Proyecciones de huesos de la cara y senos paranasales PDF

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Reumen de clase. Proyecciones de radiografía para huesos de la cara y senos paranasales....

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Clase 2 Huesos de la cara y senos paranasales Vamos a ver proyecciones para huesos malar y cigomáticos: Waters, Waters invertido, malar unilateral. Para huesos propios de la nariz como Waters, y la proyección lateral. Para arcos cigomático tenemos el unilateral y el panorámico. Para mandíbula tenemos la PA, Eissler que es como una lateral de mandíbula y Towne que es muy parecida al Towne de cráneo, pero con centraje distinto. Para las orbitas tenemos la axial PA, Waters, Waters modificada y la lateral. Finalmente, para Agujero óptico tenemos la AP y Rheesse que es la proyección postero anterior. PROYECCIÓN MALAR PANORÁMICO (WATERS) • • •

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Formato: 18x24 cms transversal, Folio Regular DFP: 100 cm C/BUCKY Posición paciente: Decúbito prono (solo en caso de que el paciente pueda hacerlo), sentado o en bipedestación. Hombro en mismo plano transversal. PSM perpendicular a la superficie. Hiperextender cuello hasta que LOM forme un ángulo de 37º o línea mento-meatal sea perpendicular a la superficie. RC perpendicular y al centro del chasis. Centraje: Por el frente: PSM. Por el lado: Acantion.

También se podría tomar en estativo, como se ve en la siguiente imagen.

Un tip es que dejando el mentón con el CAE en la misma línea, se debrian formar los 37°. Esto obviamente no va a funcionar siempre, ya que la anatomía de los pacientes varía, pero en la mayoría de

los casos funciona bien esta regla (esto aplica tanto para estativo como para mesa, obviamente). Esta es la radiografía, se puede evaluar la pirámide nasal y diferenciar claramente la apófisis frontal y la temporal del hueso cigomático. Vamos a ver que para evaluar si la radiografía esta rotada se mide en ambos lados la distancia entre el borde externo de la órbita y el borde lateral del cráneo, entonces si hay una misma distancia no hay rotación. Si esque existiera una rotación una de las dos distancias aumentaría y la otra disminuiría proporcionalmente. Cuando queremos evaluar si la línea mento-meatal quedó perpendicular, debemos ver que el reborde superior del peñasco se proyecte por debajo de los senos maxilares. Por lo tanto, si el peñasco se viera dentro de los senos maxilares, se asume que no se levantó lo suficiente el mentón. Si recuerdan en cráneo, el frontal se puede hacer tanto con LOM como con LHA y se sabe cuál de los dos se usó dependiendo de la superposición del peñasco con la órbita, en este caso se aplica un principio similar. Se puede evaluar la apófisis odontoide, que se ve dentro del agujero magno. Esto también puede ser útil en emergencia, ya que, aunque hay proyecciones para odontoides, para ello se necesita que el paciente abra la boca, en cambio en Waters no. Waters se puede utilizar para evaluar avulsión del diente (apófisis odontoides). Como criterio de evaluación: el tabique nasal debe observase sin rotación pero esto no sirve siempre, ya que muchas personas tienen desviación del tabique nasal. Entonces, en general, yo les recomiendo que evalúen la relación entre el borde lateral del cráneo y el borde lateral de la órbita. En la Rx se observa y se puede evaluar el seno frontal, que se verá mejor en una Rx de senos paranasales. Los senos etmoidales se ven superpuestos debido a la inclinación. El peñasco está bajo el piso del seno maxilar. Se ve súper bien la odontoides, por lo que el mentón tiene más inclinación (elevación) que la Rx anterior.

PROYECCIÓN WATERS INVERTIDO AP (TRAUMA) Para traumas, es básicamente lo mismo pero con el paciente AP, y lo mismo, se hace El ángulo que se forma cambia a 53º, ya que se cambia el eje. El centraje es el mismo (en acantion). Ésta Rx la verán mucho en urgencias porque muestra mucho de la cara, de hecho, muchos médicos que no son especialistas piden esta proyección como rx de cara. Es importante, como en todos los exámenes, ver el diagnóstico del paciente, ya que muchas veces los médicos no son especialistas y pueden preguntarles por ejemplo: qué rx sirve para ver malar, órbita, etc. Por lo tanto, es importante que sepan qué rx es útil para cada caso.

