Retinopatia diabética, apunte de oftalmología, retina PDF

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Instituto de Oftalmología "Fundación Conde de Valenciana"

Retinopatía Diabética: Una Patología del Siglo XXI 

RETINOPATÍA DIABÉTICA EPIDEMIOLOGÍA Causa principal de ceguera

1.5% de la població n general padece de Diabetes mellitus

Retinopatia diabetica: Epidemiologia La Diabetes mellitus es la enfermedad endocrina mas frecuente. Es una de las principales causas de Mortalidad y morbilidad en la sociedad contemporanea Su prevalencia es dificil de estimar Su incidencia mundial doblara en el ano 2010 a la descrita en 1994.

Retinopatia diabetica: Epidemiologia Diabetes mellitus: 1997 Asociacion Americana de Diabetes Diabetes mellitus tipo I: Ia: autoinmune Ib: Idiopatica Diabetes mellitus tipo II Diabetes mellitus gestacional. Otros: farmacos, infecciosos, toxicos, etc.

Retinopatia diabetica: Epidemiologia Diabetes mellitus tipo 2: Es la mas frecuente: representa el 90 a 95% Su prevalencia va en aumento en forma rapida debido a los malos habitos alimenticios y la mayor esperanza de vida de la poblacion Diabetes mellitus tipo I: Ninos y adolescentes.

Diabetes mellitus: Epidemiologia Diabetes mellitus: la actitud terapeutica debe de incluir: Educacion diabetologica Elaboracion de un plan dietetico Recomendacion de ejercicio fisico Tratamiento farmacologico.

Retinopatia diabetica: Epidemiologia La hiperglicemia cronica se asocia con: Aparicion de complicaciones microvasculares y macrovasculares. Es la causa mas frecuente de CEGUERA ADQUIRIDA, de INSUFICIENCIA RENAL, y de AMPUTACION DE MIEMBROS INFERIORES.

RETINOPATIA DIABETICA LA RETINOPATIA DIABETICA es una complicacion relacionada con el TIEMPO de EVOLUCION de la enfermedad. Mas de 10 anos de diabetico: 50% presentan ya algun cambio de Retinopatia diabetica.

Retinopatia diabetica: Epidemiologia El 25% de los diabeticos llegan a tener RETINOPATIA DIABETICA y el 5% tienen retinopatia proliferativa. En Mexico: 1993, 6.7% de los mayores de 20 anos. 2000: 7.5% de mayores de 20 anos 2025:12.3% de mayores de 20 a. (Aproximadamente 11.7 millones de mexicanos)

Retinopatia diabetica Epidemiologia En Mexico: Incrementa el riesgo de los pacientes diabeticos Glicemia igual o mayor de 193 mgs/dl Hemoglobina glicosilada de 11%

Retinopatia diabetica: Epidemiologia En DM tipo 2: 9 a 11 anos con DM: 30% padece RD En mayores de 20 anos cerca del 60% padecen de Retinopatia diabetica

Retinopatia diabetica: Epidemiologia Edema macular: Despues de 10 anos de evolucion de DM: 42.1% en DM tipo I ( mas en mujeres) 25.4% en DM tipo 2 ( insulinodependiente 13.9% en DM tipo 2 no insulino dependiente

Retinopatia diabetica: Epidemiologia Efecto del control de la glicemia: DCCT ( Inglaterra) 1400 pacientes DM tipo I con menos de 10 anos de evoluucion y de menos de 30 anos: 2 grupos: Control estricto y estandar: grupo primario sin RD: 9 Hbg 7.5% grupo secundario: cambios de RD Hbg 9.5% Despues de 2 anos: disminuyo la progresion en el grupo de control estricto.

Retinopatia diabetica: Epidemiologia Efecto de control de glicemia en DM tipo 2: 3800 pacientes: 3 grupos: con dieta, insulina y sulfonilureas: Mejor control de glicemia con medicamentos que con dieta. Disminucion del riesgo de dano microvascular en un 25% y menor necesidad de aplicacion de laser.

Retinopatia diabetica: Epidemiologia Factores geneticos: Mayor riesgo de retinopatia proliferativa en presencia HLA DR4, DR3 y DRx. El DCCT: asociacion de RD severa entre familiares. Solo 50% de DM tipo I o II desarrollan proliferaciones: factores geneticos.

