Aula NOBS e NOAS pt1 - Anotações da aula. Professora Ana Teresa. PDF

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Anotações da aula. Professora Ana Teresa....

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Saúde coletiva – 27/04/15 No começo da aula foi dado uma vista de prova das questão da Ana. INTRODUÇÃO A NOBS E NOAS De tudo o que eu dou, eu acho essa parte de agora a mais difícil de entender.

Nos anos 90, fizemos as duas leis. Agora o que vamos fazer com o menino SUS? Ta pronto? Não. Nós temos que continuar... o menino ta crescendo, nós temos que crescer com ele. Então, a gente vai ter que fazer as normas pra poder praticar o SUS. No Brasil, funciona da seguinte forma: eu tenho que ter um artigo na constituição falando que alguma coisa está sendo criada. La ta dizendo que o Sistema de Saúde é pra todo mundo. Pra isso foi criado o Sistema Único de Saúde. Mas só que na constituição não basta. Tem que ter uma lei, dizendo como que é a carinha desse sistema: universal, integral, por hierarquia, por região, nós já vimos a carinha. Mas basta ver a carinha? Não. Tem que falar pra gente como fazer esse menino acontecer na pratica. Como que eu faço aquilo que ta na lei? Na lei fala, eu quero que o SUS seja universal, descentralizado. Não achamos isso na lei, não tá escrito como fazer na lei. Só sabemos que é pra fazer. O que que aconteceu? Precisa ter norma, porque é na norma que está escrito como. Então, se eu tivesse que explicar com minhas palavras as diferenças de norma e lei pra vocês, eu diria assim: lei vai de dar uma ordem -> faça algo; norma vai te dizer como fazer aquilo que ta na lei. Então eu preciso dos dois, saber o que é pra ser feito e como fazer. A lei, quanto mais bem escrita, menos ela deve mudar. Então, quanto mais velha a lei, a gente sabe que a lei é ótima. Quanto mais a lei muda, a gente sabe que foi uma lei que deu errado, porque a lei não deve ficar mudando todo dia. As leis do SUS são boas, 26 anos de SUS e até hoje as leis são as mesmas. Agora norma aconteceu o contrário. A norma é pratica, objetiva, é o povo. As vezes uma coisa que eu pensei que era boa, na prática não se sustenta. Então, eu preciso mudar. Eu não vou ficar esperando anos pra mudar o SUS. Então as normas vão ter uma vida média mais curta. A média é de 5 anos, por isso temos poucas leis e muitas normas. Não vai ter uma norma eterna. O dia que tiver é porque não tem mais nada pra ser feito, isso não vai acontecer nunca. Bom, vamos supor que eu sou o Ministério da Saúde, já escrevi as leis, agora vou escrever as normas. E ai eu pego a norma. Vocês acham que na minha cabeça, desde de 1977, eu tenho o INAMPS na minha cabeça.

Resultado, quando alguém pede pra mim, faz a norma do SUS, as primeiras normas saem cheias de defeitos, elas saem a cara do INAMPS. Então, vocês vao ver que elas não duraram nem 5 anos. Teve a NOB-91 e 2 anos depois já teve que lançar a 93, 3 anos depois a 96. E elas foram uma atrás da outra, em períodos menores que 5 anos, quer dizer, nem pode esperar porque estavam ruins. Precisou melhorar antes. Mas ai vocês vao perguntar: professora, qual é a grande herança que as normas deixaram pro SUS? Pelo menos uma herança eu posso dizer que elas fizeram: elas melhoraram muito, valorizaram muito os municípios. Porque antes do SUS, município não fazia saúde. Não era nada, não podia decidir nada, só obedecia o Estado e o Federal, principalmente o Federal. Veio o SUS e fala: descentralize o poder. E ai essas normas descentralizaram bastante o poder pros municípios. Por isso que a gente passou da era do Centro de Saúde Único, lá no centro da cidade. Ai vem o SUS e começa a fazer um monte de ESF e UBS, que é um modelo descentralizado na cidade. Isso foi possível porque com as NOBS os prefeitos puderam decidir onde iam implantar o dinheiro. Eu diria que foi uma fase de crescimento do SUS, o primeiro desafio do SUS, é dizer pro mundo que ele tava ali. Ele tinha que crescer, ocupar espaço. Então, cidades que nunca tiveram um centro de saúde, começaram a ter. Hoje, nós não temos uma única cidade do país que não tenha pelo menos uma unidade básica. Isso não era assim antes do SUS. Bom, só pra vocês saberem. Passou 91, 93, 96, alguns anos depois nos anos 2000 mudou o nome. Ao invés da norma chamar NOB, fizeram NOAS. Mas é a mesma coisa. Tudo sequência. É norma operacional. Que pra muitos superou as NOBS. As NOAS são mais elaboradas, mais realista, acabou o sonho. Não dá pra todo município ser grande, mas dá pra ter regiões grandes. Todo município pequeno e médio pertencerá a uma região que tenha tudo. A ênfase não é mais num município forte. A ênfase é na região forte, uma coisa mais possível. As NOAS avançaram. A partir daqui, principalmente as médias a alta complexidade ficaram melhores. Começamos a ter um melhor resultado do SUS com essa conformação de região, invés de municípios fortes. Logica da regionalização. Fase de amadurecimento do SUS, crescimento por dentro, de qualidade. NOB-91: Foi a que teve mais erros. 3 grandes erros: pagava por produção, enviava o dinheiro pra quem fez de uma forma indireta e ela tinha um centralização na hora de fazer os convênios. Pra cada curativo que você fizer eu vou te dar 10 reais. Vocês acham que algum dia o município vai mandar alguma fatura com menos de 100 curativos? Não. Se ele ganha por produção... nessa época, era uma época de profundas fraudes no SUS, porque as pessoas ganhavam por produtividade, que era a lógica do INAMPS. Por isso ele é a cara do INAMPS. Quando era INAMPS, ele pagava por produção tbm. As pessoas estavam acostumadas com isso. O segundo erro. Olha como eu pagava: quando eu combinei pra ele que ia pagar 100 curativos por mês, eu falei assim, o município mandava a fatura pro estado. O Estado recebia a fatura do município, de todos os municípios, ele demorava um mês pra realizar essa fatura. Enquanto isso, o que o federal fazia com o dinheiro que eu ia dar pra ele? Eu aplicava. Naquela época, nos anos 80, 90, era uma época de profunda inflação. A inflação era frequente. Resultado: dinheiro ficava aplicado enquanto o Estado conferia as faturas. O Estado ficou olhando e pensou: mas eu vou ficar de bobeira, tá na cara que o município deve fazer alguma coisa errada, mas ele ta fazendo tão bem que eu não consigo pegar. Porque? Porque ninguém tem 100 curativos por mês todo mês. Um mês tem 99, 98. Então, o município fazia tão direitinho que o Estado não conseguia pegar. Ai ele olhava pro Federal e pensava: ele tá aplicando o dinheiro dele, ele tá ganhando alguma coisa a mais, e eu Estado não vou ganhar? O que o estado começou a fazer? Aplicava também se não, não pagava as contas. Resultado: o município ia receber o dinheiro 60, 90 dias depois. O dinheiro demorava a chegar.

