar Servicio militar Situación del hogar y la de otros familiares significativos

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Fuentes de estrés tanto recientes como a largo plazo Experiencias de vida importantes Antecedentes laborales Situación económica y jubilación Actividades recreativas (consumo de alcohol, cigarro…) Afiliación religiosa y creencias espirituales Actividades de la vida diaria Orientación y prácticas sexuales El nivel inicial de función es particularmente importante en los pacientes ancianos o con alguna incapacidad

Hábitos personales, sociales y viajes: ▪

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Alimentación: ingestión diaria habitual de los alimentos, los complementos o las restricciones alimenticias, y el consumo de café, té y otras bebidas cafeinadas Actividad física: tipo de actividad, frecuencia. Higiene: Frecuencia de baño, limpieza de ropa. Medidas de seguridad: uso de cinturones de seguridad, cascos para ciclismo, protectores solares, detectores de humo y otros dispositivos relacionados con daños específicos Viajes: antecedentes de viajes (hondar si se considera relevante) ¿Ha salido del país? ¿A dónde? ¿Cuándo? De camino, ¿hizo alguna parada? ¿Dónde? ¿Qué sitios visitó? ¿Eran rurales o urbanos? ¿Se alojó en hoteles, campamentos, etc.? ¿Estaba sano mientras estuvo ahí? ¿Se le aplicaron vacunas específicas? ¿Recibió profilaxis antipalúdica? De ser así, ¿qué tomó y por cuánto tiempo?

Antecedentes personales patológicos Se busca primero una idea general de la salud del paciente: ¿Ha gozado de buena salud o es más bien una persona enfermiza? Se plantean preguntas con términos entendibles para el paciente y buscando precisar fechas, duración y complicaciones. ▪

Enfermedades de la infancia: sarampión, parotiditis epidémica, tosferina, paperas, varicela, , fiebre escarlatina, poliomielitis, rubeola, difteria, amigdalitis, fiebre reumática, otitis, meningitis

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Otras enfermedades/enfermedades del adulto: neumonía, pleuresía, tuberculosis, diabetes, hipertensión, hepatitis, asma, infección por VIH, hospitalizaciones; número y sexo de los compañeros sexuales; y prácticas sexuales que conllevan riesgo , malaria, hepatitis, alergias cutáneas o respiratorias(urticaria, eczema, rinitis, asma bronquial), alergias a drogas, enfermedades ocupacionales. Traumatismos: fracturas, caídas(¿con pérdida del conocimiento?) heridas con consecuencias o complicaciones. Quirúrgicos: Tipo de intervención, donde fue practicado, el nombre del cirujano, resultado histopatológico, complicaciones(hay veces que es necesario comunicarse con el cirujano para obtener detalles) Obstétrica/ginecológica: antecedentes obstétricos y menstruales, métodos de anticoncepción y función sexual. Psiquiátricas: Enfermedades y su evolución temporal, diagnósticos, hospitalizaciones y tratamientos. Transfusiones: fechas y cantidades trasfundidas, reacciones. Mantenimiento de la salud: comprende aspectos específicos del mantenimiento de la salud, en especial vacunas y pruebas de detección precoz. Para las vacunas, indaga si el paciente las ha recibido contra tétanos, tosferina, difteria, poliomielitis, sarampión, rubéola, parotiditis epidémica, gripe, varicela, infección por virus de la hepatitis B (VHB) o del papiloma humano (VPH), meningococosis, infección por Haemophilus influenzae de tipo B, neumococosis y herpes zóster. Para las pruebas de detección, revisa si tiene las de tuberculina, frotis de Papanicoláu, mamografía, pruebas de sangre oculta en heces, colonoscopia y determinación de colesterol, junto con los resultados y la fecha en la que se hicieron por última vez. Si el paciente no conoce esta información, se puede requerir permiso por escrito para obtener el expediente clínico previo.

Antecedentes gineco-obstétricos

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Aspectos de indagación:

Desarrollo ▪ ▪ ▪

Menarca: Aparición de la primera menstruación Pubarca: Aparición de vello púbico Telarca: Inicio del desarrollo de las mamas

Generalmente no se precisa esta información pero se sugiere que plantearle orientación temporal a la paciente, por ejemplo, con expresiones como ‘al terminar la Educación Primaria’.

