Anatomia da Medula e suas vias Ascendentes e Descendentes / Trauma Raquimedular PDF

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Resumo referente ao módulo de Locomoção da Unimontes. Este resumo descreve toda a anatomia da medula, assim como suas vias, além de discutir sobre o trauma raquimedular e outras doenças que acometem as vias medulares....

Description

TRAUMA RAQUIMEDULAR ANATOMI A DA MEDULA ESPINHAL

MEDULA

tem formato cilíndrico composta de tecido nervoso, ligeiramente achatada no

sentido anteroposterior, situado dentro do canal vertebral, sem ocupa-lo completamente. Mede cerca de 45cm no homem adulto, sendo menor na mulher. Limita-se cranialmente com o bulbo aproximadamente ao nível do forame magno e caudalmente com a 2ª vertebra lombar. Ela termina afilando-se na forma de um cone (Cone medular ) que continua com um delgado filamento meníngeo ( Ligamento terminal) que desce e fixa-se à face posterior do cóccix. Apresenta duas dilatações: intumescência cervical (C5-C8) e lombar (L1-S1), elas correspondem a área em que as grossas raízes nervosas (maior quantidade de neurônios e fibras nervosas) que formam o plexo braquial e o lombossacral fazem conexão com a medula. A superfície da medula apresenta: Sulco mediano posterior, fissura mediana anterior, sulco lateral anterior e posterior (conexão com as raízes ventrais e dorsais dos nervos espinais). Na medula cervical existe o sulco intermédio posterior que divide o funículo anterior em fascículo grácil e cuneiforme. Ao longo de toda extensão da medula estão ligados 31 pares de nervos espinhais pelas raízes anteriores(motoras) e posteriores(sensitivas), cada raiz é ligada a medula por radículas que se estendem por todo segmento medular correspondente. Cada raiz nervosa posterior possui um gânglio que dão origem as fibras nervosas periféricas e centrais.

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ENV OLTÓRIOS D A MEDULA DURA MÁTER → Meninge + externa, formada por abundantes fibras colágenas que a tornam espessa e resistente, envolve toda a medula como um saco dural, cranialmente continua-se com a dura-máter craniana, e caudalmente termina no fundo de saco no nível de S2. Prolongamentos laterais embainham as raízes dos nervos espinhais. NÃO PERMINTE A SAÍDA DE LÍQUOR. ARACNOIDE → Intermediária, une dura-máter e pia-máter. PIA MÁTER → + delicada e interna, adere a superfície da medula. Quando a medula termina no cone medular ela continua formando um filamento terminal, este filamento perfura o fundo do saco da duramáter e se estende até o hiato sacral → constitui o ligamento coccígeo. Apresenta o ligamento denticulado, processos triangulares, que fixam a pia-máter a aracnoide e a dura-máter. SUBSTÂNCIA CINZENTA Se encontra interior da branca, apresenta forma de H, apresenta cornos que são as colunas anterior, posterior e lateral (só aparece na medula torácica e parte da lombar T1-L2), comissura cinzenta transversa e o canal central da medula que é um resquício da luz do tubo neural do embrião. A quantidade de substância cinzenta está relacionada com a quantidade de músculos inervados naquele nível, por isso seu tamanho é maior nas intumescências. Na coluna anterior a maioria das células nervosas são grandes e multipolares e seus axônios seguem as raízes anteriores como eferentes alfa (inervação dos ME) e células menores também multipolares seguem como eferentes gama (inerva as fibras intrafusais dos fusos neuromusculares). Essa coluna é dividas em grupo medial, central e lateral. O medial está na maioria dos segmentos da medula e é responsável pela inervação da musculatura relacionada ao esqueleto axial, o central presente nos segmentos cervicais (núcleo frênico → inervação do diafragma, núcleo acessório → M. esternocleidomastóideos e trapézio, núcleo lombossacral), o lateral está presente nos segmentos cervical e lombossacral e é responsável pela inervação dos ME dos membros. Na coluna posterior existem 4 grupos de células nervosas: ➔ A substância gelatinosa situa-se no ápice da coluna cinzenta posterior em toda extensão da medula espinal, formada por neurônios do tipo II de Golgi recebe sensações de dor, temperatura e tato da raiz posterior da fibras aferentes e impulsos de fibras descendentes de níveis supraespinhais. ➔ O núcleo próprio são grandes células situadas anteriormente a substância gelatinosa por toda medula espinhal. Recebem fibras do funículo posterior e estão associadas a propriocepção, discriminação entre dois pontos e vibração. ➔ O núcleo dorsal (coluna de Clarke) situados na base da coluna cinzenta posterior (C8- L3), a maioria está associada a terminações proprioceptivas inconsciente (fusos neuromusculares e tendíneos), possuem neurônios cordonais de projeção cujos axônios vão ao cerebelo. ➔ O núcleo aferente visceral, células médias situadas lateralmente ao núcleo grácil (T1-L3), acredita-se estar associado ao recebimento de informações aferentes viscerais. Na coluna intermédia (T1- L2/3) as células são relativamente pequenas e dão origem a fibras simpáticas pré-ganglionares. Quanto a classificação dos neurônios medulares:

