Anamnesis de intervenciòn en niños con habilidades diferentes PDF

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realizado por ronaldo sanchez llacta (modelo de amamnesis )...

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HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA: LA ANAMNESIS LA ANAMNESIS Es parte del examen clínico que reúne todos los datos personales, hereditarios y familiares del paciente, anteriores a su queja actual. Mediante la anamnesis se averigua los antecedentes personales, familiares y hereditarios que pueden tener alguna relación con la enfermedad del paciente. Es decir, se elabora la biografía del paciente, que corresponde a la anamnesis de la historia y que se complementa con el examen mental. Para Vallejo (citado en Becerra, 2008, p. 40), la anamnesis significa interrogatorio. Después de la entrevista clínica el médico debe recoger de forma sistemática los datos que le permitan elaborar una patografía de su paciente. La anamnesis es parte de la historia clínica. El objetivo de la anamnesis Es proporcionar al psicólogo clínico una comprensión del desarrollo personal del paciente, de su ambiente y de las situaciones interpersonales que han ocurrido en su evolución, de las figuras principales de su medio, de sus técnicas adaptativas principales como por ejemplo sus operaciones de seguridad. En pocas palabras la anamnesis intenta obtener una respuesta a las siguientes interrogantes: a) ¿Cómo este paciente ha llegado a ser la persona que ahora estoy tratando de comprender? b) ¿Cuál es la historia natural de la enfermedad o desorden psicológico actual? Trull y Phares (2006, p. 157) sostienen que el propósito de la historia clínica es proporcionar unos antecedentes y contextos amplios en los que pueda colocarse tanto al paciente como al problema que presenta. El abanico del material para la realización de una historia clínica a través de la anamnesis es amplio, abarcando desde la infancia hasta la edad adulta incluye cuestiones educativas, sexuales, medicas, paternas, ambientales, religiosas y psicopatológicas. Gran parte de ese material puede ser objetivo, pero es importante tomar nota de la forma en que los pacientes lo presentan. Como se había señalado respecto a la anamnesis existen varios modelos o formatos, sin embargo en nuestro medio es bien utilizado el modelo de Carlos Alberto Seguín. ESTRUCTURA DE LA ANAMNESIS DATOS DE FILIACIÓN: se consigna aquí los datos personales del paciente (nombre, edad, sexo, ocupación, número de hermanos), permite orientar la exploración clínica

MOTIVO DE CONSULTA: aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que él nos refiere y colocándolo entre comillas. PROBLEMA ACTUAL Una vez conocido el motivo de consulta se empieza a explorar por los síntomas y signos expresados por el sujeto y como estos podrían estar asociados a otras dificultades. Aquí se registra el momento de aparición de los primeros síntomas y cómo evolucionaron a lo largo del tiempo, remisiones parciales o completas y tratamientos recibidos. Puede ser necesario recoger esta anamnesis de los familiares por falta de colaboración del paciente o por la imposibilidad por parte de este. Cabe destacar que entre los puntos que se deben especificar y presentar de forma narrativa en tercera persona y en tiempo presente son: a. b. c. d. e. f.

¿Cómo se presenta esa dificultad? (descripción del problema) ¿Desde cuándo?, ¿quién lo detecto? ¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema? ¿Cómo ha evolucionado desde que se detectó por primera vez? ¿Qué es lo que se ha intentado para dar solución al problema? Según usted ¿Cuál cree que sea la causa del problema?

HISTORIA FAMILIAR: se considera aspectos de la familia del evaluado es importante también considerar no solo la composición familiar sino también la dinámica familiar, es decir, las relaciones interpersonales entre los miembros de la familia. Asimismo es importante analizar si existe o no antecedentes psicopatológicos en la familia. INFANCIA Y NIÑEZ: preguntas orientadas a explorar el desarrollo biológico, psicológico y social. EDUCACIÓN: exploración de las áreas académicas unidas al desarrollo del paciente TRABAJO: exploración del aspecto laboral (condiciones aspiraciones, relaciones con compañeros de trabajo)

laborales,

CAMBIOS DE RESIDENCIA: se explora la capacidad de adaptación a situaciones y ambiente nuevos de la persona ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: para ver qué enfermedades ha padecido y cómo le ha hecho frente VIDA SEXUAL: aspectos de su sexualidad (primeras experiencias, actitud hacia la sexualidad, reconocimiento de su rol sexual, etcétera). HÁBITOS E INTERESES: integración y asimilación de costumbres, objetivos, metas, objetos en los que fija su atención y/o participación.

