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Trabajo de retina...

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OFTALMOLOGÍA RETINA BRENDA LIZETH CRUZ MUÑOZ 8°4 DR. CRESCENCIO HERNANDEZ AGUILAR

DEFINICIÓN: La retina es la membrana más interna del ojo y la que participa de manera Más directa en su función específica, la retina con sus elementos fotosensibles altamente diferenciados, la que inicia el impulso nervioso que transmitido por las vías visuales despierta en la zona cortical (cisura calcarina) del cerebro la sensación de ver. ANATOMÍA DE RETINA. LOCALIZACIÓN: La retina situada por dentro de la coroides, constituye una hemiesfera hueca y cóncava hacia adelante que recibe en su cavidad del cuerpo vítreo; esta disposición cóncava le permite a la retina, disponer de una superficie útil para captar los impulsos luminosos mayor que si fuese una superficie plana.

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 La retina es una membrana muy delgada y transparente en su estado normal, no pasando de 0.8 mm es o porción más gruesa llegando a sólo 0.1 a 0.2 mm en la región foveal en que se reduce a unas cuantas capas y por su extrema transparencia permite ver a la coroides, sus vasos, manchas pigmentarias, focos inflamatorios, etc. Está laxamente adherida la coroides por intermedio de la capa pigmentaria y la lámina de Bruch, en contacto con el vítreo y manteniendo sólo una fijeza real en el disco óptico y en la ora serrata situada unos 7 mm de Limbo, donde termina la retina visual, para continuarse hacía adelante con el epitelio pigmentario que va la pars plana, cuerpo ciliar y cara posterior del Iris.  A nivel de la ora serrata, la retina se adhiere firmemente el cuerpo vítreo lo que explica porque al retraerse éste, rompe la retina cerca de la ora serrata para lograrlo; en el resto de su extensión lo lábil de la adherencia coriorretiniana permite que fácilmente se separen las dos hojas de la retina (quedando la capa pigmentaria adherida la coroides) dando un desprendimiento de la retina por acumulo de trasudados, hipotensión ocular, tracción del vítreo, etc.  Hay dos porciones anatómica y funcionalmente distintas; la retina visual o posterior que se extiende del disco óptico a la ora serrata y la retiniana cilioiridiana o anterior que se extiende desde la ora serrata a la cara posterior del Iris. La primera porción es la que realiza la función visual, en tanto que la cilioiridiana cargada de pigmento y reducida a sólo dos capas contribuye simplemente formar la cámara oscura ocular. La adhesión de la retina cilioiridiana a los tejidos suprayacentes es muy fuerte, por lo cual es la vía de acceso al interior del ojo (pars plana) en la cirugía intraocular del segmento posterior. La retina visual permite a su vez subdividirla en tres porciones: o 1) el disco óptico, situado ligeramente por dentro y encima del polo posterior del ojo y que corresponde al sitio de emergencia del nervio óptico, integrado por la confluencia de las fibras nerviosas de las células ganglionares de la retina. o 2) La mácula, que es una zona de color ligeramente amarillento y de forma oval, situada a dos diámetros papilares de distancia del borde externo del disco óptico, y presentando en su centro una pequeña depresión brillante a la luz del oftalmoscopio (fóvea y reflejo foveal) si endo la región de vista más exquisita (lectura, visión lejana de detalles, etc). o 3) La retina periférica, cuya visión disminuye considerablemente desde que se aparta de la mácula, y llega en la periferia ala simple percepción de la luz.