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São divididos em neurônios de axônio longo (tipo I de Golgi) ou neurônios de axônio curto (tipo II de Golgi). Dentre os de axônio longo temos os neurônios RADICULARES que saem da medula para constituir a raiz ventral, esses são divididos em viscerais (T1-L2//S2-S4) (pré-ganglionares do SNA e localizam-se na substância cinzenta intermédia lateral) e somáticos (inervam os músculos estriados esqueléticos, se localizam na coluna anterior e são do tipo alfa- grandes que inervam fibras musculares estimulando contração- ou beta- inervam as fibras intrafusais). Outros neurônios de axônio longo são os CORDONAIS que ganham a substância branca da medula, onde tomam direção ascendente ou descendente, passando a constituir fibras para formar o funículo da medula. São divididos em N.C. Projeção (possuem axônio ascendente longo e terminam fora da medula) e N.C. Associação (possuem axônio que se bifurca em ascendente e descendente, ambos terminando na substância cinzenta da medula, é um mecanismo de integração entre os segmentos medulares) Os neurônios de axônio curto (internunciais): Seus axônios sempre permanecem na substância cinzenta, eles estabelecem conexão entre as fibras aferentes, que penetram pelas raízes dorsais e os neurônios motores, interpondo-se assim em arcos reflexos medulares. Ou no caso da célula de Renshaw, impulsos nervosos provenientes dessa célula inibem neurônios motores. SUBSTÂNCIA BRANCA Formada por fibra, maioria mielínicas, que sobem e descem a medula e pode ser agrupada em funículo anterior, funículo lateral, funículo posterior. Dos sucos laterais fazem conexão filamentos radiculares → formam as raízes ventrais e dorsais dos nervos espinhais → as duas raízes se unem para formar os nervos espinhais em um ponto distal ao gânglio espinhal → A conexão com os nervos espinhais marca a segmentação da medula . Existem 31 pares de nervos espinhais (31 pares de segmentos medulares), sendo 8C,12T,5L,5S e 1C. O 1º emerge acima de C1 e o 8º abaixo de C7, o mesmo acontece com os nervos espinhais abaixo de C8. Após o termino da medula o canal vertebral contém apenas meninges e as raízes nervosas dos últimos nervos espinhais que dispostas em torno do cone terminal e filamento terminal constituem a CAUDA EQUINA (resultante da diferença de ritmo de crescimento entre a medula e o canal vertebral na fase embrionária) → Há o afastamento dos segmentos medulares das vértebras correspondentes. Regra da correspondência entre os segmentos medulares e as vertebras: de C2 até T10 soma-se 2 (não é muito exata), T11 e T12 corresponde aos 5 segmentos L, e L1 aos 5S (IMPORTANCIA CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO). As fibras da substância branca agrupam-se em tratos e fascículos que constituem as vias ascendentes de descendentes. VIAS DESCENDENTES/ EFERENTES As vias descendentes são formadas por fibras que se originam no córtex cerebral ou em várias áreas do tronco encefálico e terminam fazendo sinapse com neurônios medulares. Alguma terminam nos neurônios pré-ganglionares do SNA constituindo as vias descendentes viscerais, outras fazem sinapse com a coluna posterior constituindo o portal da dor e a maior parte termina nos neurônios motores somáticos e constituem as vias motoras descendentes. As vias descendentes motoras são classificadas em dois sistemas, lateral e medial: Larissa Alves Marcelino T71- Unimontes

