Anatomia DEL Abdomen - Apuntes 1 PDF

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APORTE

ANATOMÍA DEL ABDOMEN La cavidad abdominopelviana se encuentra constituida principalmente por el abdomen y la pelvis; principalmente por la cavidad abdominal que constituye la porción superior. Como contenido presenta vísceras, las cuales se encuentran tapizadas por peritoneo (ver más adelante). Como límites se dispone el diafragma superiormente, por debajo la pelvis y el diafragma pelvico o periné (ver en capítulo de pelvis), posteriormente se dispone la pared abdominal posterior, y anterolateralmente los músculos abdominales.

TOPOGRAFÍA DE ABDOMEN Para conocer la distribución de la cavidad abdominal, se utilizan limites imaginarios que determinan su división. Esta división se aplica sobre la cara anterior de la pared abdominal. Los límites están dados por cuatro líneas imaginarias: dos líneas horizontales (superior e inferior) y dos líneas verticales (derecha e izquierda). La línea horizontal superior usa como referencia el reborde costal inferior, pasando de forma paralela por debajo de este (línea subcostal). La línea horizontal inferior usa como referencia el punto más elevado de las crestas iliacas. La líneas verticales, tanto derecha como izquierda, atraviesan la parte media del arco crural correspondiente. Algunos autores indican que las líneas verticales se trazan en el punto medio de la clavícula, conocidas como hemiclaviculares, pero este límite no es preciso ya que las mujeres presentan caderas más anchas que los hombres, de manera tal que no es preciso. A partir de los límites detallados, la pared anterior del abdomen queda dividida en 9 regiones que de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda son: hipocondrio derecho, epigastrio, hipocondrio izquierdo, flanco derecho, mesogastrio o región umbilical, flanco izquierdo, fosa iliaca derecha, hipogastrio y fosa iliaca izquierda.

Utilizando la división topográfica de la cavidad abdominal se determinan puntos clínicos que permiten obtener información ante un examen físico. Algunos de ellos son: PUNTO DE MCBURNEY : Trazando una línea entre el ombligo y la espina iliaca anterosuperior del lado derecho y luego diviéndola en tres tercios se puede determinar este punto. El punto de Mcburney corresponde a la unión del tercio externo con los dos tercios restantes de la línea trazada imaginariamente. Si se presiona este punto durante la expiracion y la respiracion se ve interrumpida, podria indicar una posible apendicitis. PUNTO DE MORRIS: Utilizando la misma línea que en el punto anterior, en la unión del tercio interno con el tercio medio se encuentra el punto o signo de Morris. Este punto permite, al igual que el punto anterior, determinar una posible apendicitis ante la palpación. PUNTO DE LANZ: Este punto se dispone en la unión del tercio externo con el tercio medio de una línea trazada entre las dos espinas iliacas anterosuperiores. Al igual que el punto de Mcburney y el punto de Morris, permite determinar una posible apendicitis ante su palpación. TRIANGULO DE IRRADIACIÓN DE DOLOR EN APENDICITIS: Algunos autores determinan que para poder sospechar acerca de una apendicitis según la información obtenida durante el examen físico, es necesario que el paciente presente signos de dolor al palparse el triángulo de irradiación de dolor. Este triángulo de irradiación de dolor en apendicitis se trata de un sector ubicado entre el punto de Mcburney, Morris y Lanzs donde se encuentra definitivamente el apéndice y donde es seguro que el paciente presente dolor ante la palpación de esta zona en el caso de apendicitis. SIGNO DE MURPHY: Este punto permite diagnosticar una colecistitis aguda o inflamación de la vesícula biliar a partir de la palpación del mismo. Este punto se ubica inmediatamente por debajo del reborde costal derecho, lugar en donde se ubica la vesícula.

PUNTO URETERAL SUPERIOR: Intersección de la línea lateral del músculo recto anterior y la línea umbilical. PUNTO URETERAL MEDIO O DE HALLE: Intersección entre una línea horizontal proveniente de la cresta ilíaca y una vertical correspondiente al borde lateral del recto anterior mayor.