Formato

18x24

Pantalla

Regular con bucky

DFP

100 cms

Rayo Central

Perpendicular al Receptor de Imagen Por el frente: PSM. Por el lado: Acantion.

Posición del Paciente

Decúbito supino. Hombro en mismo plano transversal. PSM perpendicular a la superficie. Opción 1:Extender cuello LMM, perpendicular a la mesa. LOM 53º con respecto al RI. RC perpendicular (paralelo a LMM) y al centro del RI Opción 2: Sin mover cuello del paciente. RC paralelo a LMM y al centro del RI.

Criterios de evaluación

Igual distancia entre reborde lateral del cráneo y rebordes orbitarios laterales. Reborde de los peñascos por bajo piso de senos maxilares.

Ejemplo: paciente con cuello cervical, no se puede hacer flexión o extensión del cuello, por tanto, el RC ya perpendicular a la LMM. ¿Qué hay que hacer la LMM queda angulada?, el RC tiene que ser paralelo a la LMM para que se mantengan los criterios diagnósticos de la rx. La rx que se obtiene no es tan linda en radiología análoga, sin embargo, en digital se obtiene imágenes muy buenas, ya que ahí se puede jugar con los niveles de grises para desproyectar estructuras y se tiene una mejor resolución. *Si el paciente no eleva mucho el mentón siempre va a ver como un cúmulo de estructuras hacia abajo por eso se va a ver más densa. PROYECCIÓN MALAR INDIVIDUAL EL paciente puede estar sentado frente al estativo o decúbito prono, por lo general, en traumas, recomiendo tomarlo en AP. La literatura recomienda la proyección en PA, pero si se hace así, el paciente tiene que acercar el malar a la mesa y si se supone que tiene un trauma en el malar, sería poco considerado con el paciente. La ventaja es que al estar más cerca del RI se evita la magnificación y habrá mayor resolución en la imagen. (La era digital ha mejorado la rx AP y ahora no hay mucha diferencia en APPA, pero en análogo si se nota la diferencia). La otra opción sería tomarlo en estativo PA, ya que ahí el paciente no va a apoyar todo el peso de la cara en el estativo, se puede afirmar y evitar eso. Se parte de una Waters y se rota en 35º al paciente. Si está en PA vamos a acercar el malar a la mesa y si está en AP vamos a alejarlo. Con la angulación de 35º el malar queda de frente no seas ray se ve como una especie de pirámide

Formato

13 x 18 L

Pantalla

Regular con Bucky

DFP

100 cms

Rayo Central

Perpendicular al Receptor de Imagen Por el frente y lado punto medio del hueso malar en estudio.

Posición del Paciente

Paciente sentado frente a estativo o decúbito prono. PSM angulado 35º acercando lado en estudio al RI, dejando hueso malar paralelo a mesa o estativo. Variante en posición AP, alejando lado a estudiar en 35°respecto al RI

PROYECCIÓN HUESOS PROPIOS NASALES: lo mismo que Waters y va centrado también en acantion. PROYECCIÓN HUESOS PROPIOS LATERAL

La RX lateral, como es un hueso tan pequeño, se realiza con FOV fine y sin bucky para una mayor resolución. Se recomienda analizar los dos lados (derecho e izquierdo) Posición: semiprono o semisupino, dependiendo del grosor del paciente. Tips para que quede estrictamente lateral • la LIP queda perpendicular a la mesa. • Si el paciente queda inclinado y no se puede con la LIP, angular el tubo hasta que el RC pase paralelo a la LIP y así compensar la inclinación del paciente.

LA LHA queda paralela a la mesa Centraje: 2 cm hacia abajo desde la unión del frontal y los huesos propios En este caso la Rx está tomada con un diafragma o con un cono, por eso se ve circular la imagen.

Criterios de evaluación: •

Los HPN se tienen que ver superpuestos o sea que no exista rotación

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Hueso nasal más próximo a la película muestra mejor resolución En el digital se muestran muy bien las partes blandas, se suelen ver hasta los orificios nasales.

