Anatomía y semiología Hombro PDF

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LESIONES COMUNES DE HOMBRO Anatomia  Es la articulacion más movil de todo el cuerpo.  Muy inestable.  Tres huesos la escapula, clavicula y humero.  5 articulaciones en hombro: o 2 no cartilaginosas: la escapulo torácica (permite desplazamiento de la escápula sobre el tórax) y la subacromial-subdeltoidea (permite el movimiento del humero debajo del acromion y deltoides). o 3 cartilaginosas: gleno humeral, acromio clavicular, esterno clavicular.  Estabilidad por elementos estáticos y dinámicos. o Elemento mas importante: ligamento gleno humeral inferior es como una hamaca con dos cordones, uno adelante y uno atrás.  Manguito rotador: o Se insertan en la escápula o Posterior: infraespinoso y redondo menor son los únicos dos rotadores externos que hacen contrafuerza a los rotadores internos muy poderosos. o Anterior: subescapular que es uno de los rotadores internos. o Superior: supraespinoso (el que mas frecuente se lesiona – no es esencial para el movimiento) o Un buen subescapular e infraespinoso son los fundamentales para el movimiento.  Serrato estabilidad dinamica del hombro.  Bursa subacromio subdeltoidea o Es normal o Disminuye la friccion del manguito rotador sobre el espacio subacromial. o Puede volverse dolorosa en la enfermedad del manguito rotador. o Lo que duele realmente durante una enfermedad del manguito rotador es la bursa, sin embargo el problema no es de esta sino del manguito.  El tendón de la porción larga del biceps es intraarticular pero extrasinovial y es una causa importante de dolor.  Subescapular: en estrecho contacto con estructuras neurovasculares, por lo cual es susceptible a lesión.  Escápula: o Glenoides: artícula con la cabeza o Coracoides: sitio importante de inserción o Acromion: inserción del deltoides musculo mas importante, motor del hombro. La parte anterior del deltoides es la que da el movimiento esencial, también tiene parte posterior y media. Lesiones comunes La enfermedad del manguito rotador y la inestabilidad representan el 90% de la patología no traumática de hombro. Enfermedad del Manguito Rotador    

Bursitis del hombro, síndrome del tope. Multiples nombres, es un espectro de patologias. Va de inflamacion hasta artrosis. Sindrome ya que es un espectro muy grande de enfermedades que va desde el edema del tendón hasta una artropatía. Etiologia:

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Mecanico de pinzamiento: del acromion contra el manguito, puede ser del acromion o del ligamento acromioclavicular. Ocurre generalmente en movimientos por encima de los 90º. El acromion del ser humano es muy ancho. Degenerativo por hipovascularidad e isquemia del aerea critica proximal al sitio de inserción de los tendones, cerca de la tuberosidad donde es la inserción del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Hace que se produzca una ruptura progresiva de los tendones de los músculos. En el ser humano la ruptura del manguito es un evento normal, pero en algunas personas lleva a dolor y eventos mecánicos. La enfermedad del manguito rotador inicia en el supraespinoso. Este es el problema básico en las personas de edad. El subescapular y el infraespinoso cuando se templan bajan la cabeza y la mantienen alejada del acromion, cuando estos se inflaman no se tensan y se produce el choque entre el acromion y la cabeza debido a que gana la fuerza de tracción superior del deltoides, aquí se produce el pinzamiento. Se pierde el balance manguito rotador/deltoides. Traumatica en pacientes mayores de 40 años, por caidas o traccion. lesiones en el labrum. Cuando el pacinete está joven con las luxaciones el manguito no se rompe fácilmente, sin embargo, hay riesgo de recidiva cuando sucede. >40 es muy fácil que haya ruptura del manguito por la degeneración y adelgazamiento del manguito, pero no hay casi recidivas. Paciente de edad que no puede levantar el hombro: lesión neurológica o mas frecuentemente ruptura traumática del manguito rotador. 20-40% de las personas a los 40 años tienen rupturas parciales y 70% a los 70 tiene rupturas totales.