➔ Lateral: Possui o trato corticoespinhal lateral que tem sua origem no córtex motor e o trato rubroespinhal que origina no núcleo rubro do mesencéfalo. Todos os dois são responsáveis pela motricidade voluntária da musculatura distal, ou seja, se articulam com núcleos do grupo lateral da coluna anterior. ➔ Medial: Possui o trato corticoespinhal anterior que tem origem no córtex motor e é responsável pela motricidade voluntaria axial e proximal dos membros superiores. O trato teto espinhal (colículo superior) orienta sensorialmente a musculatura da cabeça. O trato reticuloespinhal pontino, reticuloespinhal bulbar. O vestibuloespinhal lateral (núcleo vestibular lateral) ajusta postura do corpo para manutenção do equilíbrio e o vestibuloespinhal medial (núcleo vestibular medial) ajusta a postura da cabeça e tronco.

As vias descendentes são normalmente constituídas por 3 neurônios: Um de primeira ordem que tem seu corpo no córtex cerebral ou tronco encefálico ( NMS) → neurônio de segunda ordem (internuncial) → neurônio de terceira ordem (NMI). TRATOS C ORTICOESPINHAIS Têm sua origem no córtex motor, 1/3 no primário e 1/3 no secundário e o outro terço no lobo parietal, assim 2/3 das fibras nascem do giro pré-central e 1/3 do giro pós-central. As fibras convergem na coroa radiada e atravessam o ramo posterior da cápsula interna. Ao descer pelo pedúnculo cerebral as fibras mais mediais vão ser destinadas as partes cervicais e laterais ao MI → Na ponte o trato é dividido em muitos feixes pelas fibras pontocerebelares transversais → No bulbo os feixes são agrupados ao longo da borda anterior para formar a pirâmide. Entre o bulbo e a medula a maioria das fibras cruzam a linha média na decussação das pirâmides e estra no funículo lateral da medula → TRATO CORTICOSPINAL LATERAL → Ocupa o funículo lateral ao longo de toda medula e suas fibras influenciam (direta ou através de neurônios internunciais) os neurônios motores homolaterais. É o principal feixe de fibras responsáveis pela motricidade no homem. As fibras que não cruzam descem no funículo anterior da medula e cruzam na comissura branca atingindo os neurônios motores contralaterais → TRATO CORTICOSPINAL ANTERIOR → movimentos voluntários da musculatura axial. Larissa Alves Marcelino T71- Unimontes

*** Como o trato rubroespinhal age também sobre a musculatura distal e os tratos reticuloespinhais sobre a musculatura axial e proximal dos membros, uma LESÃO dos tratos Corticoespinhais causam hemiplegia e sim apenas fraqueza muscular (recupera) e perda da capacidade de isolamento do movimento (mover dedo isolado ou pinça). TRATO CORTI CONUCLEAR Transmite impulsos para neurônios motores do tronco encefálico e não para medula. Realiza o controle voluntário dos neurônios motores dos núcleos motores dos nervos cranianos. Origem na parte inferior da área 4 → joelho da capsula interna→ desce o tronco encefálico associado a TCE → vão se destacando e terminando em NM dos núcleos dos nervos cranianos. A maioria das suas fibras são homolaterais. TRATO RUBROESPINHAL Origina no núcleo rubro do mesencéfalo (nível do colículo superior) → decussa ao nível do núcleo e descem → funículo lateral da medula → sinapse com neurônios de segunda ordem na coluna anterior. Atua na motricidade voluntária da musculatura distal, controla músculos intrínsecos e extrínsecos da mão.

TRATO TETOESPINHAL Suas fibras se originam no colículo superior do mesencéfalo → cruzam a linha media após sua origem → descem o tronco encefálico próximo ao FLM → Desce no funículo anterior da medula → suas fibras terminam na coluna anterior nos segmentes cervicais superiores. Participa de movimentos posturais reflexos em resposta a estímulos visuais.