RETINOPATÍA DIABÉTICA ETIOLOGÍA Víaa del del polyol (aldosa reductasa) resulta en un acúmulo de sorbitol intracelular que provoca: – Engrosamiento de la membrana basal Ruptura de la barrera y de las fenestraciones en membrana basal con pérdida de la zonula ocludens

– Daño en los pericitos: propiedad contractil vascular provoca microaneurismas (tono mural)

RETINOPATÍA DIABÉTICA FISIOPATOLOGÍA Cierres capilares intraretinianos

Cierres arteriolares

Zonas de no perfusi ón e isquemia

Factor vasoproliferativo

Neovascularización

RETINOPATÍA DIABÉTICA FISIOPATOLOGÍA RD PROLIFERATIVA – Neovascularizació ón

Sangrado a vítreo

RETINA VÍTREO SA Reabsorción DR Traccional Fibrosis Rubeosis GNV

CLASIFICACIÓN DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

RETINOPATÍA DIABÉTICA ¿PARA QUE UNA CLASIFICACION?  UNIFICACION DE CRITERIOS  DETERMINACION DE PROGRESION  DETERMINACION DE TRATAMIENTO

RETINOPATÍA DIABÉTICA

¿PARA QUE UNA CLASIFICACION ?  PERDIDA VISUAL MODERADA  PERDIDA VISUAL SEVERA

RETINOPATÍA DIABÉTICA

RETINOPATÍA DIABÉTICA CLASIFICACIÓN DEL ETDRS  ETDRS

3771 PACIENTES

 DRS

1727 PACIENTES

RETINOPATÍA DIABÉTICA LESIONES CARACTERISTICAS:

RETINOPATÍA DIABÉTICA MICROANEURISMAS

RETINOPATÍA DIABÉTICA HEMORRAGIAS INTRARRETINIANAS

RETINOPATÍA DIABÉTICA EXUDADOS DUROS

RETINOPATÍA DIABÉTICA ANOMALIAS MICROVASCULARES INTRARRETINIANAS

RETINOPATÍA DIABÉTICA PSEUDOEXUDADOS BLANDOS

RETINOPATÍA DIABÉTICA ENGROSAMIENTO RETINIANO

RETINOPATÍA DIABÉTICA ARROSARIAMIENTO VENOSO

RETINOPATÍA DIABÉTICA NEOVASCULARIZACIÓ N

RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERACI ÓN FIBROSA

RETINOPATÍA DIABÉTICA HEMORRAGIAS

RETINOPATÍA DIABÉTICA DESPRENDIMIENTO DE RETINA

RETINOPATÍA DIABÉTICA CLASIFICACI ÓN :  A.- NO RETINOPATIA DIABETICA  B.- RETINOPATIA DIABETICA NO

PROLIFERATIVA (RDNP)  C. - RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA (RDP)

RETINOPATÍA DIABÉTICA RDNP LEVE:  ESCASOS MICROANEURISMAS , HEMORRAGIAS O EXUDADOS DUROS.  5.4 % EVOLUCIONAN A RDP

RETINOPATÍA DIABÉTICA RDNP MODERADA:  MICROANEURISMAS/HEMORRAGIAS , ALTERACIONES VENOSAS LEVES, PSEUDOEXUDADOS BLANDOS, AMIR MENOS DE DD.  PROGRESION A RDP DEL 11.9%

RETINOPATÍA DIABÉTICA 2A

RETINOPATÍA DIABÉTICA RDNP SEVERA Y MUY SEVERA: (4-2-1) • 4 CUADRANTES: HEMORRAGIAS DIFUSAS INTRARRETINIANAS Y MICROANEURISMAS. • 2 CUADRANTES: DILATACION VENOSA. • 1 CUADRANTE: AMIR DE MAS DE UN DD.  PROGRESION A RDP :

16 % EN RDNP SEVERA 45% EN RDNP MUY SEVERA

RETINOPATÍA DIABÉTICA RDP COMPONENTES:  NEOVASOS EN DISCO  NEOVASOS EN RETINA  HEMORRAGIA SUBHIALOIDEA O VITREA  PROLIFERACION FIBROSA

RETINOPATÍA DIABÉTICA RDP TEMPRANA  NEOVASOS  20% DESARROLLA RDP SEVERA

RETINOPATÍA DIABÉTICA

RETINOPATÍA DIABÉTICA 10A

RETINOPATÍA DIABÉTICA RDP SEVERA:  NVP 1/3- 1/2 DD  NVP Y HV O SUBHIALOIDEA  NVE 1/2 DD Y HV O SUBHIALOIDEA  60% PERDIDA DE VISION CENTRAL