Si queda rotado se empieza a superponer con el hueso frontal el seno nasal como se ve en la imagen PROYECCIÓN ARCO CIGOMÁTICO BILATERAL

Puede ser en estativo, si el paciente viene en mal estado en la mesa. No se utiliza bucky por las estructuras delgadas. Vemos que el cráneo se ve muy subexpuesto pero se ven los arcos cigomáticos. Si se ve el cráneo en la parte frontal es porque no fue la extensión correcta del paciente y se empezara a perder el arco cigomático.

Aquí vemos la imagen en digital

PROYECCIÓN ARCO CIGOMÁTICO UNILATERAL (VSM)

Si se quiere ver el lado izquierdo se rota el paciente a la derecha, porque así llevo el parietal hacia el otro lado desproyecto el arco cigomático. Si se quiere tomar un bilateral y el paciente esta rotado lo van a notar de inmediato porque un arco se va a perder. ¿Cuál se pierde?, hacia donde se rota el paciente, porque se va a ir hacia dentro el arco y hacia fuera el parietal, se van a superponer y no se van a ver. El rayo central tiene que pasar tangencial al arco cigomático en el estudio como punto medio, encontrar el punto medio y que pase tangencial, ahí lo pueden ver en el estativo el parietal se va al lado derecho del paciente en este caso y ahí se ve el arco, y ahí esta como en trauma manteniendo el mismo principio que vimos en SMV, ahí está tomado como un SMV.

PROYECCIÓN MANDÍBULA PA

Vamos a ver mandíbula, deben recordar que la mandíbula tiene una rama horizontal y una vertical tenemos la apófisis coronoides hacia anterior y hacia posterior tenemos el cóndilo, que va a formar la articulación temporo mandibular tenemos un cuello acá que también es típico que pueda sufrir fracturas por trauma ahí tenemos una vista como inferior.

Se puede hacer en mesa o también se recomienda en estativo donde el paciente va a acercar la cara al receptor de imagen, se va a hacer con LOM, que se recomienda para que la LOM quede perpendicular? Es apoyar frente y nariz, también es como un tips, no es algo que se da en el 100% de los pacientes también eso tienen que tenerlo claro, entonces ustedes acercan frente y nariz y generalmente la LOM les queda perpendicular al estativo, en este caso a la mesa, el rayo central va a ir perpendicular en este caso también a la LOM y en el plano sagital medio y el gonion, que es el ángulo mandibular entre las 2 ramas; ahí va el centraje, en un chasis 18x24 también longitudinal, aquí podemos evaluar también el cóndilo y la rama y se desproyecta un poco, al bajar un poco el mentón, se desproyecta la sínfisis mentoniana y la parte inferior de los …..; hay una nota acá que si queremos ver las ramas proximales y los cóndilos como elongarlos un poco, se puede hacer con el mismo posicionamiento pero angulando 20° a 25° hacia caudal. Los criterios entonces vamos a ver las ramas ascendentes Los cóndilos, el cuerpo y la sínfisis mandibular, esta es la panorámica que es postero anterior ahí se ve también mas elongado, se va a ver también la órbita como hacia arriba, si ustedes le bajan más el mentón todavía, la órbita se empieza a perder. Como nota, si ustedes toman una radiografía de towne, y la angulación no es la correcta o el paciente levanto el mentón van a ver que la órbita aparece así, suponiendo que está el cráneo completo, se empieza a ver la órbita, entonces acuérdense que en towne no se debe

ver la órbita, se esconde la órbita con la angulación y con la LOM, entonces si toma un towne y aparece orbitas más arriba o es porque angularon poco el tubo o el paciente subió el mentón, ni siquiera con LHA.