RETINA PERIFÉRICA, ECUATORIAL Y POLO POSTERIOR Y PARS PLANA

Macroscópicamente la retina consta de dos capas principales: la externa o pigmentaria que sirve de antirreflejante de la cámara oscura, y la interna o visual, formadas ambas al invaginarse la vesícula óptica en el embrión y muy distintamente diferenciadas, pues en t anto que la pigmentaria sólo contribuye a formar la cámara oscura por estar solo reducida a una capa celular, la retina visual tiene a su cargo el acto de ver a que alude su nombre. Es entre ambas capas como ya se anotó que ocurre el desprendimiento o despegamiento de la retina. Al microscopio en la retina muestra 10 capas formadas por células visuales, elementos del sostén , neuronas de transmisión, etc. Estas capas son de fuera a adentro las siguientes:

A) B) C) D) E) F) G) H) I) J)

CAPA DEL EPITELIO PIGMENTARIO: es la retina pigmentaria o no visual adherida a la coroides. CAPA DE LAS CÉLULAS VISUALES: conformada por conos y bastones. CAPA LIMITANTE EXTERNA: formada por el armazón de células de la neuroglia y fibras de Müeller que soportan a las células visuales. CAPA NUCLEAR EXTERNA: corresponde a los núcleos de las células visuales. CAPA PLEXIFORME EXTERNA: corresponde a la sinapsis entre las células visuales y las bipolares. CAPA NUCLEAR INTERNA: nucléolos y cuerpos de las células bipolares. CAPA PLEXIFORME INTERNA: constituida por la sinapsis de las células bipolares y las células ganglionares CAPA DE CELULAS GANGLIONARES: formada por los cuerpos de estas células. CAPA DE LAS FIBRAS NERVIOSAS: esta integrada por los cilindroejes confluentes de las células ganglionares, por medio de sus dendritas. CAPA LIMITANTE INTERNA: formada por la condensación de las células de la neuroglia, y fibras de Müeller, que forman el armazón de las células bipolares y ganglionares.

NERVIO ÓPTICO: El tronco del nervio óptico consta de más o menos un millón de axones que surgen de las células ganglionares de la retina capa de fibras nerviosas), surge de la superficie posterior del globo ocular a través del agujero escleral posterior, que es una pequeña abertura circular en la esclerótica que está bajo el polo posterior del ojo y 3 mm hacia la nariz.  Las fibras nerviosas se mielinizan al salir del ojo y su diámetro aumenta de 1.5 mm en la esclerótica a 3 mm en la órbita.  El segmento orbitario del nervio mide de 25-30 mm de longitud; se extiende junto con el cono muscular óptico, por el conducto óptico óseo y, así, accede a la cavidad craneal.  La porción in tercanalicular mide de 4 a 9 mm. Después de un trayecto intracraneal de 10 mm, este segmento se une al nervio óptico contralateral para formar el quiasma óptico.  El 80% del nervio óptico está formado por fibras visuales que, en el cuerpo geniculado lateral, hacen sinapsis con axones neuronales que terminan en la corteza visual primaria de los lóbulos occipitales. El 20% de las fibras son pupilares y en su trayecto al área pretectal rodean el cuerpo geniculado. Las células ganglionares de la retina y sus axones son parte del sistema nervioso central y no se regeneran cuando son lesionadas. MÁCULA: Área de 3 mm de diámetro que contiene el pigmento amarillo xantofila. La fóvea tiene 1.5 mm de diámetro y desde el punto de vista histológico se caracteriza por ser un adelgazamiento de la capa nuclear externa, sin que haya otras capas de parénquima debido al trayecto oblicuo de los axones de células fotorreceptoras (capa fibrosa de Henle) y el desplazamiento centrífugo de las capas retinianas que son más cercanas a la superficie interna de la retina, en ella solo existen las capas de la membrana limitante interna,

plexiforme externa (la cual posee mayor cantidad de pigmento xantófilo), nuclear externa, y del epitelio pigmentado.

