Anatomía y fisiología de nariz y senos paranasales PDF

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Anatomía y Fisiología de la nariz y senos paranasales PIRÁMIDE NASAL: Está constituida por dos porciones: 1. Ósea Formada por los huesos propios de la nariz y las apófisis ascendentes de los maxilares. Los huesos propios de la nariz son dos, son planos, de forma cuadrangular y se relacionan de la siguiente manera: -

Cara interna – cóncava, orientada hacia la fosa nasal. Cara externa – recubierta por partes blandas de la pirámide nasal. Borde interno – articulado con el del hueso contralateral. Borde externo – articulado con la apófisis ascendente del maxilar. Borde superior – articulado con la escotadura nasal del hueso frontal. Borde inferior – superficie de unión con el cartílago triangular para formar el dorso de la pirámide nasal.

2. Elementos fibrocartilaginosos Constituyen en conjunto la porción móvil o elástica de la nariz. Formados por tres cartílagos y una lámina aponeurótica: -

Cartílago cuadrangular o septal del tabique (único) Cartílago triangular o lateral (doble) – se une con su homólogo contralateral y forman la línea media del dorso nasal Cartílago alar (doble) – en conjunto forman la columela, punta y parte de las alas de la pirámide nasal. El cartílago alar está formado por:  Crus lateralis  Crus medialis

La pirámide nasal está recubierta por piel que tiene diferentes consistencias en función de la constitución anatómica de la nariz. Internamente, la pirámide tiene un recubrimiento cutáneo que tiene folículos pilosos con pelos rígidos denominados vibrisas, y glándulas sebáceas. A medida que se profundiza hacia la fosa nasal, el epitelio cutáneo se transforma en epitelio respiratorio que recubre el interior de la fosa; este territorio de transición se denomina limen nasi y en su profundidad está la válvula nasal.

La válvula nasal está formada por una prominencia del borde anterior del cartílago triangular hacia la luz respiratoria en la pared lateral de la pirámide nasal, y constituye el lugar más estrecho de la fosa nasal normal.

Músculos – dilatador propio de la nariz y elevador común del ala de la nariz y del labio superior – nervio facial Inervación sensitiva – segunda rama del trigémino – nervio nasal externo (raíz de la pirámide) y nervio infraorbitario Irrigación – procede de la arteria oftálmica y de la facial – arteria dorsal del tabique y arteria del subtabique.

FOSAS NASALES: Formaciones tubuladas que ponen en comunicación el vestíbulo nasal con la rinofaringe a través de las coanas. Separadas por el tabique nasal, que las divide en dos cavidades. Compuestas por cuatro paredes: 1. Pared superior De delante atrás:   

Escotadura nasal del hueso frontal Lámina cribosa del etmoides Cuerpo del seno esfenoidal

A través de la lámina cribosa del etmoides penetran las fibras olfatorias del PC I, formando la mucosa olfatoria – cubierta por una fina capa de secreción que procede de pequeñas glándulas situadas en esta mucosa, color amarillento marrón, compuesta por tres tipos de células: -

Células olfatosensoriales de Schultze – Fusiformes, se ocupan de la percepción de los odorivectores procedentes el exterior.

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Células de sostén – dan soporte a las anteriores, secretoras, contienen gránulos en su citoplasma que confieren la coloración amarillenta propia de este epitelio. Células basales – en la porción profunda del epitelio – capacidad de transformarse en células de sostén u olfatosensoriales.

2. Pared inferior o suelo Constituida por las apófisis palatinas del maxilar que se unen en la línea media para formar la cresta nasal. En la región posterior, el suelo está formado por la lámina horizontal de los huesos palatinos. 3. Pared interna Cada una formada por el tabique nasal que tiene una constitución ósea y cartilaginosa (dos huesos y un cartílago). -

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Ósea:  Lámina perpendicular del etmoides – porción alta  Vómer – la mayor parte de la porción baja del tabique.  Coana: límite posterior del vómer + apófisis horizontal y vertical del palatino + ala interna del pterigoides + límite posterior de la fosa nasal. Cartilaginosa: cartílago de forma cuadrangular, también se denomina septal. Su borde superior forma parte del dorso nasal al relacionarse con los cartílagos triangulares.