OSTEOLOGÍA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL VÉRTEBRAS LUMBARES. Cuando se habla de la osteología de la cavidad abdominal se hace referencia a la columna vertebral, específicamente a las vértebras lumbares. Las vértebras lumbares están dotadas de un cuerpo, pedículos, láminas, apófisis espinosa, apófisis transversas, apófisis articulares, un orificio o foramen vertebral, apófisis mamilares y apófisis accesorias. El cuerpo de estas es muy voluminoso. Presenta un diámetro transversal mayor que el anteroposterior. Los pedículos emergen de los ángulos posterosuperiores del cuerpo y se dirigen de adelante hacia atrás de manera horizontal. Su borde inferior es mucho más escotado que el borde superior. Las láminas son gruesas y cuadriláteras y son más altas que anchas. Por su ángulo superolateral se unen al pedículo y a la apófisis articular superior, en su ángulo inferior y lateral se implanta la apófisis articular inferior. La apófisis espinosa es una lámina vertical, cuadrilátera y robusta, se dirige en sentido horizontal hacia atrás. Sus caras laterales son rugosas. El borde posterior tiene en su parte inferior un tubérculo que representa el vértice de la apófisis. Las apófisis transversas o apófisis costales o costiformes se encuentran implantadas en la union del pedículo y de la apófisis articular superior. Son abultadas y transversales. Las apófisis articulares son cuatro, dos superiores y dos inferiores. Las apófisis articulares superiores están aplanadas transversalmente, situadas por detrás y por encima de la apófisis costal, su cara medial es cóncava y su cara lateral presenta la apófisis mamilar. Las apófisis articulares inferiores son cilíndricas, convexas, orientadas en sentido lateral y ligeramente hacia adelante. Estas superficies articulares están enmarcadas por un rodete óseo prominente. El orificio vertebral es triangular y sus tres lados son casi iguales, relativamente pequeño ya que a partir de la segunda vértebra lumbar solo contienen las raíces espinales inferiores y sus envolturas. Las apófisis mamilares son una a cada lado, situadas inmediatamente laterales a la raíz de la apófisis articular superior. Las apófisis accesorias son inconstantes, se hallan detrás de la raíz de cada una de las apófisis transversas.

Para su distinción hay que fijarse si en la base de las apófisis transversas se encuentra o no algún foramen. En el caso de encontrarse un foramen se trata de una vértebra cervical. Si no lo hay, puede tratarse de una vértebra torácica o lumbar. Luego se ve si en la parte posterolateral del cuerpo de la vértebra si existen fosas o carillas articulares costales; si existen es una vértebra torácica, si no, una vértebra lumbar.

MIOLOGÍA DEL ABDOMEN Los músculos de la cavidad abdominal se dividen en dos regiones. Una región anterolateral y una región posterior o lomboiliaca.

REGIÓN ANTEROLATERAL: Los músculos de esta región se clasifican en músculos largos y anchos. Los músculos largos son el Recto Anterior Mayor del Abdomen y el musculo Piramidal del Abdomen. Los músculos anchos se los clasifica en tres planos; en el primer plano se encuentra el músculo oblicuo mayor del abdomen, en el segundo plano se encuentra el músculo oblicuo menor del abdomen, y en el tercer plano se encuentra el músculo transverso del abdomen.

MÚSCULOS LARGOS: Recto Anterior Mayor del Abdomen

Músculo en forma de cinta que va del pubis a las costillas del abdomen. Inserciones: Hacia arriba: se inserta en los borde inferiores de los cartílagos costales 5º, 6º y 7º y en la

apófisis xifoides del esternón. Hacia abajo se inserta en el cuerpo del pubis a través de un tendón que se divide en dos fascículos: uno fascículo interno y otro fascículo externo, de este último se desprende el ligamento de Henle. Ambos músculos rectos están contenidos en una vaina aponeurótica y están separados entre sí por un rafe tendinosos llamada línea blanca o alba.