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Fisiopatologia: o Ruptura parcial intraarticular causada por la hipovascularidad. o También puede haber rupturas intersticiales por la mitad del tendón o bursales. o Las rupturas degenerativas se caracterizan por ser superiores y posteriores. o El tendon mas comprometido es el supraespinoso es el primero que se compromete, principalmente en la parte anterior. o La cercanía del suprespinoso con el tendón largo del biceps hace que haya dolor referido. 90% de las patologías del biceps no son propias de este sino secundarias al manguito rotador. o El subescapular es el mas importante del manguito rotador, en la parte anterior tiene un tendón muy fuerte y rara vez se rompe por compromiso degenerativo. La ruptura total degenerativa es muy rara, generalmente cuando hay total es por un evento traumático. o La cabeza empieza a ascender por que ya no hay efecto tensor del manguito rotador, empieza a producirse una subluxación superior, la parte articular de la cabeza humeral empieza a subluxarse con respecto a la glenoides, y la parte superior empieza a contactar con la coracoides y el ligamento coraco acromial, dicho contacto del cartílago con las estructuras osteoligamentosas comienza a dañar el cartílago y empieza a entrar en una fase de artropatía, cuando esto sucede se produce una tracción del ligamento coraco acromial que genera la aparición de sindesmofitos en la parte anterior y cuando el paciente levanta la mano hay mayor daño del tendón y del cartílago. o Finalmente hay artropatia por ruptura del manguito rotador. o En el pinzamiento el manguito choca con el acromion. o Entre mas tiempo, mayor dificultad de reparo. o En las personas de edad no es un problema mecánico sino hipovascular. o La base es la hipovascularidad que lleva a degeneración del manguito.

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Clinica:

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Edad mayor de 40 años es una enfermedad degenerativa. Clínicamente no es de pacientes jovenes, en estos se piensa primero una inestabilidad muldireccional y esta inestabilidad o microestabilidad hace que la cabeza contacte con la coracoides en la parte anterior, el acromion en superior o con el acromion posterior en la parte posterio. 40 a – edema tendinitis u ocasionalmente con rupturas parciales. 50 a – rupturas parciales grandes o totales. 60 a – rupturas totales y artropatías. La edad coincide mucho con la historia natural de la enfermedad. Dolor lateral en la punta V deltoidea el manguito insuficiente permite que suba la cabeza que pinza la bursa contra el acromion, dolor de la bursa por inflamación e insuficiencia del manguito. El dolor indica que no hay ruptura, porque entre mas superficie, mas inflamación y mas dolor. Principal lesionado es el supraespinoso, el cual no es fundamental para el movimiento, por tanto los pacientes pueden mover el hombro. Limitacion funcional en rotacion interna: cuando el manguito produce contractura de la capsula posterior del hombro que impide una adecuada rotación interna que se manifiesta como: “no puede ponerse el brasier atrás” “no es capaz de sacar la billetera del bolsillo trasero” Debilidad muscular para elevación La debilidad es fundamental para saber si está inflamado o roto. La debilidad es característica de las rupturas. Cuando uno ve un paciente joven con atrofia es mas probable que sea por problemas neuropáticos. Atrofia de supraespinoso. Crepito por engrosamiento de la bursa. (No todos los crépitos son patológicos, si hay crépito y dolor poner cuidado) Signos de pinzamiento:  Signon de Neer – levantar el brazo arriba

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Ambos son muy sensibles pero poco especifico para problemas del manguito. Entonces en casi todas las patologías del hombro son positivas, pero no se sabe si es manguito, hombro, labrum, slap. Los mas especificos son los signos de los tendones. Maniobra de Jobe:  Signo del supraespinoso.  Con el pulgar hacia abajo, brazo extendido anterior y hacer contra fuerza.  Drop arm el brazo se cae, por ruptura aguda. Si es ruptura cronica hay fortalecimiento progresivo, drop arm es negativo. 