PROYECCIÓN AP AXIAL MANDÍBULA TOWNE La axial de mandíbula Towne, como les dije es similar al towne para cráneo pero vamos a pasar el rayo central en este caso va a ser con 42° si utilizan LHA, yo les recomiendo utilizar LOM y va a ser con 35° a caudal pero va a entrar por la glabela y el towne de cráneo son 5 cm arriba de la glabela, generalmente el láser o el rayo central hace divergencia y pasa por el CAE, acá es más abajo para en el fondo descentrar el cráneo y dejar el cóndilo en el centro de la imagen, que es lo que logramos con esta angulación, elongar también los cóndilos, para lograr ver alguna fractura; en algunos lugares también la nombran como towne descentrado, pero es como un towne para mandíbula. También por eso les digo que se tienen que fijar siempre en el diagnóstico, porque puede que el medico les coloque radiografía de towne, y ustedes pueden tomar el towne de cráneo, pero si dice fractura mandibular, tienen que asociarlo siempre a la patología del paciente, en ese caso sería este towne. Hay algunos que le colocan un soporte cuando el paciente no puede bajar mucho el mentón, no se logra la LOM, se puede lograr, estos soportes son esponjitas radiolucidas.

PROYECCIÓN RAMA MANDIBULAR (EISSLER)

La rx Eissler es una rx lateral pero vamos a tener una inclinación del paciente para poder desproyectar una rama de la otra. Puede ser de pie o decúbito. En este caso el paciente va lateralizado, inclina la cabeza y forma un ángulo de 15º entre el plano PSM y la mesa. RC: va a ir angulado 25º hacia craneal. Esta angulación hace que la rama mandibular que está más elevada ascienda y se desproyecte de la rama mandibular que está más cerca del RI que es la que se va a evaluar. Cuando hago el laboratorio y explico eissler doy el tip de que como son 25 y 15ª tenemos 40 grados entonces si el paciente tiene buena inclinación, podría inclinar más al paciente y así le quito angulación al tubo, logrando menos distorsión. También lo pueden hacer en estativo que es mas fácil y el paciente se inclina. Centraje: -Por el frente: Pto medio entre sínfisis mandibular y gonion -

Por el lado: Aproximadamente 3cm bajo borde inferior mandíbula más alejada

Aquí vemos que se inclinó un poco el RI para lograr la desproyección.

La otra rama se va hacia arriba. Se puede ver la fractura que tiene. También se puede evaluar apófisis coronoides y el cóndilo.

Aquí tenemos una donde se ve mejor el cóndilo. Y se va hacia arriba la otra rama.

PROYECCIÓN ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM). Es una rx que hoy en día está bastante en desuso porque se ha mejorado la técnica con la resonancia para evaluar no solo el hueso, sino que muestra alguna señal de defecto en el cartílago, cuando hay un proceso degenerativo por ejemplo o cuando hay un proceso de daño por bruxismo. También cuando al paciente le suena mucho la mandíbula puede que con el tiempo haya un desgaste. Entonces la RM es el gold standard para evaluar la articulación temporomandibular. Se hacen 2 tomas: una con boca cerrada y otra con boca abierta. Para ver el desplazamiento, como se abre y en el caso que haya una luxación de la articulación temporomandubular. En este caso el paciente va estrictamente en lateral, la LIP perpendicular a la mesa. RC: con angulación de 30º hacia caudal. Lo que va a desproyectar una articulación de la otra. Centraje: -

Por el frente: 1,5 cm por delante de CAE. Por el lado: Emerger por el CAE que está más cerca de la mesa o del estativo, depende como lo tomen. En estativo es más fácil porque ud dejan la línea del estativo en el cae apoyado. (Rayo central emerge por CAE que interesa llegando al centro del chasis).

En la mesa lo que pueden hacer es por ej. Poner un lápiz que siga el CAE y después de ese lápiz hacer una proyección con la regla y centrar ahí en el RI. El mismo posicionamiento es para la con boca abierta, decirle al paciente que abra la boca lo más que pueda para evaluar desplazamiento.

Aquí está el cóndilo en su posición ya que esta con boca abierta, se desproyecta. Se observa el pabellón auricular. Criterios de Evaluación: ATM en centro radiografía ATM por delante de CAE C/boca cerrada: Cóndilo dentro de cavidad glenoidea C/boca abierta: Cóndilo por debajo de cavidad glenoidea y por debajo del cóndilo temporal. – Colimación estricta en ambas proyecciones – – – –

Aquí se puede observar algún desplazamiento anormal o excesivo del paciente, que pueda tener alguna luxación u otro diagnóstico. Hay gente que puede bostezar y se luxa la mandíbula.