Como todos sabiam que estavam errados, ninguém ficava com uma lupa procurando o erro do outro, porque se procurasse, achava. Só quando a coisa era muito grosseira. Exemplo: parto em homem, próstata em mulher. Terceiro erro: era centralizadora. O Federal continuava mandando. A lei estava sendo desrespeitada. Os municípios viram os erros da NOB, e só 10% “entraram” de cara, sem pensar muito. O resto morria de medo. O federal dava mais obrigação do que dinheiro pra fazer. Resultado: a maioria dos municípios ficavam observando o que acontecia com os municípios que entraram. E se desse certo, o objetivo era eles entrarem também. Os municípios achavam que eles tinham escolha. Gente, eu posso dizer que o menino SUS ta bombando? Não. Só alguns municípios trabalhando na lógica do SUS. O resto trabalhando na logica no INAMPS. Quando o SUS nasceu, dia 5 de outubro, dia 4 tinha o INAMPS. Eu não podia fechar tudo no dia 5, e falar assim: oh, agora nós vamos aprender a regra do SUS. Vamos ficar uma semana pra aprender e ai começamos. Então, teve um período de 5 anos de transição, onde coexistia os dois: INAMPS e SUS. Em 93, o INAMPS foi extinto de vez. NOB-93: Temos 3 erros: vamos melhorar os 3. Primeira coisa que ela faz: não foi pagar mais por produção, vou pagar por bloco, pelo conjunto da obra. Olha como é diferente. Você quer fazer curativo? Então vou te pagar mil reais pra fazer curativo, eu não te falo a quantidade. Ai começo a raciocinar na lógica da qualidade: quanto menos clientes eu tiver mais vai sobrar dinheiro pra mim. Quanto menos complicado o caso, menos eu vou gastar. E ai, você começa fazer prevenção, para de ser tão curativo. Como eu vou pagar pro município? Não vou mais mandar pro estado, agora é assim: quem contratou paga. Em geral, a alta complexidade é obrigação do federal. O estado é responsável pela média complexidade. O dinheiro já não vai passear tanto. E se ele não passeia, ele chega antes. Com uns 45, 30 dias, tá na sua mão. Melhoria na prática. Fundo a fundo: direto do fundo nacional pro fundo municipal. Direto do fundo estadual para o fundo municipal. E descentralização de gestão: ele vai definitivamente deixar os municípios escolherem. O município que escolhe o tipo de gestor que quer ter. Ambulatório, hospitais, esf... gestão total do município. Ele permitia 3 condições de gestão, e a gente que escolhia. Não é o ministério. Eu que escolho. E tinha município que escolhia errado, municípios pequenos escolhiam dinheiro de tudo e depois não davam conta, município grande que queria ser pequenininho... ai mudou também. Descentralizou. Obedeceu a lei. Toda norma que se preze não pode ficar só consertando erros passados. Ela também deixou uma herança pra nós: ela criou as Comissões Intergestores: CIB – Comissão intergestores bipartite CIT – Comissão intergestores tripartite Raciocínio: descentralizamos. Só que o SUS sabia que nós somos uma federação. Nós não somos uma união de estado independentes. Somos um estado federativo, todos mais ou menos iguais, seguem as mesmas leis. Então, o que vai acontecer? Ele sabe que no estado federativo não tem um ente que seja independente do outro. Sempre a gente precisa um pouco do outro. Então, ele cria momentos de centralização no meio da descentralização que ele promove. Vamos nos encontrar de vez em quando pra você me ajudar? E ai ele cria as condições que são espaços de negociação entre gestores do SUS. Uma vez por mês, vamos nos reunir na capital do estado, vai o Estado e o município para conversar, vai fazer o pedido, dá as ideias, dar o parecer positivo. O município pede pro Estado, ele aprovando, pede pro Federal. O município nunca vai pedir direto pro Federal. O federal, achou que tá legal. Na semana seguinte,

tem uma reunião em Brasília, com os três poderes, município estado e federação, pra decidir as coisas que interessam pros três. Quando eu não vou fazer sozinho, eu preciso das CIBs e CITs. Elas são tão boas, e permanecem até hoje. E tudo que a gente faz, pedimos assim....