ACTITUD PARA CON LA FAMILIA: cómo percibe a su familia respecto a si le brinda o no un buen soporte emocional. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD: se invita a conversar sobre el desorden emocional por el que está atravesando a fin de registrar su percepción respecto a su estado psicológico. SUEÑOS: nos sirve de referencia como está el aspecto fisiológico del paciente, observado a través de si durmió bien o si tuvo pesadillas. Finalmente Guzmán (2008, p. 66) considera que si bien la anamnesis nos brinda información para conocer al paciente con su historia, como persona que es, y como tal tienen una biografía de su vida en el que se encuentran los síntomas y datos de enfermedades que ha tenido en el transcurso de su vida, donde para muchos profesionales una buena anamnesis, es la que nos da una idea clara de las enfermedades que ha padecido el paciente, sin embargo están olvidando al paciente mismo, y esto es lo que se tiene que evitar o corregir, pensando que la persona que busca ayuda es un ser humano que necesita de nuestra comprensión y buen trato. MODELOS DE ANAMNESIS Aspectos que deben ser considerados en la elaboración de la anamnesis para adultos Modelo de Carlos Alberto Seguín (citado en Becerra, 2008, p. 41-51) I.

DATOS DE FILIACIÓN Apellidos y Nombres : G.V.L Edad : 10 años Estado Civil : Masculino Nº de hijos : no Lugar en la familia : nº 2 de 2 hermanos Grado de instrucción : Primaria Domicilio : 115 miguel grau – Chaclacayo Lugar de Procedencia : Lima Nivel socioeconómico : Nivel socioeconómico bajo Informantes : Jorge Velazco Trinidad Fecha de evaluación : 15-04-2019 Examinador : Casaverde quinteros Fiorella, Huaman tineo Marhol , Ronaldo sanchez llacta

II.

MOTIVO DE CONSULTA

El menor es referido por la profesora quien indica que el Niño presenta problemas de aprendizaje, se le es difícil entender las clases del maestro y suele ser muy inquieto.

. III.

PROBLEMA ACTUAL

La maestra refiere que el menor suele ser muy inquieto en clases, molesta a sus compañeros y genera desorden en el aula.

Aparte de ello presenta dificultades de aprendizaje, le es muy difícil comprender algún texto o problema matemático. G refiere vivir solo con su padre, hermano y primo; el padre trabaja como carpintero y el hermano está buscando un trabajo, según manifiesta el evaluado su madre falleció cuando él tenía cinco años y desde entonces no hay una figura materna en el hogar, a consecuencia de ello G establece un lazo emocional con su vecina a quien llama de cariño “mamita” pasando así mayor tiempo con ella. Puesto que es la persona que lo ayuda en sus tareas; G ayuda en los quehaceres de la casa de su vecina y ella suele comprarle ropa, darle comida o dulces. G manifiesta que su padre es una persona buena y amable, lo quiere mucho y mantienen una comunicación constantemente. Sin embargo, G presenta muchas dificultades en el colegio y su padre no se acercado a ver sus calificaciones.

Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los síntomas y signos expresados por el sujeto.  ¿En qué consiste? La maestra refiere que el menor suele ser muy inquieto en clases, molesta a sus compañeros y genera desorden en el aula.



¿Desde cuándo? (tiempo de aparición).

Aproximadamente desde haber iniciado el colegio, aproximadamente desde hace 4 años

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¿Cómo se le está presentando?, ¿ante qué circunstancias y frecuencia.

Continuamente ante casi cualquier cosa que le cause impresión



¿Cómo le afecta al paciente?, ¿a la familia?, ¿cómo se siente?

El principal problema de G es que no puede mantener la atención, su docente y su padre manifiestan que pierde la ilación con facilidad, difícilmente puede concentrarse en algo a menos que sea muy didáctico y que le sea de interés.