4. Pared externa Cada fosa está formada por las vertientes mediales del maxilar y del cuerpo etmoidal. En esta pared se encuentran tres relieves óseos que forman el esqueleto de los cornetes -

Relieves superiores (2) – apófisis del etmoides – cornetes superior y medio. Relieve inferior – hueso independiente articulado en la pared interna del seno maxilar – cornete inferior. Puede haber un cuarto cornete, situado por encima del superior.

Los cornetes están recubiertos de tejido muy vascularizado donde se forman lagos sanguíneos que constituyen el tejido eréctil de la fosa, modularán en gran medida el calibre de los cornetes y son decisivos en la función calefactora y respiratoria. Entre los cornetes se encuentran los tres meatos, formando depresiones que tienden a ser solapadas por el cuerpo de los cornetes: -

Meato superior – estrecho, en forma de hendidura, drenan las celdas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal. Meato medio – en él drenan, a través del ostium, la mayor parte de los senos paranasales:  Infundíbulo – drenan el seno maxilar y frontal.  Encima del relieve de la bulla – celdas etmoidales anteriores.

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Meato inferior – el más relacionado con el suelo de la fosa nasal, drena el conducto nasolagrimal.

Vascularización – proviene de la carótida externa: -

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Arteria esfenopalatina  Arteria de los cornetes – arteria nasal media (cornete medio) y arteria nasal inferior (cornete inferior)  Arteria del tabique – arteria para el cornete superior Arteria facial  Arteria labial superior  Arteria del ala de la nariz

La carótida interna emite la arteria oftálmica, de la que salen las arterias etmoidales anteriores y posteriores (tabique nasal, pituitaria, fosas nasales). Área de Kisselbach – en la región anteroinferior del tabique, confluyen finos sistemas arteriolares procedentes de la arteria del tabique, de la arteria etmoidal anterior y de la arcada arterial del labio superior. Inervación – nervio trigémino

SENOS PARANASALES: Cavidades aledañas a la fosa nasal que forman realmente una unidad anatomicofuncional y patológica con las fosas. 1. Seno maxilar: Seno doble, cada uno formado por una cavidad localizada en el cuerpo del maxilar superior. Tiene forma de pirámide triangular. -

Fosa canina – en la pared anterior, formada por el relieve que corresponde a la raíz del canino.

Este seno ya existe al momento del nacimiento, pero es muy pequeño. 2. Seno frontal: Seno doble que se forma a partir de las celdas etmoidales que emigran en sentido cefálico, separados entre sí por un tabique delgado. Su desarrollo completo se alcanza entre los 15 y 17 años de edad. 3. Seno etmoidal: Constituido por celdas neumáticas múltiples que se sitúan en los dos cuerpos laterales del etmoides, dándole el nombre de laberinto etmoidal y se clasifican en anterior y posterior. -

Etmoides anterior – formado por los sistemas de celdas de la bulla, de la apófisis unciforme y del meato medio

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Etmoides posterior – un sistema principal que drena en el meato superior, y un sistema accesorio (inconstante) que drena por encima del cornete superior (meato de Santorini).

Están presentes en el nacimiento y su desarrollo se completa a los 12 años. 4. Seno esfenoidal Es un seno doble que tiene forma de cubo, situado en el cuerpo del esfenoides en la porción posterosuperior de la rinofaringe. Están separados por un tabique intersinusal en dirección anteroposterior. Alcanza su desarrollo hacia los 15 años.

