Anestesicos generales y locales PDF

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Clase farmacología
Segundo semestre 2do año odontología
Prof. Nona...

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ANESTÉSICOS GENERALES Y LOCALES El objetivo final es evitar la transmisión de la sensación dolorosa para poder hacer una intervención. Por lo tanto, sea anestesia local o general se busca evitar la sensación dolorosa. Anestesia es la pérdida de la sensibilidad frente al dolor. Este es el principal objetivo de los fármacos que producen anestesia. Es un estado reversible que puede ser local o generalizado, sistémica o de todo el organismo donde hay pérdida de las sensaciones de una zona o de todo el cuerpo. Generalmente además del efecto anestésico se le suman efectos de relajante muscular, hipnóticos y amnesia cuando se trata especialmente de anestésicos generales.

ANESTÉSICOS GENERALES

Con los anestésicos generales, el paciente se encuentra totalmente en un estado de inconsciencia y entonces hay, además de este estado, hipnosis, amnesia (pérdida de la memoria), analgesia y relajación.

En la actualidad, lo que prima para anestesiar, es una combinación de más de un fármaco para cubrir las 5 condiciones que debe tener la anestesia general, ojala hubiese un fármaco que produjera esas 5 condiciones, pero como no existe, hay que combinar varios en los que encontremos en estas condiciones.

Los anestésicos generales se clasifican según su vía de administración en 2 grandes grupos:



Endovenosos: se usan para inducir la anestesia, para lograr periodos de anestesia cortos o para mantener el estado anestésico. Entre ellos, los más importantes son los barbitúricos, y las benzodiazepinas y otros productos que provocan anestesia menos profunda.



Inhalatorios: la vía de administración es respiratoria, la superficie de absorción es muy alta, lo que favorece que el fármaco ingrese muy rápidamente. corresponden a 2 grupos de anestésicos: o

De tipo gaseoso propiamente tal: como el óxido nitroso o gas hilarante, se usa en odontopediatría.

o

Líquidos muy volátiles: los llamados anestésicos generales halogenados.

En general ambos tipos de anestésicos se tienden a combinar para cubrir las características de un fármaco ideal, se usa uno endovenoso para inducir y se mantiene el efecto con uno inhalatorio. En niños es posible administrar sólo inhalatorio para evitar el trauma.

Etapas de la anestesia general: Se establecen 4 etapas que indican la profundidad de la anestesia.



Fase I o de analgesia: desde que se administra el anestésico hasta que se produce el estado de inconciencia y la consecuente pérdida de algunos reflejos (no todos).



Fase II o de excitación: comienza cuando se ha logrado el estado inconciente, hay una estimulación del SNC, se produce un aumento de la actividad del SNC, por lo tanto, en el proceso anestésico esta etapa no es muy

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adecuada y lo ideal es que el anestésico lleve rápidamente desde la fase I a la fase III por los problemas que puede traer al paciente, pueden aparecer convulsiones, vómito, aumento de la actividad cardiaca, hace que algunos reflejos aumenten debido al bloqueo de neuronas inhibitorias.

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Fase III o anestesia quirúrgica: es la de anestesia propiamente tal, el paciente está en condiciones de someterse a procesos quirúrgicos porque no hay dolor y están completamente disminuidos los reflejos. Esta fase se puede subdividir en 4 etapas por la pérdida paulatina de reflejos.

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Fase IV o parálisis bulbar: hay una depresión mayor del SNC que incluso puede llevar al coma, hay que evitar que el anestésico induzca al paciente a llegar a esta fase.

El anestésico debe llegar hasta la fase III porque hay pérdida de la mayor parte de los reflejos y está en un estado amnésico (pérdida parcial de la memoria, del periodo que rodea la inducción de la anestesia, es reversible).

Lo ideal es que sólo se den las 3 primeras fases. Si llega a la fase 4 puede deberse por una condición propia del paciente, patológica, o por la permanencia prolongada del efecto, en donde es necesario realizar una serie de maniobras como conectarlo a un ventilador artificial y administrar fármacos que contrarresten este efecto.

Anestésicos generales administrados por vía intravenosa: dada por barbitúricos, en especial el tiopental por su efecto anestésico y las benzodiazepinas como el diazepam y midazolam. Como tienen efecto corto se usan como inductores. 