IRRIGACIÓN: La irrigación proviene de la arteria central de la retina que nace de la oftálmica en su trayecto orbitario, recorre un tramo orbitario y perfora las vainas del nervio óptico, se anastomosa con los vasos de la vaina Pial, y del circulo de Zinn, luego penetra al tronco del nervio óptico y perfora la lamina cribosa escleral sin volver a anastamosarse. La arteria central emerge del centro del disco óptico y se divide en 4 troncos principales, dos superiores y dos inferiores que están destinados a cada cuadrante de la retina de donde parte el nombre de cada una ya sean nasales, o temporales y superior o inferior, posteriormente se subdividen en forma arborescente llegando hasta cerca de la periferia sin anastamosarse entre si y haciendo una irrigación de tipo terminal. La zona macular es avascular, pues un vaso en ella interferiría con su delicada función, las ramas que irrigan a su vecindad terminan a su alrededor. De las arteriolas parten finos capilares que forman dos redes: la superficial que circula entre la capa de las fibras nerviosas y la profunda que el ángulo recto se dirige hasta la capa limitante externa irrigando a las células ganglionares y bipolares. El epitelio pigmentario, las células visuales y las capas nuclear y plexiforme externa y la mácula en toda su extensión reciben su nutrición a expensas de la coriocapilar.

VÍTREO

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 Es un cuerpo transparente, avascular y gelatinoso que ocupa dos tercios del volumen ocular y contribuye con el peso en la misma proporción. Llena el espacio limitado por cristalino, retina y disco óptico . Por lo general, la superficie externa del cuerpo vítreo (la membrana hialoide) está en contacto con las siguientes estructuras: cara posterior de la cápsula del cristalino, parte plana del epitelio, retina y cabeza del nervio óptico. Durante toda la vida, la base del cuerpo vítreo se mantiene unida con firmeza a la parte plana del epitelio y la retina, justo detrás de la ora serrata. La fijación a la cápsula del cristalino y la cabeza del nervio óptico sólo es firme en las primeras etapas de la vida. El humor vítreo contiene alrededor de 99% de agua; el restante 1% lo forman dos componentes: colágeno y ácido hialurónico (hialuronano), que dan al humor vítreo consistencia y forma gelatinosa por su capacidad para fijar grandes volúmenes de agua.

CAMBIOS CON LA EDAD:  El desprendimiento posterior del vítreo (DPV) ha sido definido como la separación del cortex del vítreo posterior de la membrana limitante interna (MLI) de la retina, de los cambios asociados con la edad que sufre el vítreo este puede indu cir una serie de patologías en la interfase vitreoretiniana, es el resultado de la progresiva licuefacción del vítreo junto con el progresivo debilitamiento de la adhesión vitreorretiniana.

FISIOLOGÍA. 

La retina convierte la energía luminosa en una señal eléctrica que luego del procesamiento inicial se transmite a través del nervio óptico a la corteza visual, donde se perciben los atributos estructurales (forma, color y contraste) y espaciales (posición, profundidad y movimiento).

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Las células cónicas y bastones en la capa fotorreceptora son responsables de la transformación inicial mediante la fototransducción de estímulos luminosos en impulsos nerviosos que son conducidos a través de la trayectoria visual a la corteza visual, Los fotopigmentos cónicos están compuestos de 11-cis retiniano, cuando la rodopsina absorbe un fotón de luz, el 11-cis retiniano se isomeriza a transretiniano total y finalmente a transretinol total.

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Esos fotorreceptores están dispuestos de modo que hay densidad creciente de conos en el centro de la mácula la fóvea y decreciente hacia la periferia, además de densidad más alta de bastones en la periferia, la fóvea es responsable de la buena resolución espacial (agudeza visual) y la visión del color. Los