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Signo de Hawkins – levantar el brazo al frente y rotación interna

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Maniobra de Geerber:  Del despegue  Se pone la mano en posterior y se pide que despegue la mano.  Si no es capaz es positiva y se piensa que tiene subescapular roto.

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Signo de los rotadores externos:  Con el codo pegado al brazo y rotación externa evalúa infraespinoso. 

Con el brazo en abducción a 90º y rotación externa evalúa redondo menor.

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Radiología: o Generalmente son normales en los estadíos iniciales debido a que es una enfermedad de tejidos blandos. o En los estadios iniciales puede verse esclerosis en la tuberosidad mayor o en el sitio de inserción del supraespinoso. o También puede verse esclerosis en el acromion. o A medida que aumenta la enfermedad pueden comenzar a verse quistes, osteofitos en la parte anterior o lateral del acromion y comienza a haber un ascenso de la cabeza humeral. o Signo de la ceja o Axilar: buscar luxación. Mirar el acromion que puede aparecer en un 4% lineas radiolucidas para descartar un hoz acromial (nucleos de crecimiento que no fusionaron – la parte anterior del acromion, como no está fusionada se mueve y las contracciones del deltoides generan pinzamiento). o Siempre que tengamos un paciente al que le sospechamos enfermedad del manguito: Serie de trauma: AP verdadera, lateral y axilar.

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Dx diferencial: o Capsulitis adhesiva u hombro congelado:  Primaria: asociada a pacientes diabéticos, hipotiroideos.  Se caracteriza por la pérdida del movimiento.  Disminuye la rotacion externa caracteristica.  Contractura del ligamento coracoacromial en la parte anterior. o Artritis glenohumeral:  Pérdida del movimiento  Dx por radiología o Artrosis postraumatica. o Artritis acromio clavicular:  Dolor puntual en parte superior tenerlo mas en cuenta.

20-25 años (las pesas, 60% de su peso pasa por la acromioclavicular que produce degeneración rápida).  Generalmente es asintomatico  Puede haber dolor con las pruebas de manguito, pero no es un dolor lateral sino en la acromioclavicular.  Se detecta con aducción posterior y llevando el brazo afectado al hombro contralateral.  El problema es que >50 a que tienen enfermedad del manguito también tienen artrosis acromio clavicular, pero casi nadie la tiene sintomática. Lesiones neurológicas:  Radiculopatias cerevicales.  Lesión del plexo braquial.  Compresión nerviosa: cuando el labrum se rompe permite la entrada de liquido dando paso a la formación de quistes que producen compresión del nervio y atrofia de los músculos correspondientes. Lesion nervio torácico largo da escapula alada. Lesion del labrum articular, hacen lesion quistica sobre el cuello pasa el nervio supraescapular y lo comprime. 

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Tratamiento no quirúrgico: o Cambio de actividad fisica. o No levantar por encima de 90 grados. o AINES orales. o Terapia fisica es lo clásico independiente del estadio: Mejor tratamiento.  Estirar capsula posterior que contrae y desplaza la cabeza hacia anterior y causa pinzamiento secundario OJO la mejor maniobra es llevando la mano hacia el hombro contrario y empujando con la mano contralateral el codo. Esta maniobra es buena para manguito pero muy mala para problemas de la acromioclavicular. Otra forma es en rotación interna y haciendo velitas sea en el piso o contra la pared.  Fortalecer escapulares, la mayoría de los pacientes cn problemas de manguito empiezan a tener una atrofia de los escapulares entonces se deben fortalecer para evitar la aparición de escápula alada.  Fortalecer manguito. o Inmovilizar poco tiempo si es necesario, puede llevar a hombro congelado, no mas de 1 semana. o Infiltracion espacio subacromial  Ojos, esteroides 2-3 veces, no mas. NO abusar porque puede dañar el tendón.  Intervalo > 20-25 d.  No maneja la base de la enfermedad.

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Tratamiento quirúrgico: o Cuando operar o Si falla tto conservador (se espera 3-6 meses) o Ruptura traumatica, se confirma con ecografia o resonancia, entre mas joven mas rapida la cx. o En...