Propofol (usado actualmente)



Tiopental (es un barbitúrico)



Benzodiasepinas como diazepam, lorazepam, alprazolam. También usados como tranquilizantes o sedantes



Etomidato

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Ketaminas

Anestésicos generales administrados por vía inhalatoria o respiratoria: 

Halotano (Compuesto halogenado, líquido volátil)



Isoflurano (Compuesto halogenado, líquido volátil)

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Desflurano (Compuesto halogenado, líquido volátil)



Sevoflurano (Compuesto halogenado, líquido volátil)



Oxido nitroso (estado gaseoso, se conoce como gas hilarante, produce risa. Se usa como inductor)

Administración de la anestesia:

1. Inducción anestésica: es el proceso por el cual iniciamos el estado de anestesia, puede ser dado principalmente por fármacos de tipo barbitúricos, óxido nitroso o benzodiazepinas. El fármaco que se utiliza en inducción básicamente lleva a etapa III. 2. Mantención anestésica: se hace con un fármaco que tenga un efecto más profundo como los halogenados.

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3. Despertar: una vez terminado el proceso quirúrgico se deja que el paciente elimine el fármaco por el metabolismo o se da un fármaco para reactivar la acción muscular.

Lo ideal para un anestésico es que se produzca una inducción y un despertar rápido.

¿De qué depende la rapidez de inducción y despertar?

La rapidez de la inducción depende de la capacidad de distribución del anestésico al SNC o al cerebro, mientras más rápido sea este paso es más rápida la inducción. Para lograr el paso rápido un fármaco debe ser muy liposoluble para atravesar rápidamente la barrera hematoencefálica, en los intravenosos no hay absorción y en los inhalatorios se absorbe rápido por la gran superficie alveolar.

En los anestésicos inhalatorios, la rapidez de inducción depende de la frecuencia y del flujo inspirado, a > frecuencia > cantidad de anestésico es absorbido a nivel respiratorio. Los anestésicos intravenosos dependen de la solubilidad del anestésico en la sangre, si es muy soluble, cuesta más que salga de la sangre y se dirija al SNC. Si es poco soluble, pasa rápidamente al SNC porque es menos retenido en la sangre, a < solubilidad > rapidez de inducción. La inducción depende de la rapidez de la distribución, la que a su vez depende de la velocidad con la que el fármaco ingresa a la sangre y cuán soluble es. La rapidez con la que se termina el efecto anestésico depende de la velocidad con la que el organismo lo metabolice o excrete, depende de la actividad hepática y renal. Los anestésicos administrados por vía inhalatoria también son eliminados por esa vía, sufren metabolización pero la vía respiratoria también los elimina.

Anestésicos inhalatorios

Velocidad de inducción de los anestésicos inhalatorios de mayor a menor. 1. Oxido nitroso: rápida inducción. Pero requiere concentraciones muy elevadas (100%) para producir el efecto. Normalmente se administra en una concentración menor (70%). Se suele usar NO para inducir y luego se mantiene con otro. 2. Desflurano 3. Sevoflurano 4. Isoflurano 5. Enflurano 6. Halotano

Estructura química de los anestésicos inhalatorios o halogenados:

F

Cl

|

|

F – C – C – Br |

 Halotano, va variando el halógeno.

|

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F

H

Características del los anestésicos inhalatorios 

Efecto hipnótico y analgésico potente.



Potencian la acción de relajantes musculares, pero ellos no la tienen.



Deprimen SCV: ↓ contractibilidad y presión arterial, por su acción depresora a nivel del SNC



Deprimen sistema respiratorio en forma importante



Riesgo de producir hepatitis medicamentosa de 1:10.000 pacientes, es una situación que no se puede predecir, ya que el riesgo siempre está, se produce más con el halotano y menos con el isoflurano.

Anestésicos intravenosos: 

Hipnóticos



Analgésicos



Relajantes musculares

En general tienen el efecto hipnótico pero deben ser acompañados por fármacos que produzcan el efecto analgésico (como la morfina) y relajantes musculares que bloqueen los receptores nicotínicos a nivel del músculo esquelético en la placa motora. Siempre se combina el anestésico propiamente tal, con efecto hipnótico, con otros fármacos como morfinas y un relajante muscular.

Los hipnóticos del grupo de los barbitúricos utilizan el tiopental. En el caso de las benzodiazepinas los más utilizados son el midazolam, diazepam y lorazepam. Otros hipnóticos son ketamina, propofol y etomidato.