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TRATOS VESTI BULOSESPINHAIS Os núcleos vestibulares se localizam na ponte e no bulbo embaixo do assoalho do 4º ventrículo → recebem fibras aferentes da orelha interna através do nervo vestibular e do cerebelo → os neurônios dos núcleos dão origem ao trato → não cruzam a linha media do bulbo ou da extensão medular → terminam em sinapses com neurônios internunciais na coluna anterior. Levam aos neurônios motores impulsos nervosos necessários a manutenção do equilíbrio através de ajustes posturais. Mantém a cabeça e os olhos estáveis diante de movimentos do corpo. Na medula lombar ativa músculos extensores (antigravitacionais) da perna.

TRATOS RETICULOESPINHAIS A formação reticular da ponte apresenta neurônios cuja maior parte não cruza a linha media para a medula → Trato reticuloespinhal pontino → descem no funículo anterior → coluna anterior → facilita ou inibe a função dos motoneurônios alfa e gama.

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Da formação reticular do bulbo neurônios similares → podem cruzar ou não a linha media → atingem a medula → Trato reticuloespinhal bulbar → descem no funículo lateral → coluna anterior → facilita ou inibe a função dos motoneurônios alfa e gama. Influenciam no movimento voluntário e a atividade reflexa O trato reticuloespinhal pontino realiza ajustes posturais ativando a musculatura extensora do MI (aumenta reflexos antigravitacionais). O reticuloespinhal bulbar realiza ajuste postural relaxando a musculatura extensora do MI. Devido ter aferências da área pré-motora, os tratos determinam o grau adequado de contração desses músculos, colocando o corpo em uma postura de partida necessária para a execução dos movimentos distais. Podem também facilitar ou inibir movimentos voluntários e atividade reflexa: O controle do tônus e da postura se dá no nível medular através de reflexos miotáticos → modulados por influencia supramedulares trazidas pelos tratos reticuloespinhal e vestibuloespinhal. Quando há desequilíbrio dessas influencia pode-se ter quadros de hipertonia por rigidez de descerebração ou seguido ao AVC, espasticidade.

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LESÕES M EDULARES SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR A lesão do trato corticoespinhal produz os seguintes sinais clínicos: o

o

o

Sinal de Babinski presente (quanto os TCE – responsável pela flexão planta- não estão funcionando a influencia dos outros tratos descendentes é evidenciada → o hálux é dorsiflexo e os outros dedos se afastam) Os reflexos abdominais superficiais e o cremastérico estão ausentes, esse reflexo depende do TCE que exerce influencia excitatória tônica sobre os neurônios internunciais. Perda dos movimentos voluntários hábeis finos, principalmente na extremidade distal dos membros.

A lesão dos outros tratos produz os seguintes achados: o o o

Paralisia grave com pouca ou nenhuma atrofia muscular Espasticidade ou hipertonia dos músculos. Membro inferior se mantem em extensão e membro superior em flexão. Exacerbação dos reflexos musculares profundos e clono podem estar presentes nos flexores dos dedos, quadríceps e músculos da panturrilha.

A espasticidade pode ser explicada pela lesão concomitante das fibras extrapiramidais que acompanham o feixe piramidal em toda sua extensão (menos nas pirâmides bulbares).Essas fibras são responsáveis pela variação necessária do tônus muscular para produzir os movimentos ( estimulam os neurônios gama segundo neurônio- que ficam na ponta anterior da medula -local responsável pela movimentação). A maioria dessas fibras traz um estímulo inibitório sobre o neurônio gama e sem elas surge a hipertonia muscular. SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR INFERIOR Os seguintes achados clínicos estão presentes: o o o o o

Paralisia flácida Atrofia dos músculos inervados Fasciculação muscular Contratura muscular Reação de degeneração

Obs: O trato corticoespinhal, rubroespinhal e reticuloespinhal bulbar facilitam os músculos flexores e inibem os extensores → DECORTICAÇÃO. O trato vestibuloespinhal e o reticuloespinhal pontino vão inibir os flexores e ativar os extensores → DESCEREBRAÇÃO.