¿Qué hace para resolverlo?

Se esfuerza por mantener la atención y concentrado pero no le funciona muy seguido.

IV.

HISTORIA FAMILIAR  ¿De dónde es usted? Se anota el lugar exacto.  ¿Su padre vive? a) En caso viva: si  ¿Qué grado de instrucción tiene? Secundaria completo  ¿Cuál es su ocupación actual? Carpintero  ¿Su madre vive? No  ¿A qué edad murió?  ¿Cuál fue el motivo de su muerte?  ¿Qué edad tenia Ud. cuando murió su padre?  ¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento?  ¿Qué enfermedades tuvo antes de su muerte?  ¿Qué carácter tenía?  ¿Qué tipo de costumbre tenía?  ¿Le gustaba beber y/o fumar?  ¿En qué trabajó? ¿Cuál fue su último trabajo?  ¿Cuál era su grado de instrucción?

Si es que es nuestro entrevistado o entrevistada es una persona que estuvo separada de su padre o sabe poco entonces preguntamos:  ¿Qué es lo que sabe de su padre?  ¿Qué datos tiene sobre él? Por mínima que sea la información siempre es importante. Luego se pregunta por la madre. Se le hace las mismas preguntas que para el padre. Luego sobre los hermanos. Si los tiene se le pide que los nombre en orden cronológico del mayor al menor. Luego se le hacen las mismas preguntas para cada uno de ellos.

Se le pregunta si conoció o no a los abuelos, tanto por la rama paterna y materna. Si viven:  ¿Cuántos años tienen?  ¿En qué trabaja o trabajó?  Estado de salud.  Enfermedades que haya tenido  Carácter  ¿Dónde se encuentra ahora?  ¿Bebe? ¿Fuma?  ¿Ha habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar sobre su familia se refiere a tíos, abuelos, primos, etcétera. Si niega esto, entonces preguntar:  Si ha habido suicidios, problemas de alcoholismo, de farmacodependencia.  Si ha habido personas “raras” dentro de su familia, o quizás, personas muy retraídas o muy violentas, con convulsiones o desmayos. Si vemos que la persona trata de negar en forma reiterativa, tratar de averiguar por qué este rechazo. Dinámica Familiar:  ¿Ha vivido siempre con sus padres? A. SÍ: podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza. B. NO: si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia, preguntar el motivo, anotar el motivo, la etapa en que fue separada de sus padres, el tiempo y con quienes vivió durante esta etapa, tratando de averiguar cuál fue o es la manera de ser de estas personas con las que vivió; haciendo las mismas preguntas que se hicieron para el padre, madre, abuelos y hermanos.  Luego: ¿cómo fue su crianza?  ¿Fue muy engreído(a)?  ¿Fue educado(a) con severidad?  ¿Cuál de las dos figuras era la que lo castigaba y cuál la figura más severa?  ¿Qué tipo de castigo recibía de esta figura, si este castigo era continuo? Si responde “me pegaba” entonces preguntar cuál era la forma. Circunstancias en las que se producía el castigo. ¿Cuál era su reacción frente a ese castigo?  ¿Quién lo engreía más?  ¿Con cuál persona se identifica más, es decir, a quién quiere más a su padre o a su madre?  ¿Cómo se llevaba con sus hermanos? ¿Estaba usted contento en casa?  ¿Cómo se llevaban sus padres? V.

INFANCIA Y NIÑEZ Periodo prenatal, perinatal, postnatal. Primeros 4 o 5 años. Hacer estas preguntas para ver su desarrollo psicobiológico. ¿Qué clase de niño era?

Introvertido, tímido, impulsivo, agresivo, rebelde, muy sumiso, obediente, muy pasivo, niño caprichoso. No se le da alternativas, él o ella tiene que responder. Si no comprende se le puede decir. ¿Cómo describiría su comportamiento cuando era niño? Se trata de ver qué tipo de relación tenía con el mundo, si era una relación abierta.