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fotorreceptores cónicos y bastones se localizan en la capa más exterior avascular de la retina sensorial. Cada célula fotorreceptora en bastón contiene rodopsina, un pigmento visual fotosensible impregnado en los discos de doble membrana del segmento fotorreceptor exterior. La rodopsina tiene dos componentes: una proteína llamada opsina, que en este caso es la escotopsina, combinada con un cromóforo. La absorción luminosa pico por la rodopsina ocurre a casi 500 nm, que es la región azul-verdosa del espectro luminoso. Estudios de sensibilidad espectral de fotopigmentos cónicos han mostrado absorción de longitudes de onda pico a 430, 540 y 575 nm por los conos sensibles al azul, verde y rojo, respectivamente. La visión nocturna (escotópica) es mediada por completo por los fotorreceptores bastones. Con esta forma de visión acomodada a la oscuridad, se ven sombras variables de gris pero no pueden distinguirse los colores. Cuando la retina se adapta por completo a la luz, la sensibilidad espectral de la retina se desplaza desde un pico de 500 nm dominado por rodopsina a casi 560 nm, y la sensación de color se hace evidente. Un objeto se colorea cuando refleja o transmite de forma selectiva ciertas longitudes de onda de luz en el espectro visible (400 a 700 nm). La visión diurna (fotópica) es mediada sobre todo por los fotorreceptores cónicos, y la visión crepuscular (mesópica) por la combinación de conos y bastones. Los fotorreceptores son mantenidos por el epitelio pigmentario retiniano, que es muy importante en el proceso visual, pues es responsable de la fagocitosis de los segmentos externos de los fotorreceptores, el transporte de vitaminas y la reducción de la dispersión de la luz, así como de proveer una barrera selectiva entre la coroides y la retina. La membrana basal de células del epitelio pigmentario retiniano forma la capa interior de la membrana de Bruch, que incluye una matriz extracelular especializada. La membrana basal de los coriocapilares es la capa externa. Las células del epitelio pigmentario retiniano tienen poca capacidad de regeneración. Las señales nerviosas abandonan la retina a través de los nervios ópticos. En el quiasma óptico, las fibras procedentes de la mitad nasal de la retina cruzan hacia el lado opuesto, donde se unen a las fibras originadas en la retina temporal contraria para formar los tractos ópticos o cintillas ópticas. A continuación, las fibras de cada tracto óptico hacen sinapsis en el núcleo geniculado lateral dorsal del tálamo, y desde allí, las fibras geniculo calcarinas se dirigen a través de la radiación óptica (también denominada tracto geniculo calcarino) hacia la corteza visual primaria en el área correspondiente a la cisura calcarina del lóbulo occipital medial.

PIGMENTOS DE LA RETINA:  Melanina: negro: evita la reflexión lumínica por toda la esfera del globo ocular, importante para la visión nítida  Rodopsina. Purpura visual: combinación de la escotopsina y el pigmento carotenoide retinal (retineno).  Pigmentos sensibles al azul (445nm), verde (535nm) y rojo (570nm): la sustancia de cada uno de ellos es similar a la rodopsina, su diferencia radica en las opsinas (fotopsinas de los conos) que si es distinta a la de la escotopsina.  Xantofila o luteína: Pigmento amarillo, potente antioxidante protector en la fóvea.

EXPLORACIÓN DE RETINA, VENTAJAS Y DESVENTAJAS

VENTAJAS

OFTALMOSCOPIA DIRECTA

OFTALMOSCOPIA INDIRECTA

LENTE DE GOLDMANN

El oftalmoscopio directo permite enfocarse en la propia retina.

el oftalmoscopio indirecto permite un campo de visión mucho más amplio. su fuente de luz es más brillante y permite mucho mejor observación a través de un medio ocular nebuloso , el examinador emplea sus dos ojos, lo cual le permite tener una vista estereoscópica y, por tanto, tiene la

Goniolente de tres espejos de Goldmann: Es la más utilizada en la práctica clínica. Tiene un diámetro de superficie de contacto de aproximadamente 12 mm. Es relativamente fácil de dominar y proporciona una excelente visión de las estructuras del ángulo. También estabiliza el globo y, por tanto, es apropiada para la

DESVENTAJAS

Es monocular y esto no permite distinguir masas elevadas o deprimidas

capacidad de distinguir en tres dimensiones las masas elevadas o el desprendimiento de retina, la oftalmoscopia indirecta posibilita el examen de toda la retina, incluso más allá de su extremo periférico, la ora serrata.

trabeculoplastia con láser.

Una desventaja de estos oftalmoscopios (que también lo es de las lentes tipo Volk usados para el examen del segmento posterior con lámpara de hendidura) es que forman una imagen invertida del fondo del ojo y es necesario que el examinador realice un ajuste mental. Además, la mayor brillantez de la fuente de luz puede resultar molesta para el paciente.

