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Anatomia topografica de abdomen...

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TP N° 19 DIVISION TOPOGRAFICA DE ABDOMEN SUPERFICIAL La división topográfica de abdomen se realiza por medio de dos líneas verticales que pasan por la mitad de la clavicula (líneas hemi o medioclaviculares) y dos líneas horizontales: una superior que pase tangente al reborde costal y otra inferior que pase por las espinas iliacas anterosuperiores.

De esta manera el abdomen nos queda dividos en 9 espacios: Los hipocondrios, flancos y fosas iliacas lateralmente; el epigastrio, mesogastrio o región umbilical y el hipogastrio. Esta división es útil para establecer la relación de algunos síntomas superficiales como el dolor o signos como tumoraciones con los órganos intraabdominales correspondientes:

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En el hipocondrio derecho encontramos principalmente al hígado y la vesicula biliar, también el angulo derecho del colon.

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En epigastrio también encontramos el lóbulo izquierdo del hígado, la unión gastroesofagica y cuerpo y cola de páncreas.

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En el hipocondrio izquierdo también se puede encontrar en algunos casos parte del hígado, pero principalmente es ocupada por el estomago y el bazo junto con el angulo esplénico del colon.

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En la región umbilical ubicamos las asas intestinales y el complejo duodenopancreas.

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En los flancos encontramos principalmente las partes ascendente y descendente del colon a la derecha y a la izquierda, respectivamente.

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En la fosa iliaca derecha encontramos el ciego y el apéndice, y en la fosa iliaca izquierda encontramos al colon sigmoide. En la mujer en las fosas iliacas también ubicamos los ovarios y las trompas.

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El hipogastrio esta ocupado por la ampolla rectal y recto, por las asas intestinales bajas, por el utero (solamente el gestante) y por la vejiga (solo cuando la misma este llena).

PERITONEO El peritoneo es la serosa que envuelve a los órganos abdominales y como toda serosa describimos en ella dos hojas una visceral en relación con los órganos propiamente dichos y otra parietal en relación con las paredes abdominales. Cabe aclarar que asi como la pleura y el percardio, el peritoneo también es una sola hoja concaracteristicas de continuidad solamente que se pliega cambiando de parietal a visceral y viceversa. La cavidad “virtual” que queda entre ambas hojas se denomina cavidad peritoneal y tiene una pequeña cantidad de liquido funcional en su interior, pero además en esta serosa describimos una cavidad secundaria que se forma embriológicamente entre el estomago adelante y el páncreas por detrás que se denomina Transcavidad de los Epiplones. Según la relación de los órganos con el peritoneo se van a clasificar en:

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Organos intraperitoneales verdaderos: son aquellos que están completamente envueltos por el peritoneo por lo tanto se encuentran dentro de la cavidad peritoneal. Los únicos ejemplos son los ovarios y la porción externa de la trompa. De esto deriva que los hombres no poseen órganos intraperitoneales verdaderos.

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Organos intraperitoneales falsos: son aquellos que están parcialmente envueltos por el peritoneo. Ejemplos: Higado, estomago, asas intestinales.

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Organos retroperitoneales: son aquellos que están fuera de la cavidad peritoneal. Ej: Riñon y grandes vasos.

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Organos Extraperitoneales: Son aquellos órganos que simulan ser retroperitoneales. Esto se explica porque embriológicamente eran intraperitoneales y por los movimientos de rotación quedan adheridos al peritoneo posterior por una fascia de coalescencia. Por esto decimos que los órganos extraperitoneales son aquellos que están adheridos a la pared posterior por una fascia de coalescencia. Son: Colon ascendente y descendente, duodeno y páncreas (excepto la cola).

Debido a la complejidad de pliegues que realiza la hoja peritoneal hay algunas estructuras cuya nomenclatura hay que aclarar: 

Meso: es la porción de peritoneo que une un órgano a la pared y lleva en el elementos nobles para el órgano (vasos, nervios). Ejemplos: mesenterio de las asas intestinales, mesoapendice, mesosigma (sigmoide).