Obstétricos: ▪

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Embarazos: ¿Cuántos?¿Cuándo?¿De cuánto tiempo, a término?¿Visitas de control?¿Complicaciones como preclamsia, diabetes gestacional..? Abortos: ¿Cuántos?¿Cuándo?¿En qué semana del embarazo?¿Bajo qué circunstancias(espontáneo, accidente, por decisión)? Partos: ¿Cuántos? ¿Cuándo?¿Complicaciones? Fecha del último, observaciones (episiotomía, anestesia…) Cesáreas: ¿Cuántas?¿Cuándo? Fecha de la última, complicaciones(reacciones a la anestesia…)

Ciclo menstrual ▪ ▪ ▪ ▪

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Antecedentes sexuales

FUM ¿Cuántos día dura el ciclo? ¿Cuántos días dura el sangrado? Cantidad de sangrado(#toallas): abundante, escaso Dismenorrea, leucorrea…

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IVSA Tipo de prácticas sexuales (de ser necesario) Número de parejas sexuales Pareja actual Métodos anticonceptivos ITS: previas y actuales

Salud preventiva ▪

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Autoexploración mamaria: ¿La realiza? Exploración mamaria médica: ¿Ha acudido a revisión? Citología cervical exfoliativa: ¿Se ha realizado?¿Cuándo fue la última vez?¿Debería comenzar a realizarse?

Antecedentes sexuales El apetito sexual es un indicador sensible del bienestar general, no es exclusivo del interrogatorio de aparatos y sistemas, es importante tratar este aspecto en el interrogatorio general para: • • • •

Identificar ansiedad, la depresión o la ira pueden derivados de disfunción sexual Repercusión de síntomas físicos en la vida sexual (dolor, disminución de deseo sexual) Identificar conductas de riesgo (preguntar también en niños y ancianos). Establecer normas de sexualidad para el paciente, educar al paciente acerca de las enfermedades de transmisión sexual y prevención del embarazo.

Además de los cuestionamientos de IVSA, pa reja actual, métodos anticonceptivos, se debe indagar sobre tipo de prácticas sexuales, aproximación de número de parejas sexuales (generalmente no preguntado de forma directa) e ITS: previas y actuales. Se debe preguntar sin prejuicios pero con preguntas directas y correctamente formuladas sobre las relaciones sexuales. ***Preferencia sexual dudosa: el término pareja en vez de uno específico de género. ***Indagar sobre posible violencia sexual

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«Ahora voy a formularle algunas preguntas acerca de su salud sexual y de sus prácticas sexuales» «¿Ha mantenido contacto físico íntimo con alguien alguna vez?». «¿El contacto incluyó el coito?», o bien, «¿Cuál es el contacto físico más íntimo que ha mantenido con otra persona?». «¿Sus parejas son varones o mujeres?». «¿Tiene algún problema sexual?» «¿Está satisfecho con su funcionamiento sexual?» «¿Cree que su pareja está satisfecha?» «En caso negativo, ¿qué es lo que resulta insatisfactorio para usted (o para su pareja)?» «¿Ha tenido alguna dificultad para alcanzar el orgasmo?» «¿Con qué frecuencia su pareja desea mantener relaciones sexuales y usted no?» «¿Hay algún tema relativo a su función sexual que le gustaría discutir?» «La mayoría de las personas sufren algunas decepciones por su funcionamiento sexual. ¿Podría contarme cuáles podrían ser sus decepciones?» «Mucha gente tiene lo que otras personas pueden considerar pensamientos sexuales inusuales o desean practicar actos sexuales que otros consideran anormales. A menudo nos preocupa tener estos pensamientos. ¿Cuál es su experiencia?» «¿Usa medidas de protección durante sus relaciones sexuales?» «¿Ha padecido alguna vez una enfermedad de transmisión sexual? «¿Se ha hecho alguna vez una analítica para conocer su estado en relación con el VIH? En caso afirmativo, ¿cuál fue el resultado?» «¿Practica sexo oral-genital, peniano-vaginal, peniano anal? »

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Padecimiento actual

Busca indagar acerca de la razón por la cual llega el paciente a consulta. Directrices:

¿Cuándo inició el síntoma/afección/ malestar/deterioro? ¿Cómo ha evolucionado? ¿Cómo se encuentra actualmente?

