Aula 13 - Resumo de Obstipação Intestinal PDF

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RESUMO DE GASTRO....

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Resumo de Gastroenterologia Aula 13 – Obstipação Intestinal Constipação intestinal não é uma doença nem um sinal, é um sintoma. Isso ocasiona confusão, acarretando falhas na terapêutica. Como sintoma, pode indicar várias doenças. O diagnóstico etem um espectro tão amplo quanto o de dor abdominal. Tem diferentes significados para diferentes pacientes. Epidemiologia Atualmente, a prevalência na América do Norte é de 10-27%, com incidência aumentada em mulheres, não brancos, idosos e indivíduos de baixo poder econômico. A incidência varia na dependência de vários fatores, incluindo: Idade: aumenta muito após os 60 anos; estatísticas revelam que 21-34% das mulheres e 926% dos homens, após os 65 anos, são constipados. Sexo: meninos apresentam maior incidência que meninas, o que se inverte na idade adulta. Sedentarismo: pessoas sedentárias têm maior dificuldade para evacuar e o fazem com menor frequência. Comparando a prevalência da obstipação com outras doenças gastrointestinais, é possível observar a alta prevalência por qual ela responde:

Definição A definição é controversa e é a seguinte: “Evacuação intestinal menos de 3 vezes por semana”. Portanto, para deixar a definição mais criteriosa e menos controversa, foram definidos os critérios de Roma III em 2006 para Obstipação Intestinal: Achei em vários lugares esses critérios. Cada um estava escrito diferente (inclusive nas duas aulas do dia), mas a seu modo todos dizem a mesma coisa. Eu achei esses abaixo bons para entender e lembrar, e portanto utilizei pra explicar. Se quiserem, podem procurar “Critérios de Roma III Constipação Intestinal” no google, tem vários, cada página mostra um, sendo cada um escrito de um jeito diferente. Mas é tudo a mesma coisa, tem que saber que tem coisa que tem que ter e algumas coisas que podem ter ou não (chega de conversa, vamos continuar).

Critérios de Roma III para Obstipação intestinal Critérios Gerais (deve ter todos): - Presença durante pelo menos 3 meses durante um período de 6 meses - Pelo menos uma de cada quatro evacuações cumpre com critérios específicos (ou seja, 25% das evacuações devem ser apresentadas com os critérios específicos, descritos logo abaixo) - Critérios para síndrome do intestino irritável (SII)são insuficientes - Ausência de fezes, ou, rara vez, fezes de consistência diminuída Critérios Específicos (deve ter dois ou mais): - Esforço para evacuar - Fezes fragmentadas ou endurecidas - Sensação de evacuação incompleta - Sensação de obstrução anorretal ou bloqueio - Necessidade de manobra manual ou digital para facilitar a evacuação - Menos de três movimentos intestinais por semana Só para entender melhor, vamos observar outro tipo de observar os Critérios de Roma III para Obstipação Intestinal: 1. Dois ou mais dos seguintes sintomas durante 3 meses e ao menos com 25% das evacuações: Menos de 3 evacuações semanais Fezes duras Dificuldade evacuatória Sensação de evacuação incompleta Sensação de obstrução anorretal Manobras manuais(desimpactação digital) 2. Eliminação de fezes rara/presente sem o uso de laxantes 3. Critérios de SII incompletos(ausência de dor e diarréia) Ou seja, os critérios sintomáticos são os mesmos, e a ocorrência deve ser durante 3 meses com início há 6 meses e ocorrendo em pelo menos 25% das evacuações. Os critérios de Síndrome do Intestino Irritável devem ser insuficientes e deve haver ausência ou redução da consistência das fezes. Os dois dizem a mesma coisa de maneira diferente.