El efecto depresivo del SNC por benzodiazepinas y barbitúricos se produce porque estimulan la acción inhibitoria de un neurotransmisor que es el GABA. Al potenciar la acción inhibitoria se logra una depresión del SNC.

Como analgésicos se usan principalmente derivados opiáceos como morfina, fentanilo, sufentanilo.

Como relajantes musculares se usan bloqueadores o antagonistas competitivos del receptor nicotínico que está ubicado en la placa motora. La neurona está liberando acetilcolina para que interactúe con los receptores nicotínicos ubicados en el músculo. Los fármacos son para bloquear los receptores del músculo y son de tipo competitivo como la succinilcolina. El fármaco se une al receptor e impide que la acetilcolina se una a él, así se impide la despolarización y contracción muscular. Los antagonistas derivan en la relajación del músculo esquelético. A veces, cuando se usan bloqueadores nicotínicos su efecto perdura aunque comiencen a disminuir los efectos anestésicos. Debido a que el efecto de relajación muscular puede ser más largo, a su vez se da un fármaco que aumente la acetilcolina para desplazar al antagonista competitivo del receptor, se usa un inhibidor de la acetilcolinesterasa.

Clasificación de relajantes musculares según latencia o periodo que requieren para inducir la relajación muscular:

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Latencia corta 1 - 1,5 min

Intermedia 2 - 2,5 min

Larga 3,5 - 5 min

Succinilcolina

Atracurio

Pancuronio

Rocuronio

Vecuronio

Pipencuronio

Mivacurio

Doxacurio

ANESTÉSICOS LOCALES Fármacos que impiden la conducción de impulsos eléctricos por las membranas del nervio y el músculo, de forma transitoria y predecible, esta posibilidad está en cualquier membrana excitable (músculo liso, esquelético o cardiaco), por lo tanto se puede producir anestesia local, pérdida de sensibilidad, de cualquier parte del cuerpo. Esto se relaciona con efectos colaterales y con otros usos de los anestésicos laterales. El efecto se centra en una zona del cuerpo y no a nivel central. Puede ser una extremidad completa o parte de una zona localizada.

Los anestésicos locales se dividen de acuerdo a su estructura química:





Tipo ester: la unión hace que sean muy susceptibles a la metabolización a nivel plasmático, se metabolizan muy rápidamente a nivel plasmático, al ingresar al torrente sanguíneo se hidrolizan y pierden su actividad. o

Cocaína

o

Benzocaína

o

Procaína

o

Tetracaína

o

2-cloroprocaína

Tipo amida: sólo experimentan metabolismo hepático por lo que su vida media a nivel plasmático es mayor. Esto también se relaciona con los efectos laterales. o

Lidocaína (es el prototipo de anestésico local).

o

Mepivacaína

o

Prilocaína (da un metabolito tóxico)

o

Bupivacaína

o

Etidocaína

o

Ropivacaína

Mecanismo de acción

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Los anestésicos locales, esteres o amidas, centran su acción en un canal de sodio.

El canal de sodio, ubicado en la membrana, tiene 3 estados: 

Reposo o cerrado: no hay ingreso del ión.



Activado o abierto: se permite el ingreso de sodio y produce la despolarización de la membrana.

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Inactivo: es un estado intermedio, tampoco permite el ingreso de sodio, está en una recuperación del canal.

El efecto del anestésico local es bloquear la entrada de sodio para evitar la despolarización de la membrana. El anestésico local tiene sólo efecto en los canales que se encuentran abiertos.

Un anestésico local tiene más efecto mientras más estímulo está recibiendo la membrana porque hay más canales de sodio abiertos.

Al impedir la despolarización de la membrana, por bloqueo del canal, se disminuye o elimina a sensibilidad en la zona donde es aplicado.

El bloqueo del canal no es simple, El anestésico local (B) debe ingresar por la membrana plasmática, luego debe protonarse y por el lado interno del canal producir el bloqueo del canal de sodio.

Para bloquear el canal, previamente debe ingresar el anestésico.

B (así ingresa) + H+  BH+ (así no ingresa por la membrana). Una vez adentro: B + H+  BH+ (así bloquea el canal)

Es necesario, para que pase por la membrana, que el anestésico no tenga carga. Los anestésicos locales son todos fármacos básicos. Si hay protones hay una parte protonada y una parte no ionizada que es la que ingresa por la membrana. Una vez dentro de la célula se protona para bloquear el canal. En el medio interno debe estar protonado. Esto está relacionado con el pH para lograr el bloqueo del canal. El pH suele ser 7,4 por lo que la concentración de protones no debe ser alta.