Cronología

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Tiempo y progresión desde la aparición hasta el momento de la consulta

“¿Hace cuánto comenzaron sus molestias?” 3 meses 1 año: Crónico Causa aparente

El posible origen del signo/síntoma/enfermedad “Antes de la fecha que usted refiere, ¿se encontraba Evolución, tipo: completamente sano sin alguna otra molestia?” ▪ Crisis “¿Cómo cree que comenzó?¿Cómo se percató de la molestia?”

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Periodo Progresiva Brote y remisión

Actualidad

Cómo se percibe y se encuentra actualmente. ▪ ▪ ▪

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El paciente es el guía Se enfatiza en cómo se siente el día de la consulta Se presta atención al discurso del paciente

Interrogatorio de aparatos y sistemas En este apartado se lleva a cabo un repaso del estado funcional de los distintos aparatos y sistemas, que aparentemente, no tienen relación con los síntomas recogidos en la enfermedad actual. Sin embargo, esta parte de la anamnesis permite descubrir anomalías que, por su levedad, no han llamado la atención del propio enfermo. Prácticamente equivale a una detección precoz de algún proceso (que incluso puede ser grave). Aspectos principales. Para cada aparato o sistema en la región pregunta: ▪

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“¿Alguna vez ha presentado…?”. General: peso habitual y sus cambios recientes, ropa que se ajusta más apretada o suelta que antes; debilidad, fatiga o fiebre, fiebre, escalofrío, malestar, astenia, adinamia, insomnio, anorexia, historia de anemia, tendencia a sangrar. Trasfusiones. Piel: exantemas, protuberancias, úlceras, prurito, sequedad, cambios de color; cambios en el pelo o las uñas; cambios en el tamaño o el color de los lunares.

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Cabeza: cefalea(localización, intensidad, duración, fenómenos asociados: trastornos de la visión, nausea, vómito, inyección conjuntival, lagrimeo, relación con estado emocional, drogas que la alivian si se da por crisis o es permanente, frecuencia de las crisis, lesiones, mareos y somnolencia, historia de traumas craneales. Ojos: visión, anteojos o lentes de contacto, fecha de la última exploración, dolor, enrojecimiento, lagrimeo excesivo, visión doble o borrosa, manchas, puntos negros, luces destellantes, glaucoma, cataratas. Oídos: audición, zumbidos, vértigo, dolor ótico, infección, secreción. Si la audición se encuentra disminuida, el uso o no de auxiliares para tal efecto. Nariz y senos paranasales: resfríos frecuentes, obstrucción nasal, secreción o prurito, fiebre del heno, epistaxis, problemas sinusales. Faringe (o boca y faringe): estado de los dientes y las encías, encías sangrantes, dentaduras postizas, si acaso, y cómo se ajustan, fecha de la última exploración odontológica, lengua dolorida, boca seca, faringitis frecuentes, ronquera. Cuello: “nódulos inflamados”, bocio, protuberancias, dolor o rigidez. Mamas: protuberancias, dolor o malestar, secreción del pezón, resultados de la autoexploración

Circulatorio (cardiovascular), respiratorio, Digestivo

ANAMNESIS Dolor precordial, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, cianosis, claudicación intermitente, varices, hipertensión arterial, flebotrombosis, úlceras. Cardiovascular: “problemas cardíacos”; presión arterial alta, fiebre

reumática; soplos cardíacos; dolor o malestar de tórax; palpitaciones; dificultad respiratoria; necesidad de uso de almohadas por la noche para facilitar la respiración (ortopnea); necesidad de sentarse por la noche para facilitar la respiración (disnea paroxística); tumefacción de manos, tobillos o pies (edema); resultados de los electrocardiogramas anteriores u otras pruebas cardiovasculares. Vascular periférico: dolor intermitente de las piernas con el ejercicio

(claudicación); calambres en las piernas; venas varicosas; coágulos previos en las venas; edema de pantorrillas, piernas o pies; cambio de color en las puntas de los dedos durante el clima frío; edema con enrojecimiento o hipersensibilidad.