Classificação Temos a classificação de obstipação primária quando está associada a “Situações inerentes aos hábitos de vida do paciente. A anatomia do órgão está preservada, sem alterações metabólicas.” Nesse caso, poderíamos citar ingesta alimentar adequada: ingesta reduzida de fibras, ou mesmo desenutrição, em 90% dos casos) sedentarismo: a vida sedentária, em si, não é imporante, mas sim a inatividade física, notadamente nos idosos, associada à postura antifisiológica para defecar, colabora para a ocorrência de constipação. Além disso, a inatividade física debilita os músculos diagragmáticos, abdominais e pélvicos, que atuam na fase expulsiva da evacuação. gravidez: alterações hormonais e compressão extrínseca do útero gravídico sobre o intestino. viagens: há pessoas que não vão ao banheiro quando não estão em casa, por exemplo. Porém, a situação geralmente é transitória. pouca disponibilidade de sanitários: ou porque expõe a pessoa, como sanitários públicos pouco discretos, ou porque é sujo, por exemplo. perda de reflexo de evacuação: A manutenção da continência dos esfíncteres anais interno e externo é complexa e de grande importância, pois permite o indivíduo controlar a evacuação, contraindo voluntariament os esfíncteres, e, portanto, defecar em hora e local adequados. Bloqueio voluntário e repetido do desejo de evacuar provoca alterações, por vezes definitivas, nos mecanismos sensitivos, de tal forma que a chegada de mais fezes no reto não é capaz de produzir o desejo de evacuar. Um exemplo é em pacientes com síndrome do cólon irritável, em que pode ocorrer alteração do limiar de sensibilidade à pressão provocada pela distensão retal, e, portanto, eles apresentam hipoatividade do reflexo da defecação. Além de serem situações inerentes aos hábitos de vida, essas situações predispõem a fezes endurecidas, e fezes endurecidas podem ainda fazer fissura anal, que cursa com espasmos responsáveis por atrapalhar o trânsito das fezes. A obstipação secundária seria aquela “Causada por doenças sistêmcias ou então por problemas psicossociais”, ou seja, tem uma causa primária. Como exemplo, podemos citar: doenças do cólon: qualquer condição que provoque estreitamento anatômico ou bloqueio mecânico da luz intestinal pode produzir constipação. As lesões extraluminais e, em certos casos, até extra-intestinais, como cistos ovarianos, miomas, tumores de próstata, dependendo do tamanho, podem causar constipação por compressão extrínseca, ao passo que hérnias, vólvulos e invaginação o fazem por obstrução intestinal. A doença diverticular normalmente é assintomática, mas tanto ela quanto suas complicações podem produzir constipação por estase, decorrente da hipertrofia da musculatura do cólon ou de processos inflamatórios. Dolidococólon é uma alteração muito frequente, caracterizada pelo alongamento do intestino grosso, especialmente do cólon esquerdo e sigmóide. Alguns outros exemplos: → Tumores, vólvulos crônicos, hérnias (obstrução extraluminal). → Tumores, estenoses, diverticulite, linfogranuloma venéreo, sífilis, tuberculose, colite isquêmica, endometriose, cirurgias (luminais) → Dolicocólon, miopatia visceral familial, doença diverticular, distrofia miotônica, distrofia muscular de Duchene, dermatomiosite, amiloidose (alterações de musculatura e da inervação) → Prolapso interno do reto, retocele, proctite ulcerativa, tumores, tríade de Curralino – estenose anorretal, tumor pré-sacral, deformidade do sacro – (lesões do reto) → Estenoses, fissura anal e prolapspo da mucosa anal (lesões do canal anal). Doenças neurológicas: Hirschprung é uma afecção congênita caracterizada pela ausência,