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Ligamento: es la porción de peritoneo que une un órgano a la pared o con otro órgano, pero que no lleva elementos nobles para el mismo. Ej: Hoz mayor del peritoneo (al hígado), ligamento hepatoduodenal, hepatocolico.

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Epiplon u Omento: porción de peritoneo que une dos órganos entre si y que lleva elementos nobles para alguno de ellos. Ej: Epiplon menor o gastrohepatico, epiplón mayor o gastrocolico.

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Hoz: es la porción de peritoneo que es arrastrada por un elemento vascular y adopta su forma y trayecto.

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Fascia de coalescencia: se produce embriológicamente. Cuando un órgano es intraperitoneal esta unido a la pared por su meso. Cuando dicho órgano rota hacia atrás una de las caras del meso se pega con el peritoneo parietal posterior y este adosamiento se conoce como fascia de coalescencia. De esta manera estos órganos simulan estar detrás del peritoneo pero en realidad están pegados al peritoneo parietal posterior. Es importante conocerlas debido a que quirúrgicamente son fácilmente decolables para poder acceder a la pared posterior de dichos órganos.

FARINGE La faringe es un órgano musculo membranoso que comparte la via respiratoria y el tubo digestivo. Su función es el pasaje de aire y de comida respectivamente conectando con la laringe anteriormente y con el esófago por detrás. La faringe mide aproximadamente 15 cm y se extiende desde la base de cráneo hasta la altura de C6. Su forma es la de un cilindro incompleto que carece de pared anterior debido a que anteriormente se comunica con la cavidad nasal, la bucal y la laringe. Por lo tanto solo describimos en su estructura una pared posterior, sus paredes laterales y los bordes. Se inserta superiormente en la apófisis basilar en el tubérculo faríngeo y de ahí los bordes van a insertarse en una serie de estructuras que de superior a inferior son:  Lamina interna de la apófisis pterigoides  Rafe pterigopalatino  Linea milohioidea de la mandibula  Astas mayores del hioides  Ligamentos tirohioideos laterales  Cartilago tiroides  Finaliza en el cartílago cricoides. Composicion: La faringe esta compuesta por cuatro capas: la mas interna la mucosa, la submucosa, la muscular y la fascia faringobasilar la mas externa. La capa muscular esta formada por musculo estriado y dichos musculos se clasifican en: Constrictores: superio, medio e inferior Dilatadores: Estilofaringeo, palatofaringeo 

Los musculos constrictores son tres y están dispuestos como las tejas de un tejado uno por encima de otro. Se insertan en las porciones oseas nombradas anteriormente: el superior desde el rafe hasta la línea milohioidea, el medio hasta los ligamentos tirohioideos y el inferior termina en el cartílago cricoides por medio de unas fibras que forman un musculo cricofaringeo. Este ultimo funciona a modo de esfínter esofágico superior.

La función de estos es producir la contracción y disminuir el diámetro de la faringe. 

El musculo estilofaringeo nace de la apófisis estiloides y termina en la fascia faringo basilar. El musculo palatofaringeo corresponde al pilar posterior del paladar. La función de estos es dilatar la faringe.

Toda esta capa muscular esta inervada por un plexo faríngeo que lo forman fibras del IX, X y XI par craneal. El estilofaringeo es exclusivamente inervado por el IX.

Division de la faringe: según su comunicación con la cara anterior se divide en tres porciones: Naso o Rinofaringe, Buco u orofaringe, Laringo o hipofaringe. Nasofaringe: esta limitada superior y posteriormente por la base de cráneo, inferiormente por el paladar blando, anteriormente se comunica con la cavidad nasal por medio de las coanas.

En sus paredes laterales es característico el orificio de la trompa de Eustaquio el que lo comunica con el oído medio para nivelar las presiones de aire. Detrás de este orificio se encuentra una fosita que se conoce como fosita de Rosenmuller en la cual se encuentra la Amigdala Tubaria o Adenoides. En la pared posterior encontramos otro cumulo linfoide que corresponde a la amígdala faríngea. Orofaringe: Esta limitada superiormente por el velo del paladar, inferiormente por una línea imaginaria que pasa por el hioides, anteriormente se comunica con la cavidad bucal por el istmo de las fauces y posteriormente se relaciona con C1, C2 y C3. Laringofaringe: Esta limitada superiormente por una línea que pasa por el hioides, posteriormente con C4, C5 y C6; anteriormente se comunica con la laringe y el limite inferior es el musculo cricofaringeo separándolo del esófago. Relaciones: 

Hacia adelante con la cavidad nasal, bucal y la laringe.