RETINOPATÍA DIABÉTICA

RETINOPATÍA DIABÉTICA EMCS

RETINOPATÍA DIABÉTICA EMCS  ENGROSAMIENTO DENTRO DE LAS 500 MICRAS

DEL CENTRO DE LA MACULA

 EXUDADOS DUROS DENTRO DE LAS 500

MICRAS DEL CENTRO DE LA MACULA, ASOCIADAS A ENGROSAMIENTO ADYACENTE

 ENGROSAMIENTO MAYOR A 1 DD A 1 DD DEL

CENTRO DE LA MACULA

RETINOPATÍA DIABÉTICA EMCS

RETINOPATÍA DIABÉTICA EMCS

RETINOPATÍA DIABÉTICA EMCS

RETINOPATÍA DIABÉTICA EMCS  FOCAL Y DIFUSO  CON O SIN ISQUEMIA

RETINOPATÍA DIABÉTICA

RETINOPATÍA DIABÉTICA

TRATAMIENTO: FOTOCOAGULACIÓN

RETINOPATÍA DIABÉTICA

RETINOPATÍA DIABÉTICA

RETINOPATÍA DIABÉTICA

RETINOPATÍA DIABÉTICA

RETINOPATÍA DIABÉTICA

RETINOPATÍA DIABÉTICA FOTOCOAGULACIÓN RDP Y RDNP MUY SEVERA – PFC: Disminuye en 50% pérdida visual severa a 5 añ os

EMCS – Reduce el riesgo de p érdida visual en 50% – Focal

Macular

selectivo

– Difuso

Parrilla

RETINOPATÍA DIABÉTICA PFC PARÁMETROS Poder hasta obtener quemadura gris 1200 disparos o más Tamaño 500 Duració n 0.1 a 0.2 segundos Dividir en dos sesiones Colocar disparos a 1 disparo de distancia

RETINOPATÍA DIABÉTICA

RETINOPATIA DIABETICA Durante la fotocoagulación se deben evitar las PROLIFERACIONES FIBROSAS por el riesgo de ocasionar retinotomías iatrogé nicas o aumentar las tracciones.

RETINOPATIA DIABETICA A veces la fotocoagulación esta impedida por turbidez del v ítreo por HEMORRAGIA, lo que impide una correcta aplicación del laser .

RETINOPATIA DIABETICA Cuando existe DESPRENDIMIENTO DE RETINA TRACCIONAL que no involucra el área macular se debe fotocoagular los cuadrantes retinianos no involucrados.

RETINOPATIA DIABETICA Una correcta fotocoagulación previene la progresión de la retinopatía diabética. Una insuficiente fotocoagulación empeora el pronostico del paciente.

RETINOPATÍA DIABÉTICA FC COMPLICACIONES EMQ DC Glaucoma secundario ngulo cerrado cerrado – ángulo

DR Regmatógeno DR Seroso Daño Foveolar Nictalopia

RETINOPATIA DIABETICA Nuestra realidad Nuestra població n es de bajos recursos econ ómicos Dificil acceso al Laser ?

RETINOPATIA DIABETICA Nuestra realidad Se realizo un estudio en nuestro Hospital en diabéticos candidatos a vitrectomia. Solo el 12% de los pacientes no habían recibido láser Del 88% restante – – –

15 % 1 sesió n 15% 2 sesiones 58% 4 sesiones o mas de laser.

RETINOPATIA DIABETICA Rétinopathie diab étique vasoprolifé rante :: complications vitréorétiniennes et photocoagulation rétinienne incomplè te M. Zaninetti, I.K . Petropoulos,, C.J C.J. Pournaras [1] [1] Hôpitaux Universitaires Genevois, Clinique d’Ophtalmologie, Genève, Suisse. Vol 28 - N° 4 - Avril Avril 2005 2005 p. 381 - 384

39 ojos de 36 pacientes, se evaluo cuantos pacientes habian recibido laser previo a la vitrectomia diabetica. Todos habian recibido laser, incompleto, dado lo anterior los pacientes progresan a desprendimiento de retina traccional con involucro de la macula.

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Indicaciones: – Hemorragia vítrea ¿ 6 meses? Neovascularizaci ón S.A. Edad del paciente Ojo ú nico Laser previo Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Reserch Group. Early vitrectomy ctomy for for severe severe retinopathyin retinopathyin eyes eyes with with useful useful vision: vision: results of a randomized trial. DRVS report 3. Ophthalmology. 1988;95:1307 88;95:1307-1652.