ou redução, dos plexos nervosos em determinados segmentos do intestino. A região afetada torna-se espástica, acarretando estenose funcional. Muitas vezes quando não se acha a causa, é uma neuropatia autonômica. A doença de Chagas é uma das causas mais frequentes de constipação em nosso meio. Destroi os plexos neuronais da musculatura lisa do intestino, especialmente o plexo de Auerbach. Os segmentos acometidos tornam-se atônicos e muito dilatados. Outras lesões do sistema nervoso central ou medular podem evoluir com obstipação intestinal Distúrbios endócrinos e metabólicos: pseudo-hipopartireoidismo, infiltração mixedematosa, feocromocitoma e glucagonoma. 15% dos diabéticos são constipados (provavelmente por neuropatia autonômica). Distúrbios metabólicos geram, quase sempre, uma diminuição de água no organismo, além de redução no peristaltismo. Medicamentos: um grande número de drogas, por diversos mecanismos, pode causar obstipação intestinal. Até mesmo uso abusivo de laxativos. Distúrbios psiquíátricos: depressão, ansiedade e sobretudo psicose, neurose, anorexia nervosa entre outros. A idiopática, por sua vez, é a “Também chamada de funcional, não existe causa bem definida nem qualquer alteração na rotina diária para justificar o sintoma.” Pode ser com trânsito lento, defecção dissinérgica ou com trânsito normal. A de trânsito lento seria com diminuição de atividade colônica fásica, da resposta gastrocolônica e da propulsão das fezes (por, por exemplo, alguma perda de inervação colônica). Também chamada de inércia colônica, caracterizando-se po um tempo prolongado no trânsito das fezes através do cólon. Teria como causa alguma disfunção da musculatura colônica (miopatia), ou na inervação intrínseca (neuropatia). Estas alterações acarretarão uma diminuição na peristalse normal, em decorrência de uma diminuição no número e amplitude de contrações responsáveis pelo movimento da massa. A de defecção dissinérgica ou obstrutiva seria a incapacidade da coordenação dos movimentos da musculatura abdominal, retoanal e do assoalho pélvico. Também conhecida como obstrução de via de saída, defecação obstrutiva, diquesia anorretal, anismus, dissinergia do assoalho pélvico. Pode ter como causa redução da sensação retal, ou alguma desordem adquirida. O que ocorre na prática é a contração da musculatura pélvica, no lugar do relaxamento. Pode apresentar-se junto com a síndrome do intestino irritável ou com constipação de trânsito lento. A de trânsito normal é aquela que não preenche os critérios de síndrome do intestino irritável, além de apresentar motilidade colônica normal e nenhuma evidência de disfunção do assoalho pélvico Normalmente, os pacientes com trânsito normal são os que aparecem com maior frequência. Além disso, como sua movimentação é normal, fica mais difícil fazer o diagnóstico. Portanto, essa situação é a mais importante. Prevalência da constipação idiopática

Patogenia Só esclarecendo, a base fisiopatológica da constipação ainda é pouco conhecida (principalmente quando não são achadas outras lesões – idiopática de trânsito lento), sendo que várias anormalidades têm sido relatadas (vai ficar repetitivo, mas isso era do Júlio Coelho e eu achei bem simples, e até é bom para reforçar a ideia): Conteúdo colônico: depende do que está no conteúdo luminal. Isso foi fortalecido pela correlação entre ingesta rica em fibras e evacuação de fezes em pessoas sadias. Ou seja, a presença de fibras pode ser um fator que determina um bom trânsito. Motilidade colônica: diferentes tipos de anormalidades motoras têm sido observadas em pacientes com constipação crônica idiopática. Anormalidades no Plexo Mioentérico: em pacientes com inércia colônica, foi relatada variedade de anormalidades de neurônios argirófilos específicos no plexo mioentérico. Neuropeptídeos Intestinais: níveis elevados de VIP (podendo levar a trânsito retardado) e de serotonina e indóis (podendo contribuir para disfunção do cólon) foram encontrados em pacientes com constipação. Disfunção anorretal e do assoalho pélvico: sensação retal diminuída, complacência retal aumentada, atividade motora retal reduzida e obstrução ao esvaziamento causada pelo nãorelaxamento da musculatura estriada do assoalho pélvico durante tentativa de evacuação, entre outras. Histerectomia: foi relatado que algumas mulheres desenvolvem constipação por trânsito lento após histerectomia. Nesse tipo de paciente, foi relatada complacência retal aumentada, sensação retal reduzida e hipomotilidade de sigmoide. Doenças sistêmicas: a constipação intestinal é muito comum em pacientes com hipotireoidismo, possivelmente devido ao trânsito gastrointestinal lento. A infiltração de material mixematoso nas camadas musculares intestinais é observada. Pacientes com diabetes mellitus também apresentam constipação devido a neuropatia. Doenças que causam hipercalcemia (hiperparatireoidismo, sardoidose e tumores primários ou secundários ósseos) podem causar constipação intestinal. Fatores Psicológicos: estresse, ansiedade, hipocondríase, histeria, etc. Diagnóstico Clínico Para se fazer o diagnóstico de obstipação instestinal. Deve ser feita uma boa história, que deve conter avaliação coerreta da dieta e de doenças associadas, vontade comparada com o acesso ao banheiro, o uso de laxantes ou supositório, a frequência e a consistência das fezes e a medicação em uso. Ou seja, procuramos inicialmente identificar os hábitos de vida, para avaliar o que (possivelmente) precisaremos incentivar o paciente a mudar. É importante sempre lembrar que medicamentos podem alterar o trânsito. O estudo diagnóstico deve ser feito em três planos: orgânico, funcional e psicológico. No quadro clínico, é importante saber a respeito do início dos sintomas. Nos pacientes que apresentam constipação devido a doenças congênitas (como Hirschprung, meningocele, etc), os sintomas estão presentes desde o nascimento. Constipação de início recente sugere doença orgânica, e, nesse caso, devem-se sempre ter em mente patologias malignas. História há mais de 2 anos é tranquilizadora. Algumas vezes, os sintomas coincidem com o início de problemas emocionais. Como já dito, falar sobre os hábitos, tanto alimentares quanto físicos, é muito importante. Os sintomas incluem sensação de evacuação incompleta, necessidade de esforço para evacuar, fezes endurecidas, às vezes cíbalos, necessidade de manobras manuais para facilitar a evacuação (tudo foi trabalhado nos critérios de Roma III). Pode haver ainda diminuição na frequência das evacuações, desconforto abdominal ou retal, meteorismo, flatulência, estufamento e dor abdominal.