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Primeros datos de evolución: La primera etapa del embarazo. ¿Cómo fue el embarazo? ¿Fue a término o un niño prematuro? ¿Cómo fue el parto?. ¿Fue natural, normal, por cesárea? (Cuál fue el motivo). Parto normal: parto eutósico. Parto con problemas: parto distósico. ¿Tuvo problemas de respiración al nacer? Medio morado: anóxico (falta de aire) Amarillo: ictericia. ¿Su alimentación durante los primeros seis meses solo fue lactancia materna? Datos de Evolución o desarrollo psicosomático: ¿A qué edad habló? Se refiere al desarrollo de la alocución (discurso breve). ¿A qué edad caminó? Se refiere al desarrollo de la deambulación. ¿Fue un niño enfermizo o no? ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuanto tiempo duró. Desarrollo de síntomas neuróticos en la niñez ¿Hasta qué edad se orinó en la cama? Para determinar si hubo o no enuresis nocturna. De niño ¿Sufrió de pesadillas y/o terrores nocturnos? ¿En las noches se levantaba sobresaltado? ¿Tenía temor a la oscuridad? ¿Cuál era la reacción de sus padres ante este comportamiento? ¿Hasta qué edad se chupó el dedo? ¿Hasta qué edad se comió las uñas? Si ha tenido pataletas ¿Cuál era el motivo por el cual las tenía? ¿Ha habido masturbación infantil? ¿Ha habido fantasías sexuales?

Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que resaltó en su niñez y que no ha sido mencionado. Si él no lo sabe, se averigua con un informante. Si no hay facilidad para obtener estos datos, se le pide al paciente que averigüe estos datos y a la entrevista siguiente que nos lo haga saber.

VI. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD.  ¿A qué edad fue al colegio? A los 6 años  Con quien fue al colegio? Con su padre  ¿Cuál fue su reacción? Sorpresa  ¿Cuál fue la reacción de la persona que la llevaba?  ¿Recuerda como se sentía?  ¿Le gustaba o no ir al colegio? No: ¿Cuál era el motivo por el cual no le gustaba ir?  Tenía un grupo de amigos?  ¿Cómo era este grupo de amigos?  ¿Qué tipo de participación tenía en el grupo?  ¿En cuántos colegios estudio?  ¿Cómo fue su rendimiento?  Si se cambio de colegio, ¿cuál fue el motivo?  ¿A qué edad terminó la educación primaria?  ¿A qué edad terminó la educación secundaria? Si hubo algún cambio, ya sea en su rendimiento o en su comportamiento de primaria a secundaria, a qué atribuye el paciente ese cambio.  ¿Cuál era la relación con los profesores?  ¿Qué era lo que sentía el paciente con respecto a los profesores? ¿Qué pensaba que podían sentir sus profesores hacia él? Estas preguntas se hacen para detectar posibles problemas con la autoridad.  ¿Qué otros tipos de estudio siguió?  ¿Qué fue lo que lo llevó a estudiar eso?  ¿A qué edad siguió con los estudios universitarios?  En qué año de estudio se encuentra y si ya terminó, sigue alguna especialización. VII.

CAMBIOS DE RESIDENCIA Realizar un cuadro especificando la fecha en que residió en cada domicilio, así como la edad que tenía mientras vivió allí y el motivo por el cual se mudó.  ¿Dónde nació el paciente?  ¿Vivió en su ciudad natal?  ¿Cómo era el ambiente del lugar?  ¿Hasta qué edad vivió en su ciudad natal? Si se cambió de domicilio:  ¿A dónde lo trasladaron y cuál fue el motivo? (puede ser una mudanza dentro de la misma ciudad, de barrio a barrio. O solo cambió de casa. Saber el motivo exacto.  ¿En qué fecha fue y qué edad tenía?  ¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente físico y vecinos)  ¿Cómo fue que este nuevo cambio lo afectó a él y a su familia?  ¿Quién fue la persona que decidió el cambio?  ¿Cómo le fue en su nueva residencia?  Si tenía amistades o no. Si no los tuvo: porqué motivo, que era lo que sentía.  ¿Cómo es el ambiente del lugar donde vive actualmente?  ¿Cómo son las relaciones con los vecinos?

VIII.