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Indicaciones: – DR Traccional con involucro macular 4 a 40% DM Indicaci ón más frecuente de vitrectomía 21% DRT involucra m ácula en dos años Factores pronósticos: tiempo de evolución, fotocoagulación previa, hemorragia vítrea. Thompson ThompsonJT, JT,de deBustros BustrosS, S,Michels MichelsRG, RG,Rice RiceTA, TA,Results Resultsand andpron pronostic factors in vitrectomy for diabetic traction retinal detachment of the m á cula. Arch Ophthalmol 1987;105:497. Aaberg, Aaberg,TM TMet et al al Changing Changingindications indicationsand andtechniques techniques for forvitrec vitrectomy tomy in in management management of of complications complications of of diabetic diabetic retinopathy, Ophthalmology 94:775-779,1987 .

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Indicaciones: – DR Mixto Rá pidamente progresivo Convexo, abolsado Lesió n posterior al ecuador ¿ Cerclaje? Mal pron óstico Yeo JH et al Silicone Oil treatment of complicated retinal detachments, hments,Ophthalmolgy Ophthalmolgy94:1109, 94:1109,1987 1987

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Indicaciones: – Proliferación fibrovascular severa Mas com ún DMID Contracci ón: HV, DR, distorción de mácula Vitrectomía temprana Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Reserch Group. Early vitrectomy ctomy for for severe severe retinopathyin retinopathyin eyes eyes with with useful vision: results of a randomized trial. DRVS report 3. Ophthalmology. hthalmology. 1988;95:1307 1988;95:1307--1652.

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Indicaciones: – Hemorragia Hemorragia premacular premacular Hemorragia subhialoidea (6%) (8/131) Prevenir formación DRT Nd -YAG laser Desplazamiento neumático O ’Hanley, GP and Canny , CLB: Diabetic dense premacular hemorrage: a possible indication for prompt vitrectomy, Ophthalmology 92507 – 511, 511, 1985. 1985.

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Indicaciones: – Edema Edema macular macular // Tracci Tracción hialoidea Edema refractario (Laser) FAG edema difuso OCT Yamamoto et al Vitrectomy for Diabetic macular edeme: The role of of posterior posterior vitreous vitreous detachment detachment and and epimaculr epimaculr membrane Am J Ophthalmol 2001: 132:369--377.

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Indicaciones:: – Glaucoma de c élulas fantasma Hemorragia vítrea Eritrocitos degenerados Trab éculo asolvado Afaquia Han DP, et al Mechanisms of intraocular pressure elevation after er pars pars plana plana vitrectomy, vitrectomy, Ophthalmology Ophthalmology 96:1357. 96:1357. 1989 1989

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Indicaciones: –– Neovasos SA con HV Factor mal pronóstico Vitrectomía y endolaser ¿Vá lvula de Amhed?

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Indicaciones: –– Sx de tracci ón macular progresiva DVP parcial Tracción arcadas/ N.O. (-) AV progresiva Heterotopia Melberg N et al Vitrectomy for vitreomacular traction syndrome with macular detachment RETINA 15:192- 197, 1995.

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Valoración preoperatoria: –– Sobrevida –– Ojo contralateral –– Capacidad visual –– Rubeosis –– Catarata

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Valoración preoperatoria: –– Fotocoagulación previa –– Evolución –– Involucro macular –– Presencia de DR traccional y/o mixto –– Evolución RD en familia

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Valoración preoperatoria: – Valoraci ón sistémica – Ecograf íaa – Electroretinograma – Fotografí as – Consentimiento informado

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Factores pronósticos: –– Evolución –– Configuraci ón –– Presencia de HV –– Neovascularizaci ó n –– Glaucoma

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Tipos de DR traccional: – Central o difuso (tangencial) – Meseta (elevado, peor ) – Perif érico (AP) (perivascular) – Hamaca – Tienda de campa ña (focal)

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Complicaciones Transoperatorias: – Retinotom ía y retinectom ía accidental – Hemorragia – Entrampamiento vítreo Faulborn J, Conway BP, Machemer R. Surgical complications of parss plana plana vitreos vitreossurgery. surgery. Ophthalmology 1978; 85:116

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Complicaciones posoperatorias: –– Hemoragia ví trea recurrente 60% la desarrollan. 70% en los primeros 6 meses. Tx espectante vs agresivo.

Desprendimiento de retina regmatóógeno Incidencia 10% Desgarrros inadvertido

Endoftalmitis (0.051%) Catarata

RETINOPATÍA DIABÉTICA DISCUSION Debemos enseñar a fotocoagular correctamente a nuestros residentes El problema de la fotocoagulación incompleta no es un problema de escasez de recursos si no de falta de conocimientos sobre una adecuada t écnica.

RETINOPATÍA DIABÉTICA CONCLUSIONES LA CEGUERA SE PUEDE PREVENIR. EL LASER DETIENE A LA RETINOPATIA UN BUEN CONTROL DISMINUYE LAS COMPLICACIONES...