O sintoma dor deve ser investigado à parte. É preciso definir claramente a natureza, intensidade e localização. Esta é mais comum nos quadrantes inferiores do abdome e pode ser consequente à distensão dos cólons por gases ou por contrações prolongadas. Outras vezes, a dor localiza-se nos hipocôndrios, com intensidade branda, quase constante. Frequentemente, melhora com evacuação ou com eliminação de gases. Exame Físico Frequentemente normal. Pode revelar distensão, com ou sem sinais de fecaloma (massa de fezes), sendo que este sempre deve ser pesquisado em paciente constipado.O toque retal, portanto, não deve ser omitido! A presença de fecaloma deve ser investigada, bem como o tônus do esfíncter e posível sangue na luva (este deve ser investigado mais a fundo, para descobrir a causa). Deve ser feito também um exame neurológico, verificando as sensações cutâneas ao redor do ânus. A inspeção da região perianal pemrite identificar fístulas, fissuras, doenças sexualmente transmissíveis e, em crianças com incontinência, procurar trauma consequente a abuso sexual. Portanto, deve ser feita a palpação abdominal (observar distensão, fecalomas, etc), toque retal (permite obter informações sobre o tônus dos esfíncters, o calibre do canal anal, a presença de lesões como abscessos, tumores e fístulas, e avaliar estruturas extra-retais, como próstata e colo do útero) e avaliação de disfunção neurológica. Fatores de Risco Relembrando ainda da patogenia, temos como fatores de risco para obstipação a ingesta inadequada de fibras e líquidos, o sedentarismo, a perda do reflexo da evacuação, a postura (a postura bípede desfavorece o trânsito normal) e mulheres multigestas (musculatura depende da prensa abdominal, que é reduzida em mulheres multigestas). Medicamentos que Causa Obstipação São eles: • Opióides • Antidepressivos tricíclicos (alteram cronicamente o trânsito intestinal), que são até utilizados em casos de doença refratária de síndrome do intestino irritável • Anticolinégicos • Bloqueadores de canal de cálcio • Simpaticomiméticos • Antipsicóticos • Anti-histamínicos • Antiácidos • Antidiarreicos