Irrigación: Irrigado por la arteria mamaria interna (rama de la arteria subclavia) y por la arteria epigástrica (rama de la arteria ilíaca externa). Inervación: Inervado por los últimos siete nervios intercostales. Acción: Importante papel en la acción de respiración, micción (orinar), defecación, vómito y parto.

Piramidal del Abdomen

Músculo pequeño, prolongado, situado por encima del pubis y por delante del recto mayor. Inserciones: Hacia arriba se inserta en la línea blanca o alba y hacia abajo se inserta en el pubis (por delante de las inserciones del recto anterior mayor). Irrigación: Irrigado por ramos de la arteria epigástrica. Inervación: Inervación: por el 12º nervio intercostal y el abdominogenital mayor. Acción: Es un musculo rudimentario, sin función importante.

MÚSCULOS ANCHOS: Oblicuo Mayor del Abdomen

Músculo superficial que, en altura, va de la sexta costilla al pubis, y en anchura, del dorsal ancho a la línea alba. Inserciones: En su origen se inserta en la cara externa de las siete u ocho últimas costillas interdigitandose con las inserciones del serrato mayor y del dorsal. En su terminación se inserta a través de un tendón en: a) Los dos tercios anteriores el labio externo de la cresta iliaca del hueso coxal. b) En el borde anterior del coxal, se inserta en la espina ilíaca anterosuperior y de allí salta hacia la espina del pubis constituyendo un arco tendinoso llamado arco crural, arco femoral, arcada de Falopio o ligamento inguinal. En la parte interna, esta estructura se refleja para formar el ligamento de Gimbernat o ligamento lacunar, cuyo vértice se inserta en la espina del pubis y su base delimita el anillo crural. Algunas fibras del ligamento de Gimbernat se prolongan sobre la cresta pectínea para formar el ligamento de Cooper.

*Algunos autores consideran al arco crural como una estructura independiente del músculo Oblicuo Mayor del Abdomen.

c) En el pubis se inserta por medio de tres cintillas fibrosas llamadas pilares del orificio externo del conducto inguinal. El pilar externo se inserta en la espina del pubis del mismo lado. El pilar interno termina en la cara anterior del pubis del lado opuesto. El pilar posterior, ligamento de

Colles o ligamento reflejo se ubica por detrás del interno, cruza la línea media y se inserta en

el pubis del lado opuesto y en la cresta pectínea. Irrigación: Irrigado por las última cuatro arterias intercostales, por las arterias lumbares y por la arteria circunfleja ilíaca (rama de la arteria ilíaca externa). Inervación: Inervado por los nervios intercostales inferiores y abdominogenitales. Acción: Desciende las costillas (espirador), flexiona el tórax y comprime las vísceras abdominales para la defecación, micción, vómito, parto, etc.

Oblicuo Menor del Abdomen

Situado debajo del precedente, se extiende desde la región lumbar a las últimas costillas, al pubis y a la línea alba. Inserciones: Hacia adelante se continua con la aponeurosis anterior del oblicuo menor (aponeurosis de inserción) que al llegar al borde externo del recto anterior mayor se desdobla en dos hojas: una anterior que pasa por delante y se adhiere a la aponeurosis anterior del oblicuo mayor y otra posterior que pasa por detrás y se adhiere a la aponeurosis anterior del musculo transverso. Ambas hojas forman la vaina del musculo recto anterior mayor y terminan en la línea blanca o alba. Hacia atrás se continúa con la aponeurosis posterior del oblicuo menor que se une a la hoja posterior de la aponeurosis posterior del musculo transverso. Hacia arriba se inserta en las últimas tres costillas Hacia abajo se inserta en el intersticio de la cresta iliaca, en la espina iliaca anterosuperior y en el cuarto externo del arco crural. Desde ahí salta y se divide en dos fascículos: El fascículo externo del cremaster rodea al cordón espermático al pasar por el conducto inguinal y termina en las bolsas y el fascículo que se une con el musculo transverso para formar el tendón conjunto que constituye la pared superior del conducto trayecto inguinal y se inserta en la cresta pectínea. El fascículo interno es inconstante y se inserta en la espina del pubis. Irrigación: Irrigado por las últimas dos arterias intercostales, por la cuarta arteria lumbar, por la arteria circunfleja iliaca (rama de la arteria iliaca externa), por la arteria mamaria interna (rama de la arteria subclavia) y por la arteria epigástrica (rama de la arteria iliaca externa). Inervación: Inervado por últimos 6 nervios intercostales y por nervios abdominogenitales mayor y menor.