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Hacia posterior con un espacio que se conoce como retrofaringeo en el cual hay grasa y tejido conjuntivo que comunica por debajo con el mediastino. Limitado hacia atrás por la columna y a los lados por unos tabiques de tejido conectivo que se conocen como tabique sagitales de Charpy.

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A ambos lados se encuentra el espacio laterofaringeo, muy importante por todos los elementos nobles que en el se encuentran.

Irrigacion: Proviene principalmente de la arteria faríngea ascendente (carótida externa), palatina ascendente (facial) y palatina descendente (maxilar).. Las venas drenan en la yugular externa e interna.

Esofago Es un órgano del tubo digestivo que comunica la faringe con el estomago. Mide 25 cm. y presenta un diámetro que no es uniforme presentando cuatro constricciones: la primera a nivel del cricoides por las fibras del musculo cricofaringeo el que funciona como esfínter esofágico superior, el segundo a nivel del arco aórtico, el tercer angostamiento a nivel del hiato diafragmático y el ultimo en la unión gastroesofagica donde existe un repliegue de mucosa que funciona como valvula que se denomica cardias. Esta valvula es la que se encarga de evitar el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago con el consecuente daño. Describimos tres porciones del esófago: una porción cervical, una porción torácica y la ultima porción abdominal. Estructura: 

Mucosa

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Submucosa: aquí se encuentran todos los plexos vasculares y nerviosos.

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Muscular: que esta compuesta, como todo el tubo digestivo, por una capa circular interna y una capa longitudinal externa.

Fisiologicamente esta capa muscular la dividiremos en tres partes: el tercio superior esta formada por fibras de musculo estriado por lo tanto están inervadas por fibras somaticos del plexo faríngeo (IX, X, XI); el tercio medio esta formado por una mezcla de musculo estriado y liso; por ultimo el tercio inferior esta formado por musculo listo inervado por el sistema nervioso autónomo. 

Adventicia en toda la porción supradiafragmatica.

Por debajo del diafragma, esta adventicia es reemplazada por serosa (peritoneo). El peritoneo del esófago solo lo cubre por su cara anterior dejando libre su cara posterior. Hacia la derecha da lugar a la formación del epiplón menor o gastrohepatico. Relaciones: 

Cervical: Anterior esta la traquea cervical. Lateralmente encontramos la relación con el paquete vasculonervioso del cuello, en el angulo traqueoesofagico esta en relación con la arteria tiroidea inferior, también se

relación con los nervios laríngeos recurrentes. Posteriormente se encuentra la columna vertebral. 

Torax: forma parte el mediastino visceral medio en sus tres niveles (superior, medio e inferior). Lo subdividimos en tres partes:  Por arriba del cayado aórtico: se relación a la derecha con el troncobraquiocefalico, a la izquierda con la carótida y la subclavia y el nervio laríngeo recurrente izquierdo. A ambos lados se encuentran los nervios vagos. Posteriormente la columna vertebral y el conducto torácico y anteriormente la traquea.  A nivel del cayado se relación a la izquierda con el cayado, el vago izquierdo y el nacimiento del laríngeo inferior izquierdo. A la derecha esta en relación con el cayado de la ácigos. Hacia atrás la columna vertebral y el conducto torácico. Hacia adelante la bifurcación traqueal y a través de ella la bifurcación pulmonar.  Por debajo del cayado aórtico la relación mas importante es con la auricula izquierda hacia adelante, entre las desembocaduras de las venas pulmonares. A ambos lados se ubican los nervios vagos. Atrás se va ubicando de a poco la Aorta junto con el conducto torácico alejándose de la columna vertebral.

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A nivel del diafragam el esófago pasa por el hiato esofágico junto con los nervios vagos rotados, el izquierdo adelante y el derecho atrás.