Fisiología de la nariz y las fosas nasales FUNCIÓN DEFENSIVA: Realizada por las fosas nasales mediante una serie de acciones: 1. Preparación del aire: El aire como tal puede ser dañino para los cilios y el epitelio de la mucosa bronquial y alveolar, por lo que debe ser preparado mediante dos procesos: -

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Humidificación – realizada a través del moco que le confiere agua al aire para su hidratación. El 90% de la humidificación ocurre en las fosas nasales antes de que el aire llegue al alvéolo.  Producción de moco: entre 1-5 ml/kg/día  Regulación: péptidos neuroactivos (NPY, VIP, sustancia P), producción de ACTH, vasopresina, cortisona, adrenalina Atemperamiento – también intervienen el moco y la rica vascularización de la fosa nasal, que actúan como un sistema de calefacción/refrigeración.  Cuando el aire alcanza la rinofaringe, tiene una temperatura aproximada de 30 °C.

2. Función defensiva propiamente dicha: Se ejerce a través de dos tipos de actividad: inespecífica y específica -

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Mecanismos de defensa inespecíficos  Acción mecánica – las vibrisas impiden el paso de las partículas inhaladas al interior de la fosa nasal.  Mecanismo de arrastre – cuando las partículas nocivas atraviesan la barrera de pelos, son atraídas y captadas por la capa de moco y se arrastran por los cilios de las células prismáticas, fundamentalmente hacia la rinofaringe. Movimiento metacronal. Mecanismos de defensa específicos  Actividad enzimática – lisozima, óxido nítrico, mucinas.  Flora bacteriana comensal



Sistemas MALT (mucosa-associated-lymphoid tissue) y NALT (nasal-associatedlymphoid tissue).

3. Reflejos Son principios elementales de defensa de carácter totalmente involuntario. Los más significativos son: -

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Reflejos nasorrespiratorios: por estimulación de la mucosa nasal, arco reflejo por el vago y el frénico  Aumento del tono muscular de los músculos respiratorios (laringoespasmos, broncoespasmos) Reflejos nasooculares  Reflejo nasociliar – miosis y aumento de la secreción lacrimal subsiguiente al estímulo anómalo de la mucosa nasal.

FUNCIÓN RESPIRATORIA: Las fosas nasales filtran el paso del aire a razón de unos 150 ml/seg (aproximadamente 15.000 litros de aire al día). La mayor parte del aire que pasa por las fosas nasales lo hace a través del meato medio e inferior y sigue un trayecto y distribución según dos modalidades: -

Laminar: cuando el flujo es igual o menor al volumen señalado. Turbulento: cuando el tránsito de aire supera la cifra de 150 ml/seg; especialmente producida en la cola de los cornetes.

Resistencia nasal al paso de aire: en un sujeto normal es la suma de la resistencia vestibular (dilatación más o menos acusada de las narinas) y de la válvula nasal, así como de la resistencia turbinal. Una elevada resistencia nasal favorecerá la entrada de aire y la ventilación de todos los campos y alvéolos pulmonares. FUNCIÓN FONATORIA (RESONANCIA): Las fosas nasales, al igual que los senos paranasales y la rinofaringe, tienen una función como caja de resonancia. -

Rinolalia aperta – aumento de la resonancia (perforación del paladar). Rinolalia clausa – producida por ocupación de los órganos previamente mencionados, con la consecuente disminución en la función resonadora de las cavidades.

FUNCIÓN OLFATORIA: Para poder realizar esta función, es necesaria la concurrencia de estímulos adecuados que penetran con el aire y se denominan odorivectores – sustancias que producen el estímulo al ser presentadas al epitelio olfatorio, para lo cuál deben cumplir con ciertas características: 1. Carácter hidrosoluble o liposoluble – para disolverse en la capa de moco y contactar con el neuroepitelio

2. Carácter orgánico – rico en N, O, C o H – facilita su transporte atmosférico y su percepción a través de las fosas nasales. 3. Concentración suficiente para ser percibido La unión odorivector-neurorreceptor se hace en fase líquida y se presentan a los órganos neurosensoriales. Los mecanismos neurofisiológicos por lo que los odorivectores se convierten en estímulo pasan por una serie de fenómenos; los más notables son: -

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Transducción: se produce la recepción de una señal química (odorivector) por los neurorreceptores del epitelio olfatorio y su conversión en señal eléctrica.  Despolarización – potencial de recepción – potenciales de acción Codificación: se analizan en el SNC las características de la estimulación de modo cuantitativo y cualitativo. La interpretación final depende del cerebro.