Acción: Desciende las costillas (musculo espirador), flexiona el tórax y comprime las vísceras abdominales (defecación, micción, vomito, parto)

Transverso del Abdomen

Este músculo forma un semicinturon, que se extiende desde las vértebras hasta la línea alba. Inserciones: Hacia arriba se inserta en la cara interna de los seis últimos cartílagos costales donde se

interdigita con el diafragma. Hacia abajo se inserta en el labio interno de la cresta iliaca, en la espina iliaca anterosuperior y en el tercio o cuarto externo del arco crural. Posteriormente se inserta en las apófisis transversas de la columna lumbar, por la aponeurosis posterior del transverso. La aponeurosis se inserta en la cara anterior de los cuerpos de las vértebras lumbares, en las apófisis transversas y en las apófisis espinosas de dichas vertebras. Hacia adelante se continúa con la aponeurosis anterior del transverso, una aponeurosis de inserción. El límite de separación entre las fibras musculares y la porción aponeurotica está marcada por la línea semilunar de Spieguel; línea curva de concavidad externa que determina un punto débil de la pared abdominal en el cual se pueden presentar hernias. Dicha aponeurosis se termina fijando en la parte inferior de la apófisis xifoides. En los tercios superiores de la pared abdominal, la aponeurosis pasa por detrás del musculo recto anterior mayor del abdomen y en el tercio inferior pasa por delante del mismo junto con las demas aponeurosis anteriores de los músculos del abdomen. El pasaje de las aponeurosis hacia anterior marca un reborde fibroso de concavidad inferior conocido como arco o arcada de Douglas. De la extremidad del arco de Douglas se desprende hacia abajo y afuera el ligamento de Hesselbach que describre una concavidad hacia arriba y afuera y constituye el orificio profundo del conducto inguinal.

Irrigación: Irrigado por la arteria circunfleja ilíaca (rama de la ilíaca externa), por la arteria mamaria interna (rama de la subclavia) y por la arteria epigástrica (rama de la arteria ilíaca externa). Inervación: Inervado por los últimos 6 nervios intercostales y por los nervios abdominogenitales mayor y menor. Acción: Desciende las costillas (músculo espirador), flexiona el tórax y comprime las vísceras abdominales (defecación, micción, vómito, parto, etc).

Región Posterior o Lumboilíaca:

Esta región se comprende de tres músculos: el cuadrado de los lomos o cuadrado lumbar, el psoasilíaco y el psoas menor.

Cuadrado Lumbar o Cuadrado de los Lomos

Músculo aplanado que se encuentra a cada lado de la columna lumbar, entre la cresta ilíaca y la duodécima costilla. Inserciones: Hacia arriba se inserta en el borde inferior de la duodécima costilla y en las apófisis transversas de las vértebras lumbares. Hacia abajo se inserta en el tercio posterior del labio interno de la cresta iliaca y en el ligamento iliolumbar. Irrigación: Irrigado por las arterias lumbares, la duodécima arteria intercostal y la arteria iliolumbar (rama de la ilíaca interna o hipogastrica). Inervación: Inervado por el duodécimo nervio intercostal y por ramas del plexo lumbar. Acción: Inclina la columna lumbar y baja las costillas.