Una desventaja de estos oftalmoscopios (que también lo es de las lentes tipo Volk usados para el examen del segmento posterior con lámpara de hendidura) es que forman una imagen invertida del fondo del ojo y es necesario que el examinador realice un ajuste mental. Además, la mayor brillantez de la fuente de luz puede resultar molesta para el paciente.

proporcionan una imagen en espejo del ángulo opuesto y se pueden emplear sólo con una lámpara de hendidura.

proporcionan una imagen en espejo del ángulo opuesto y se pueden emplear sólo con una lámpara de hendidura.

La retina puede ser examinada con un oftalmoscopio directo o indirecto o con lámpara de hendidura (biomicroscopio) y lentes de biomicroscopio de contacto o manual.

FLUORANGIOGRAFÍA CON FLUORESCEÍNA, Y OCT. 

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La fluorangiografía con fluoresceína: Emplea una cámara funduscopica óptica similar a la del oftalmoscopio directo, un filtro que deja pasar la luz excitadora de longitud de onda inferior a 510nm, un filtro colocado delante de la película fotográfica, que bloquea la luz con menos de 510nm, mientras que deja pasar luz con mas de 510nm, para que llegue a la película, la fluoresceína se inyecta I.V. en condiciones normales se requieren 8 a 9 segundos para que la fluoresceína entre en la circulación coroidea y provoca rubor de la coroides por la fug a difusa del colorante a través de la coroides capilar, las anomalías observables se catalogan como hipo o hiper-fluorescentes, hay ausencia de fluoresceína en casos de obstrucción vascular, como ocurriría en una trombosis o una embolia, y la hiperfluorescencia se deberá a casos de hipopigmentación del epitelio pigmentado retiniano en un área en concreto. La circulación por fuga se aprecia cuando existe una ruptura de la barrera hematorretiniana. La angiografía con fluoresceína es útil para identificar anormalidades microvasculares en la retinopatía diabética.

La tomografía de coherencia óptica (OCT, por sus siglas en inglés)  Es una modalidad de imágenes tomográficas transversales utilizada para examinar y medir en tres dimensiones  las estructuras intraoculares, utiliza luz de un láser para construir un modelo tridimensional de la mácula y retina posterior a partir de una serie de imágenes, necesita de medios totalmente transparentes para asegurar la ausencia de reflejos extraños de la luz. 

La OCT es muy valiosa en la identificación y vigilancia de edema macular y en la identificación de cambios estructurales en la retina.

ELECTRORETINOGRAMA Y POTENCIALES VISUALES EVOCADOS.

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Con la electrorretinografía (ERG) Se mide la reacción eléctrica de la retina a los destellos de luz, el electrorretinograma de destellos y el estímulo con inversión en tablero de ajedrez o patrón ERG (PERG). Se coloca en el ojo un electrodo de registro y en la piel facial un electrodo de referencia. El ERG de destellos tiene dos componentes principales: la “onda A” y la “onda B”.  La primera parte del ERG de destello indica la función fotorreceptora, mientras que la reacción posterior refleja principalmente la función de las células de Mller, (células gliales dentro de la retina). Con esto se valora la función fotorreceptora de bastones y conos. El ERG de destellos representa una reacción difusa de toda la retina, de modo que sólo es sensible a enfermedades diseminadas y generalizadas de la retina; por ejemplo: degeneración retiniana hereditaria (retinitis pigmentosa), distrofias congénitas de la retina y retinopatías tóxicas causadas por drogas o productos químicos (p. ej., cuerpos extraños intraoculares de hierro).  Sin embargo, no es sensible a enfermedad focal en la retina, aunque afecte a la mácula, y tampoco a las anormalidades de la capa de células ganglionares de la retina, como las provocadas por enfermedad del nervio óptico. El PERG también tiene dos componentes principales: una onda positiva a más o menos 50 ms (P50) y una onda negativa a más o menos 95 ms (N95) después del momento de inver...