Fisiología de los senos paranasales Actualmente se puede considerar que los senos paranasales: 1. Son espacios aéreos no funcionantes y se forman porque el rápido crecimiento de la cara en el niño con respecto al resto del cráneo se facilita por la aparición de cavidades llenas de aire, separando las dos superficies del hueso. 2. Constituyen una fuente de secreción mucosa limpia, constante y caliente al epitelio ciliado nasal, favoreciendo el drenaje mucociliar. 3. Otras funciones atribuidas son: como aparato resonador de la voz y como cámaras de aclimatación aérea.

Exploración clínica y por imagen. Pruebas funcionales en rinología Al igual que en otros órganos, el mejor modo de exploración clínica es seguir el orden de inspección y palpación, exploración instrumental y endoscópica, seguidos de las pruebas funcionales y mediante imagen 1) INSPECCIÓN Y PALPACIÓN Valoración sin instrumental de la pirámide nasal, las narinas y el vestíbulo nasal; también se debe calorar la superficie de las estructuras faciales que se relacionan con los senos paranasales (). -

Cara:

Importante la inspección y palpación en procesos infecciosos y tumorales, sinusales, valorando: tumefacción de partes blandas, borramiento de surcos y pliegues, cambios de color, edematización, comprobación de puntos dolorosos y consistencia de los tegumentos. -

Pirámide nasal:

Forma constitucional o cambios morfológicos que sean consecuencia de traumatismos u otras causas, enfermedades cutáneas y consistencia de las narinas (variaciones de su diámetro y capacidad de colapso). Posición de la columela, región de la espina nasal anterior y protuberancia septal del hueso maxilar superior. La palpación es importante para valorar los traumatismos intentando percibir crepitación ósea. 2) EXPLORACIÓN INSTRUMENTAL Utiliza tres posibles métodos: -

Rinoscopía anterior: se utiliza el rinoscopio o espéculo nasal , que se introduce en posición cerrada en la fosa nasal que se va a explorar.

Una vez que se introduce en el vestíbulo nasal, se abre de modo que se pueda observar la porción anterior de las fosas nasales y su suelo, la cabeza del corte inferior, la región anterior del cornete medio y las regiones anteriores del meato inferior y meato medio. > USO: se coloca la valva contra la cara interna del cartílago alar y sujetar con el dedo índice para que el cartílago quede en el centro. Mano izquierda para fosa derecha y viceversa. Se puede hacer una aspiración mediante bomba de vacío, en caso de que la mucosidad impida la visión del interior de la fosa. -

Rinoscopía posterior: se visualiza la rinofaringe, el borde posterior del vómer y las coanas, así como las colas de los cornetes.

Generalmente se utiliza cuando se carece de material para realizar una exploración endoscópica a través de la fosa nasal, con un laringoscopio rígido invirtiendo su posición desde la orofaringe. -

Exploración con endoscopio rígido o flexible:

Ofrecen mejores posibilidades exploratorias, el rígido proporciona mejores imágenes que el flexible. El endoscopio rígido debe ser de 0-30°, con un diámetro de 4 mm, lo que permite acceder a la mayor parte de la anatomía de las fosas nasales. El extremo del endoscopio debe mojarse sistemáticamente con líquido antivaho. La imagen del endoscopio es captada por la cámara y proyectada en un monitor, permitiendo grabar la imagen para un ulterior análisis visual o incluso para impartir docencia. 3) EXPLORACIÓN RINOLÓGICA MEDIANTE IMAGEN