Psoasilíaco

Músculo formado por dos porciones (el psoas y el ilíaco) que va de la cavidad abdominal al muslo. Inserciones: Superiormente, la porción psoas (psoas mayor) se inserta en el cuerpo de la duodécima vertebra dorsal, en el cuerpo y en las apófisis transversas de las vértebras lumbares y en los discos intervertebrales; la porción ilíaca se inserta en la fosita iliaca interna y en el labio interno de la cresta iliaca. Inferiormente, ambas porciones pasan juntos por debajo del ligamento inguinal, luego por delante de la articulación coxofemoral, para terminar ambos en un fuerte tendón común en la parte anterior del trocánter menor del fémur. Irrigación: Irrigado por las arterias lumbares (rama de la aorta abdominal) y la arteria iliolumbar (rama de la hipogástrica). Inervación: Inervado por ramas colaterales cortos del plexo lumbar y un ramo largo, el nervio inferior del psoas, colateral del nervio femoral. Acción: Principal músculo flexor del muslo. Al tomar punto fijo en el fémur flexiona la pelvis y el tronco hacia adelante.

Psoas Menor Músculo situado delante del precedente, muy delgado. Es un músculo inconstante y rudimentario, por lo que no desarrolla ninguna función. Se extiende de los cuerpos vertebrales de la duodécima vertebra torácica y la primera vértebra lumbar, así como sus discos intervertebrales, y termina en la eminencia iliopubica. Inervado por el plexo lumbar.

Aponeurosis anterior del oblicuo mayor Inserción en la cresta iliaca: es puramente aponeurótica y se inserta en el labio externo de la cresta iliaca.

Inserción en el borde anterior del hueso coxal: la aponeurosis cruza por delante y encima del

musculo psoas, de la arteria y vena femoral, los linfáticos del muslo y el musculo pectíneo a manera de puente constituyendo el arco crural o arco femoral o ligamento de Falopio o ligamento inguinal o ligamento de Poupart. Esta estructura es una cinta fibrosa muy resistente que corresponde a la aponeurosis de inserción del musculo oblicuo mayor y se extiende desde la espina iliaca anterosuperior del hueso coxal hasta la espina del pubis. Las fibras del arco crural, al llegar a la espina del pubis, se reflejan hacia afuera desde la cresta del pubis hasta la cresta pectínea constituyendo el ligamento lacunar o de Gimbernat. Este ligamento es el que cierra el ángulo comprendido entre el ángulo crural y la cresta pectínea. Algunas fibras de este ligamento se prolongan sobre la cresta pectínea formando un espesamiento fibroso denominada ligamento de Cooper. Inserción en el pubis: se inserta en el pubis por medio de una serie de haces que se agrupan en superficiales y profundos. Los superficiales constituyen los pilares externos e internos que limitan el orificio superficial del conducto inguinal. El pilar externo se dirige hacia abajo para insertarse en la espina del pubis y el interno se dirige hacia abajo ya dentro entrecruzándose con su homólogo del lado opuesto para terminar en la sínfisis del pubis. Al separarse estos pilares delimitan un orificio de forma triangular denominado orificio superficial o cutáneo del trayecto inguinal. En la parte superior estos pilares están entrecruzados por fibras en dirección transversal denominadas fibras arciformes o de Nacaise. Los haces profundos constituyen el pilar posterior o ligamento de Colles que se encuentra situado por detrás del pilar interno, dirigiéndose oblicuamente hacia abajo y adentro para cruzar la línea media y terminar del lado opuesto. Este ligamento limita la parte inferior del orificio superficial del trayecto inguinal.

Estructuras Anatómicas de Interes

Triángulo Lumbar Inferior o de Jean Louis Petit:

limitado Hacia adelante: borde posterior del musculo oblicuo mayor Hacia atrás: borde externo del musculo dorsal ancho Hacia abajo: por la cresta iliaca En el fondo de este triángulo la pared abdominal está formada solamente por los músculos oblicuo menor y transverso siendo un punto débil donde pueden producirse hernias lumbares. LINEA SEMILUNAR DE SPIEGUEL: es un alinea cóncava hacia adentro que describe el borde externo de las aponeurosis anteriores del musculo transverso desde la apófisis xifoides del esternón hasta el pubis. TRIANGULO LUMBAR SUPERIOR O CUADRILATERO LUMBAR DE GRYNFELT: limitado Hacia adentro: borde ...