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Abdomen: Se relación hacia la derecha y adelante con el hígado, atrás con la aorta y el nacimiento del tronco celiaco. Hacia la izquierda con el fundus gástrico.

Irrigacion: 

Arterias esofágicas superiores: derivan de la arteria tiroidea inferior.

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Arterias esofágicas medias: derivan de la aorta.

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Arterias esofágicas inferiores: son para la porción infradiafragmatica y derivan de la arteria gástrica izquierda del tronco celiaco.

Estas arterias forman un plexo submucoso que esta interconectado.

Las venas siguen el camino invertido: las superiores y medias desembocan en la vena ácigos a la derecha y hemiacigos superior e inferior a la izquierda y por medio de estas a la cava superior. La porción infradiafragmatica drena sus venas en el sistema de la vena porta. IMPORTANTE: Si existies alguna restricción al flujo portal por alguna enfermedad hepática (cirrosis, cáncer) toda la sangre venosa inferior, por las conexiones submucosas van a pasar a las venas medias. Esta gran carga de sangre hace que las venas de la submucosa se dilaten formando Varices esofágicas que pueden sangrar y constituir una urgencia medica. Esta unión entre los sistemas porta esofágicos y el de la cava se conoce como ANASTOMOSIS PORTOCAVA SUPERIOR.

Estomago El estomago es un órgano del tubo digestivo que se encarga de batir el contenido alimenticio y también de secretar enzimas y acido clorhídrico para contribuir a la digestión química de la misma. Mide 25 cm. y conecta el esófago con el duodeno. Se describen en el una porción vertical formada por el fundus o techo y el cuerpo, y una parte horizontal formada por el antro y piloro. A su vez se describen dos curvaturas: una derecha la menor y otra izquierda o mayor.

Estructura: Mucosa Submucosa Muscular: el estomago difiere en la estructura de su capa muscular siendo esta formada por una capa extra. Por lo tanto queda formada por una capa interna circular, una media longitudinal y una externa de fibras oblicuas. Serosa: el peritoneo lo cubre totalmente por su cara anterior y parcialmente la cara posterior dejando libre la porción del fundus gástrico. El peritoneo se continua por su curvatura menor con el epiplón menor o gastrohepatico el cual se dirige hacia el hígado y envuelve en su borde libre al pediculo hepático (¡!). En la curvatura mayor del fundus sale un ligamento en dirección al diafragma llamado ligamento gastrofrenico, por debajo de esto nace un pliegue que se dirige hacia el bazo llamado epiplon gastroesplenico y en la mayoría de su extensión se origina el epiplón mayor o gastrocolico. Este ultimo también es llamado delantal de los epiplones debido a su disposición, la cual desciende hasta el pubis y vuelve a subir para insertarse en el colon transverso.

Irrigacion: La irrigación esta dada por dos círculos arteriales de importancia: el circulo arterial de la curvatura menor y el circulo de la curvatura mayor. 

El circulo de la curvatura menor se forma por la unión de la gástrica izquierda (rama directa del tronco celiaco) y de la gástrica derecha. La gástrica derecha es rama de la arteria hepática común (otra rama directa del tronco celiaco). Este circulo se encuentra en el espesor del epiplón menor.

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El circulo de la curvatura mayor se forma por la unión de la arteria gastroepiploica izquierda, rama de la arteria esplénica (la ultima rama del tronco celiaco), y la gastroepiploica derecha rama de la arteria gastroduodenal, que a su vez es rama de la arteria hepática común. Este circulo arterial se encuentra en el espesor del epiplón mayor.

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Al fundus gástrico llegan unas arterias que se conocen como vasos cortos provenientes directamente de la arteria esplénica. Estos vasos llegan por el epiplón gastroesplenico por el cual también esta pasando la arteria gastroepiploica izquierda.

Las venas generalmente siguen el camino inverso de las arterias: las de la curvatura menor desembocan en la vena porta directamente. En el circulo de la curvatura mayor la vena gastroepiploica izquierda desemboca en la vena esplénica; por su parte la vena gastroepiploica derecha forma junto con otras venas un tronco denominado gastrocolico, el cual desemboca en la vena mesentérica superior....