Hay condiciones en las cuales en pH sufre modificaciones 

Acidosis por hiperventilación.



Infecciones, producen acidosis en la zona, el pH llega a 6, la concentración de protones es alta lo que altera el efecto del anestésico que se va a encontrar mucho más ionizado y no va a poder ingresar por la membrana, el

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efecto será menor sobre el canal de sodio. Las alternativas para contrarrestar esto es dar una dosis más alta de anestésico o controlar primero la infección. 

Estrés.

Características de los anestésicos locales:

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Son bases débiles: esto es fundamental para su acción.



Acción vasodilatadora: pueden actuar en todas las membranas excitables como la membrana del músculo liso vascular.



La potencia se relaciona con su liposolubilidad y con el grado de ionización: Mientras más liposoluble sea el anestésico más fácil es su ingreso por la membrana y va a poder hacer el bloqueo por la parte interna del canal. A > potencia > liposolubilidad > ingreso y > bloqueo.



Latencia relaciona el pKa del anestésico: latencia es el tiempo necesario para iniciar el efecto del fármaco. Como todos son básicos el pKa es >7,4 y hasta 9. mientras mayor sea el pK es más básico y le va a costar más ingresar porque se protona más rápido y se va a demorar más en iniciar la acción .

LIDOCAINA (pK 7.85)

PROCAINA (pK 8.93) (es más básico)

PH

No ionizada –Ionizada %- %

No ionizada- Ionizada %- %

6.0

1 -99 (sólo 1% pasa por la membrana)

0.1- 99.9

7.1

15- 85

1.5 -98.5

7.4

26 -74 (sólo el 26% pasa por la mb)

2.9 -97.1 (sólo 2,9% ingresa por la mb)

8.0

58- 42

10.5- 89.5

* La lidocaína se va a demorar menos en iniciar la acción pero también terminará más rápido su efecto.

Características farmacocinéticas

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Unión a proteínas: a la alfa-glicoproteína porque son fármacos alcalinos, en parte también se unen a la albúmina pero en menor cantidad porque es poco específica para estos fármacos.

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Acidosis aumenta la fracción ionizada del anestésico, por lo tanto reduce el efecto del anestésico local.



Diferencias del metabolismo entre esteres (que son metabolizados a nivel plasmático por las esterasas, se originan elementos inactivos eliminados por vía renal) y amidas (que son metabolizados en el hígado por enzimas microsomales, se puede producir metabolitos tóxicos como en la prilocaína que produce la metahemoglobina como efecto adverso a la Hb y no transporta O 2)

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Combinación:

Los anestésicos locales normalmente se administran con un vasoconstrictor para potenciar su acción en la zona de aplicación y evitar que difunda a la circulación sistémica, el vasoconstrictor va a aumentar el tiempo en el que el anestésico permanece en la zona aplicada, disminuye la difusión a la circulación y el sangrado en la zona. El anestésico local en sí tiene un efecto vasodilatador por lo que podría contrarrestar su acción. Esto es para mejorar la utilización del fármaco y no tener que usar una dosis más alta.

La difusión del fármaco a la circulación general, y la posibilidad que actúe en otras membranas excitables trae efectos adversos principalmente a nivel central y cardiovascular.

La combinación de 2 anestésicos locales no tiene comprobado un aumento de su acción. La asociación de dos medicamentos que tienen el mismo mecanismo de acción no potencia normalmente la acción.

Efectos adversos

Están dados básicamente si es que el anestésico local difunde y llega a circulación sistémica, si el anestésico permanece en el sitio de acción estos efectos no se manifiestan.

A nivel cardiovascular y del SNC son los efectos adversos más importantes. A nivel cardiovascular se produce una depresión del sistema que se manifiesta con bradicardia y disminución de la contractibilidad cardiaca.

Por su acción vasodilatadora directa y por la inhibición del sistema simpático se puede llevar a hipotensión.

A nivel del SNC el efecto se denomina paradójico porque se esperaría un efecto depresor pero se produce en primera instancia inquietud y convulsiones que corresponden a una excitación del sistema relacionada con la depresión de sistemas inhibitorios.

En dosis más altas se puede llegar a la disminución de la actividad respiratoria.

Reacciones de alergia o hipersensibilidad son producidas por el metabolito (PABA) que se forma pero no por el anestésico en sí. Otro es por la metahemoglobina producida por la prilocaína.

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