Cavidad Orbitaria Los huesos que componen la cavidad orbitaria son: Frontal, etmoides, esfenoides, lagrimal, palatino, maxilar y malar. El vértice vamos a encontrar que es como una pirámide invertida, la cúspide va hacia interno, donde va a pasar el agujero óptico. La función es proteger el globo ocular de altos impactos. Es difícil en general que el globo ocular se reviente pues es resistente, de repente veremos paciente que tienen incluso fractura de piso de orbita y que pueda tener atrapamiento de alguno de los músculos en este caso del segmento inferior, pero el globo ocular tiende a mantenerse indemne. *Recomendación: Preguntar sobre patologías oculares a compañeros de oftalmología pues cuando hay atrapamiento de músculos se hace una visión doble del paciente, entonces muchas veces la clínica en cuanto a la visión del paciente les puede ayudar a saber si hay alguna fractura de piso de orbita o atrapamiento.

PROYECCIÓN AGUJERO OPTICO (RHESE) En desuso, pero bastante compleja por lo preciso del posicionamiento. Cuando uno habla de RHESE, habla de que es postero anterior. Posicionamiento: El paciente va en decúbito prono, (siempre se hace en la mesa pues en el estativo es muy complejo), debe apoyar el mentón, la mejilla y la nariz en la mesa, se va formar una línea perpendicular el RI que se va a llamar la línea acantomeatal o LAM (entre el acantion y el conducto auditivo externo).

RC: Perpendicular Centraje por el frente: 1 cm hacia medial del borde lateral de la órbita apoyada Centraje por el lado: 1 cm por encima del reborde orbitario inferior. Chasis: 13x18 Folio: Regular con Bucky Se observa el agujero óptico. Y si dividimos en cuadrantes la órbita, debe verse en el cuadrante inferoexterno. Radiografía análoga:

Si yo bajo mucho el mentón, baja en techo y el agujero asciende, por lo tanto, voy a verlo en el cuadrante superior. Como estamos rotando hacia externo del paciente y acercando la órbita hacia la mesa, si el agujero se va hacia medial significa que tengo menor angulación (esta más frontal).

Esta radiografía la recomiendo si el paciente puede quedarse quieto; • •

primero ver la radiografía y luego hacer la corrección, porque entre que el paciente se pare y volverlo hacer todo es bastante demoroso porque el centímetro hacia dentro… hacia arriba... la angulación lo que es el paciente es bastante difícil la rx, de hecho, al que le toque en el práctico, es una de las más difíciles, pero no imposible (¬¬!). entonces se ve el agujero óptico

Aquí está tomado por una radiografía análoga

En el caso de una radiografía antero posterior es más difícil porque yo no puedo ver o saber si el paciente haya girado la mejilla, es más al ojímetro. Por eso se recomienda mejor en PA Utilidad: para ver si los calibres de los agujeros tienen alguna compresión a nivel del nervio óptico, hoy en día fue sustituido por la RMN por lo cual hacer esto, no tiene ningún sentido. (considerando que la RMN puedes observar algún daño a nivel del mismo nervio). Aquí esta vista en AP, obviamente el RC se lleva al canto meatal si es que el paciente no pueda lograr la posición. Son 53 grados de angulación Posición paciente: • • • •

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Decúbito supino o sentado de espalda a estativo. Brazos a los lados del cuerpo. Hombros descansan en mismo plano horizontal. Rotar cabeza hacia lado contrario a examinar hasta que PSM forme ángulo de 53º con mesa o estativo. Situar la LAM perpendicular a la mesa o estativo

RC: Perpendicular al RI Centraje: – Por el frente: 1cm hacia medial de reborde lateral de la órbita en estudio ( mas alejada).

– Por el lado: 1cm por encima del reborde orbitario inferior del lado que interesa (mas alejado).

Ahora vamos a seguir con la órbita propiamente tal: PROYECCÍÓN ÓRBITA AXIAL PA se toma en mesa o estativo, en este caso el ...