Utiliza radiología convencional, TC y RM. Aquí se señalan las indicaciones de cada una. -

Radiología convencional: existen tres proyecciones útiles en rinología:

1. Proyección de Waters, o nasomentoniana. Permite obtener imágenes de los senos maxilares y, en menor medida, de las fosas nasales. Puede ser utilizada en pacientes con patología infecciosa leve. 2. Proyección de Caldwell, o nasofrontal. Aporta imágenes de los senos frontales. 3. Proyeción de perfil o lateral de cráneo. Permite visualizar los huesos de la pirámide nasal, el seno frontal y el esfenoidal. Permiten diagnosticar: sinusitis agudas y, con menor especificidad, sinusitis crónicas y traumatismos nasales limitados. No usar en: pacientes que hayan sido intervenidos quirúrgicamente con anterioridad. -

Tomografía computarizada:

Es la técnica de elección para el estudio de las estructuras óseas del macizo facial. Es la técnica que aporta mejores datos sobre la patología inflamatoria de los senos paranasales, de las fosas y también de las regiones limítrofes. > Corte axial y coronal – permiten la valoración de cualquier elemento anatómico, ofrece información precisa de tumores (extensión, destrucción de estructuras óseas) y permite planificar una terapéutica específica. Los cambios posquirúrgicos se valoran mucho mejor mediante TC.

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Resonancia magnética:

Técnica de elección para valorar la extensión de enfermedades tumorales malignas sobre las partes blandas. Se complementa la información aportada por la TC.

Es la técnica de elección para la valoración de las complicaciones sinusíticas y, especialmente, aquellas endocraneales que afectan al SNC o la órbita con su contenido. Inconvenientes: no puede usarse en pacientes con prótesis metálicas, marcapasos, estrés emocional.

4) EXPLORACIONES FUNCIONALES RINOLÓGICAS Exploraciones de la función respiratoria nasal -

Rinomanometría:

Mide la resistencia creada por los órganos nasales al paso del aire a través de las fosas nasales. Dado que la longitud de las fosas nasales es constante, los cambios en el diámetro o la falta de permeabilidad de las fosas nasales tienen una importante influencia en la resistencia al paso del aire. El flujo aéreo en las fosas nasales no es completamente laminar o turbulento, sino mixto. Existen tres métodos técnicos de rinomanometría: 1. Rinomanometría anterior activa. Es la más usada y aconsejada, la resistencia se mide mientras el paciente respira activamente por una fosa nasal. 2. Rinomanometría anterior pasiva. Se mide la presión separadamente para cada fosa nasal a un flujo dado de 250 cm3/s. Rápida pero menos eficaz que las otras dos. 3. Rinomanometría posterior activa. Se mide la presión coanal a través de un tubo colocado en la parte posterior de la boca mientras el flujo se calcula por las dos cavidades nasales simultáneamente. Se usa en estudios fisiológicos. Los resultados se pueden clasificar cualitativamente en 5 tipos de curvas: A (normal), B (insuficiencia), C (cierre parcial), D (colapso inspiratorio de la válvula) y E (error de medida). La rinomanometría también sirve para realizar diversas pruebas de permeabilidad nasal que permiten diagnosticar ciertas patologías, por ejemplo: > Test de provocación nasal: tras la administración inhalada de un alergeno conocido en un paciente alérgico empeorará la respiración nasal. Significativa – disminución del flujo > 20% > Test vasoconstrictor: un vasconstrictor debe mejorar la ventilación nasal, pero en todas las rinitis con fenómenos vasomotores este incremento es superior al 20%. > Test de Cottle: maniobra de separación de la pared lateral de la narina mediante manipulación mejora el flujo respiratorio y subjetivo por colapso valvular nasal. -

Rinometría acústica:

Permite valorar de modo objetivo el área de sección transversal de la fosa nasal. Utiliza el principio de la reflexión de una onda acústica emitida por un micrófono en la entrada de la fosa nasal d...