Sinais de Alarme Os sinais de alarme indicam que o paciente merece investigação melhor (sic), pois podem ter causas mais graves, e são eles: • perda de peso • alteração de hábito intestinal em maiores de 50 anos • história familiar de câncer • sangramento Exames Bioquímicos e Microbiológicos (Laboratoriais) A escolha do exame depende de cada caso. A avaliação da função da tireoide deve ser realizada rotineiramente, uma vez que hipotireoidismo é uma das causas. Devido à frequente associação associação entre constipação e infecção do trato urinário, exame de sedimento e urocultura são indicados de rotina. Além disso, avaliar calcemia e potassemia é importante para verificar possíveis alterações que também são causa de constipação, como hipercalcemia e hipocalemia. Outros exames – Retoscopia, Colonoscopia, Enema Baritado, etc Toque Retal Como foi dito, DEVE SER FEITO de rotina no próprio consultório, avaliando tônus, fecaloma, sangue, etc. Retossigmoidocopia: Indicada para afastar doenças orgânicas Pode ser realizada com aparelho flexível ou rígido (este não necessita de insulflação de ar e permite demonstrar prolapso retal interno). Colonoscopia Fácil de fazer e muito boa para avaliar o cólon. Muito importante quando se suspeita de malignidade. O problema é que, como a retoscopia, pode constranger o paciente, e ele pode optar por não realizar o exame. Enema Opaco Traz informações espaciais boas (bom para ver divertículos), utilizado em situações específicas. Na constipação de início recente, o enema é importante para afastar um carcinoma. Em casos crônicos, permite avaiar o tamanho do intestino, presença ou não de divertículos, megacólon, estenoses, entre outros achados. Vem sendo substituída pela colonoscopia. Defecografia Permite avaliar a anatomia e a dinâmica da evacuação. Em geral, se utiliza uma pasta espessa de bário, imitando a consistência das fezes. Permite diagnosticar prolapso retal, enterocele, prolapso de mucosa, peritoneocele, retocele, queda do períneo e reazção paradoxal o esfíncter, além de estudar o esvaziamento do reto e do canal anal.

Manometria Anorretal Verifica pressão na região anorretal. A indicação é em casos de diferenciação entre a doença idiopática e doença de Hirschprung, nas quais nem radiologia nem histopatologia chegam a uma conclusão. Só para constar, as pressões normais devem ser: • pressão intrarretal de relaxamento: 48-90 mmHg • pressão intrarretal de contração: 98-22 mmHg Trânsito Colônico É simples, injeta marcadores radiopacos não absorvíveis e faz radiografias seriadas diariamente. Retenção de 20% do contraste ao final do 5º dia, em geral, é considerado patológico. O paciente deve fazer dieta habitual e não usar luxativos nesse período. Teste de Expulsão do Balão É dado um balão de 50 ml para um paciente e verifica-se sua capacidade de eliminar o balão. O normal é que a paciente consiga eliminar o balão em menos 60 segundos. Tratamento O tratamento baseia-se em melhorar os sintomas, sempre que possível atuando nos mecanismos fisiológicos que regulam funções do trato gastrointestinal. Não existe nenhum estudo controlado sobre qualquer tipo de tratamento, levando-se em conta a história natural da constipação. Parasitoses intestinais, afecções anorretais (hemorróidas, fissuras, fístulas, retocele, etc) devem ser tratadas quando presentes. O tratamento, em geral, consiste em medidas comportamentais, orientações dietéticas e tratamento medicamentoso. Medidas Comportamentais Aconselhar o paciente a manter um horário para evacuar, de preferência após uma refeição, e defecar ainda que não tenha desejo. Com o passar do tempo, torna-se um reflexo condicionado. Sempre que possível, atender ao desejo de evacuar (ou seja, não ficar se segurando). Ainda, praticar exercícios físicos regularmente, sobretudo os abdominais. Isso reforça o diafragma e a musculatura abdominal, que participam ativamente no processo de evacuação. Coibir o uso abusivo de laxantes, especialmente os drásticos.

Orientações Dietéticas Alimentos ricos em fibras têm sido cada vez mais estimulados, não só para tratar a constipação, mas para prevenir o câncer de cólon. Está presente, por exemplo, em vegetais, frutas, verduras e leguminosas. O organismo não digere as fibras por não possuir as enzimas necessárias, portanto a retenção de água com aumento do bolo fecal é estimulada. As fibras insolúveis ajudam na prevenção de algumas doenças como a constipação e o câncer colorretal. Como a principal função desse tipo de fibra é velocida...