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ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

ACCIDENTES ¿Ha tenido accidentes? No Tipo de accidentes (considerar todas las posibilidades): caídas, atropellos de autos, quemaduras, etc. Se hacen una lista con fecha, edad, accidente. Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etcétera.). En qué momento. ¿Cómo era su estado de ánimo? Reacciones del paciente frente a este accidente. Reacciones de su familia Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico (invalidez, desfiguración, etcétera.). Si quedo secuela, averiguar que siente frente a este problema.

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IX.

ENFERMEDADES ¿Qué tipo de enfermedades ha padecido? ninguna Existe algún tipo de enfermedad crónica. No Ha habido internamientos o no. Se hace una lista con fecha, edad, enfermedad. (no) A partir del tipo de enfermedad lo que nos interesa es saber cuál ha sido la reacción del paciente frente a esta enfermedad. Su nivel de adaptación VIDA SEXUAL (Obtener información sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales, que creía acerca de “donde vienen los niños” que piensa del matrimonio, de la masturbación, si se ha masturbado alguna vez, a qué edad tuvo su primera relación sexual con quien fue, como se sintió, si conoce métodos anticonceptivos. / Si es casado (a) porque se casó, si pelea o peleaba con su esposa (a), si es soltero, si tiene o ha tenido enamorado (a), como se siente o se sintió.

X. HÁBITOS E INTERESES  ¿Qué es lo que hace en los momentos libres?  ¿Tiene amigos? Si  ¿Tiene un grupo de amistades? ¿Qué es lo que hace con ese grupo de amistades?  ¿Es una persona religiosa?  ¿Si bebe con frecuencia?  Si toma licor en que situaciones lo hace  Si fuma o si consume algún otro tipo de droga.  ¿Qué ideas políticas tiene? XI. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA  ¿Con quién vive usted??  Soltero. ¿vive con sus padres? Si la respuesta es no se le pregunta el motivo y si es casado preguntar si vive con sus padres, con su familia.  Explorar si el evaluado vive tranquilo en casa, el tipo de su vivienda, el manejo de su economía.  ¿Qué hacen sus hijos? (Proyecto de vida), se espera que la persona evaluada proyecte sus esperanzas, preocupaciones, resentimientos. XII.  

ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD (TRASTORNO EMOCIONAL) ¿A qué cree que se deba ello? Principalmente a la ausencia de una figura materna. ¿Cómo cree que lo podría enfrentar? Con orientación y consejería además de una terapia familiar.

XIII. LOS SUEÑOS  ¿Duerme bien?  Si ha tenido pesadillas o tuvo.  Con qué sueña.

EL EXAMEN MENTAL El examen mental es el complemento de la anamnesis y ambas herramientas brindan al psicólogo clínico la impresión global del estado psicológico del ser humano. En esta sesión se desarrolla cada área del examen mental y el estudiante estará preparado para aplicar un examen mental, desarrollando la capacidad correspondiente a la sesión. El objetivo del examen mental es obtener una información precisa del funcionamiento psicológico del paciente, su estado afectivo, sus capacidades mentales, su comportamiento. Debe incluirse muestras verbales del discurso del paciente solo con el objetivo de precisar las inferencias realizadas por parte del psicólogo a través de la observación y de la entrevista. Becerra (2008, p. 62) sostiene que la evaluación del examen mental es la parte del examen clínico que describe el conjunto total de las observaciones e impresiones del examinador sobre el paciente psiquiátrico durante la entrevista. Mientras la historia del paciente es estable su estado mental puede variar de un día para otro o en unas horas. El examen del estado mental es la descripción del aspecto del paciente, su lenguaje, acciones y pensamientos durante la entrevista. Incluso cuando un paciente esta incoherente o se niega a responder preguntas, pueden obtenerse gran cantidad de información a través de la observación cuidadosa. Los formatos para evaluar el examen mental varían por ejemplo Trull y Phares (2003, p. 161) presentan un bosquejo donde deben considerar: 1. La presentación general: apariencia, comportamiento, actitud. 2. Estado de conciencia: alerta, hiperalerta, letárgico 3. Atención y concentración 4. Habla: claridad, dirigida hacia una meta, deficiencias del lenguaje. 5. Orientación: en pe...