REMEMORE Lesão do TEL → perda contralateral da sensação térmica e dolorosa abaixo da lesão. Lesão do TEA → perda contralateral do tato protopático (leve) e pressão abaixo da lesão. Lesão do fascículo grácil e cuneiforme → perda do tato epicrítico, propriocepção consciente, estereognosia do lado mesmo lado e abaixo da lesão.

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Tabes Dorsalis

LOCAL

ALTERAÇÕES

Raízes dorsais (fascículos grácil e cuneiforme)

Perda da consciente

CAUSAS propriocepção

Neurossífilis

Perda do tato epicrítico Perda da vibratória

sensibilidade

Marcha atáxica Síndrome de Brown-Séquard

Hemissecção da medula (sintomas aparecem abaixo do nível da lesão)

Do mesmo lado: SNMS (trato corticoespinhal lateral); perda da propriocepção consciente, trato epicrítico e sensibilidade vibratória; Do lado oposto: Perda de sensibilidade térmica e dolorosa (TETL); ligeira diminuição do trato protopático e da pressão. **

Siringomielia

Transecção medula

Destruição da substância cinzenta intermédia central e da comissura branca da

Perda da sensibilidade dolorosa e térmica, destrói local em que o TETL cruza;

Trauma? **Dissociação sensitiva: perda de sensibilidade térmica e dolorosa, com persistência da sensibilidade tátil e proprioceptiva.

Formação de uma cavidade no canal central da medula

Tato protopático ligeiramente afetado** Choque espinhal: perda absoluta de todas as sensibilidades, motricidade e tônus, e retenção de fezes e urina.

Traumatismo

Depois: hiperreflexia, sinal de babinsky, ereção e urina só reflexos. Compressão medula

da

Dor nos dermátomos que correspondem a raiz dorsal comprimida.

Tumor

De dentro para fora: Lesão do TCEL. Preservação sacral: a fibras localizadas mais lateralmente TETL são de origem sacral, logo se o tumor é mais medial ele comprime primeiro as fibras mais mediais lesando por último as sacrais. Quando o tumor é mais lateral, elas são lesadas primeiro.

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➔ CORDOTOMIA ou RIZOTOMIA: A rizotomia é a divisão posterior de um nervo espinhal que interrompe a eficácia da condução da dor pelo SNC (priva de outras sensações além da dor). A cordotomia divide os TEL inserindo um bisturi no quadrante anterolateral da medula. TRAUMA RAQUIMEDULAR No Brasil a prevalência de trauma raquimedular é de 40 casos novos/ano/milhão de habitante ou seja 6 a 8 mil casos novos por ano. Sendo que 80% da vitimas são homens entre 10 e 30 anos de idade. Cerca de 40% dos pacientes com traumatismo raquimedular não apresentam comprometimento neurológico imediatamente após o acidente → Por isso é importante o diagnostico precoce e correta manipulação do paciente politraumatizado para que um paciente com lesão da coluna vertebral sem lesão neurológica não sofra essa grave lesão por manuseio incorreto. O paciente sob suspeita de lesão da coluna (politraumatizado ou com nível de consciência comprometido) deve ser imobilizado com colar e manipulado em bloco, com auxilio da prancha rígida desde o momento do resgate. As causas mais comuns são acidentes de trânsito, quedas e mergulho em local raso. DEFI NIÇÃO O TRM pode ser primário ou secundário com fases agudas e/ou crônicas. A lesão primária é ocasionada pela transferência de energia cinética para a medula, causando rompimento de axônios, danos a células nervosas e ruptura de vasos. Nas 8 primeiras horas após o trauma ocorre hemorragia e necrose da substancia cinzenta, depois as células gliais e edema no local promovem a cicatrização da lesão. A lesão secundária é resultado da isquemia causada pela redução do fluxo sanguíneo para o segmento lesado (decorrente de alterações no canal, hemorragia ou edema). A cicatriz formada no local leva a uma lesão crônica pois inibe o crescimento axonal fisicamente e quimicamente → pequenos cistos podem ser encontrados no local levando alguns pacientes a u...