ANAMNESIS Tos, expectoración, esputo (color, cantidad): presencia de sangre o hemoptisis, disnea (dificultad respiratoria), sibilancias, dolor con la respiración profunda (pleurítico), dolor torácico, hemoptisis, cianosis, fecha de la última radiografía de tórax. Puede incluir la indagación sobre asma, bronquitis, enfisema, neumonía y tuberculosis.

ANAMNESIS Dificultad deglutoria, pirosis, apetito, náuseas, vómito, pirosis gingivorragias, pérdida/aumento de peso Evacuaciones intestinales: color y dimensiones de las heces; cambio en los hábitos intestinales; dolor con la defecación, dolor rectal o heces negras o alquitranadas; hemorroides; estreñimiento; diarrea. Dolor abdominal, melena, hematemesis, rectorragia, intolerancia de alimentos, eructos o expulsión de gases excesivos, ictericia, problemas de hígado o vesícula biliar; hepatitis.

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Nervioso, Hematopoyético ANAMNESIS Cambios del estado de ánimo, la atención o la expresión verbal; cambios en la orientación, la memoria, el discernimiento, el juicio; cefalea cefalea (localización, duración, frecuencia, ritmo, pulsátil), mareos, vértigo, desvanecimientos, pérdida del estado de vigilia; debilidad, parálisis, entumecimiento o pérdida de sensibilidad, temblor, trastornos de la marcha, alucinaciones, delirio, paresias, parestesias.; punzadas, temblores u otros movimientos involuntarios, convulsiones.

ANAMNESIS Anemia, fácil aparición de hematomas o hemorragias, adenopatías, debilidad, transfusiones previas, reacciones a las transfusiones.

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Endócrino, reuma, musculo esquelético, genitourinario, psiquiátrico, órganos de los sentidos

ANAMNESIS Bocio, , poliuria, “problema tiroideo”, intolerancia al calor o el frío, sudoración excesiva, exceso de sed o hambre(polifagia, polidipsia), cambio en el tamaño de los guantes o el calzado (aumento de las extremidades), aumento o disminución de peso, cifras de las últimas glicemias.Menarca en mujeres, hirsutismo, caracteres de la menstruación y embarazos. A los hombres se les interroga sobre comienzo de la pubertad y las funciones sexuales.

ANAMNESIS Artralgias, inflamción articular(¿monoarticular?¿poliarticular?), limitación de la movilidad articular, claudicación intermitente, tromboflebitis, tumefacciones articulares, cansancio, dolores de espalda, rigidez muscular o articular, gota, crujidos.

ANAMNESIS Dolor muscular o articular, rigidez, artritis, gota, lumbalgia. Cuando estén presentes, describe su localización en las articulaciones o los músculos afectados, cualquier edema, eritema, dolor, hipersensibilidad, rigidez, paresia, parestesias, debilidad o limitación del movimiento o la actividad; incluye el horario de los síntomas (p. ej., por la mañana o la tarde), su duración y cualquier antecedente traumático. Dolor de cuello o lumbalgia. Dolor articular con síntomas sistémicos, como fiebre, escalofríos, exantemas, anorexia, pérdida de peso o debilidad

ANAMNESIS Dolor lumbar (irradiación, intensidad, relación con la actividad, el reposo, la posición y la micción) polaquiuria, poliuria, nicturia, micción imperiosa, ardor o dolor durante la micción (disuria), presencia de sangre en la orina (hematuria), infecciones urinarias, dolor renal o de flanco, cálculos renales, cólico ureteral, dolor suprapúbico, incontinencia; en los hombres, disminución del calibre o la fuerza del chorro urinario, dificultad para comenzar a orinar , tenesmo vesical, goteo. Edema matinal de la cara . Paso de cálculos urinarios. Historia franca de infecciones urinarias. Pruebas sexuales y de lívido en hombres.

ANAMNESIS Nerviosismo, tensión, estado de ánimo, incluida la depresión, cambios en lamemoria, ideas suicidas, planes o intentos de suicidio. Cefalea, insomnio, vértigo, síncope, lipotimia, cambios en el estado de...