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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTRE DE LA SANTE DE LA POPULATION ET DE LA REFORME HOSPITALIERE DEPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE –ORAN-

BIEN SE PREPARER POUR LES PREMIERS PAS DANS LA CLINIQUE DENTAIRE

Aout 2016

Un cadeau pour tous les étudiants en médecine dentaire

I/Pathologie et chirurgie buccale : 1/Conduite à tenir devant les cellulites : Type de cellulite *Séreuse

Trt étiologique Extraction ou trt endodontique en laissant la cavité ouverte pr le drainage (48h)

Trt médicamenteux Amoxicilline 1g/3j (5 à 8j) Ou Spiramycine 3MUI /1 à 3j Ou Pristinamycine 2g/j

Trt chirurgical Abs

Antalgique *Suppurée

idem

Amoxicilline 1g/3j +Métronidazole 500mg/3j Ou Birodogyle 6 Cp/J (2/prise)

Incision et drainage (endo et Exobuccale selon les cas) +ECB

Pendant 7 à 15j Gangréneuse

idem

Diffuse

Idem après lever du trismus

Chronique

idem

actinomycosique

idem

Association Amoxicilline+ métronidazole+ gentamicine avec hospitalisation Hospitalisation avec *Amoxicilline 2g IV 30 min avant la chirurgie et 1g chaque 8h après ou *Gentamycine 80 à 160 mg /j + Metronidazole dans les 2cas jusqu'à rétablissement (3semaine a peu près ) *Corticothérapie flash 1 semaine

Idem que suppurée (Pendant 3 semaines) Pénicillinothérapie 3 à 4 semaines

2/Conduite à tenir devant un cardiopathe : Il présente un risque : Infectieux ; hémorragique et syncopale Les classifications : *risque Infectieux :

Ecouvillonnage quotidien Jusqu'à saignement (capacité de cicatrisation) Incision et drainage sous AG Tjrs demander TDM Panoramique échocoeur

Incision et drainage Incision et drainage

Groupe A

Groupe B

Prothèse valvulaire

Valvulopathies

Les cardiopathies congénitales cyanogène

Les cardiopathies congénitales non cyanogène

Antécédents d’Endocardite infectieuse

Cardiomyopathie hypertrophique obstructive

*Risque hémorragique : -Les affections thromboemboliques. - Les cardiopathies ischémiques . - Les antécédents de chirurgie cardio-vasculaire . - Les cardiopathies valvulaires ainsi que les porteurs de prothèse - Les troubles de rythme. *Risque syncopal : •

A haut risque : - L’hypertension artérielle. - Troubles du rythme. - Les cardiopathies ischémiques. - Rétrécissement aortique

•

A risque : - Les myocardiopathies. - Les embolies pulmonaires. - Les cardiopathies congénitales cyanogènes. - Les insuffisances cardiaques.

NB : le porteur de pace maker n’est pas exposé à un risque syncopal La conduite à tenir : 

Interrogatoire:

valvulaire .

- type de la pathologie et son ancienneté - traitement suivi - maladies générales concomitantes et leur traitement 

Prendre contact avec le médecin traitant , avec demande d’un rapport

détaillé comprenant:

le diagnostic , le traitement en cours , si le patient a été opéré ou doit être opéré , et son état actuel 

Une radiographie panoramique dentaire doit être systématiquement demandée

*Risque infectieux : A haut risque - les dents présentant une atteinte parodontale : réaliser le débridement mécanique (détartrage, surfaçage radiculaire) sous antibioprophylaxie en minimisant au maximum le nombre de séances La décision d’extraire ou de conserver des dents présentant des poches parodontales se fait en fonction du cas - Ne seront gardées à la fin du traitement que les dents avec un parodonte sain ou assaini - Les techniques de coiffage peuvent être mise en œuvre à l’exclusion du coiffage direct et la pulpotomie . - Extraire les dents présentant une atteinte pulpaire ,ainsi que les dents traumatisées - abstention d’extraction des dents incluses profondes ne présentant pas de risque de désinclusion ou de péricoronarite - Contre-indiquer la chirurgie parodontale, les implants et la chirurgie péri-apicale ; - Avant la chirurgie de remplacement valvulaire, les patients entrent dans la catégorie à haut risque d’endocardites infectieuses Un bilan d’imagerie dentaire complet doit être réalisé ; Seules seront conservées les dents pulpées ou présentant un traitement endodontique parfait, sans élargissement desmodontal, remontant à plus d’un an et au parodonte sain. Toutes les autres dents dépulpées dont le traitement endodontique est incomplet, les dents présentant des lésions parodontales, les racines et apex persistants seront extraits au moins 15 jours avant l’intervention cardiaque.

A risque - les dents présentant une atteinte parodontale : idem que pour les patients à haut risque; - La chirurgie parodontale, les implants et la chirurgie péri-apicale sont déconseillés. - En cas d’inflammation pulpaire: dents monoradiculées: il est recommandé de pratiquer la dépulpation tout en tenant compte des éléments de réflexion sous antibioprophylaxie. dents pluriradiculées: l’indication de la conservation ressort du domaine du Spécialiste sous antibioprophylaxie - En cas de nécrose pulpaire: l’extraction s’impose

Posologies : per os 30min(patho) ou 1h (paro) avant l’acte *Amoxicilline 2g (75 mg /kg) *Pristinamycine 1g (25 mg/kg) *Clindamycine 600mg (15 mg/kg)

*Risque hémorragique : Patient sous AVK ou antiagrégants -les anticoagulants plaquettaires:  Héparine (calciparine®, Lovenox®): 

Anti-vitamines K:

- Acénocoumarol (Sintrom®) - Fluindione (préviscan®) - Warfarine ( coumadine®) - les anti-agrégants plaquettaires: °Acide acétylsalicylique (Aspégic®) °Ticlopédine (Ticlid®) . °Clopidogrel (Plavix®) °Acétylsalicilate(Kardégic®) *Avant intervention : Malades sous Anti-Coagulants:  Sous anti-vitamine K: •

Demander un bilan de coagulabilité pour le jour de l’acte 24h avant l’intervention) : TP (Taux de Prothrombine) et INR (International Normalized Ratio).

- Si INR ( 2-3 ) soit TP (30%-45%)====) l’intervention est possible. - Patients poteurs de prothéses valvulaires mécanique ou valvulopathie mitrales sévères avec facteur favorisant====)INR 3-4,5

- Si INR > 3 ou 2 soit TP ≤ 30 ou > 45 ====) orienter le patient vers son Cardiologue

VALEUR

V.N

VALEUR

TP

Hémorragie

Sans risque

thrombose

INR

thrombose

San risque

hémorragie

 Les sujets sous héparine (CALCIPARINE® ) : évalué par le temps de HOWEL qui doit être 2mn 30 et 4mn30 - Bilan dans l’intervalle ====)possibilité d’intervenir - Sinon====)réorienter le patient chez son Cardiologue

Malades sous anti-agrégants:  le TS (temps de saignement) :

1/ DUKE : 2-5 min

2 / IVY : 3-8min  Sujet sous clopidogrel : - FNS complète - Bilan d’hémostase  Le TS ne doit pas être réalisé pour estimer le risque hémorragique d’un patient sous traitement par (AAP), sa sensibilité étant inconstante.  L’évaluation précise du risque hémorragique repose principalement sur l’interrogatoire médical et l’examen clinique *Lors de l’acte opératoire: Il ne faudra intervenir que si l’on possède une parfaite technique d’hémostase locale . -

Prévoir l’acte au début de la journée et au début de la semaine.

-

L’anesthésie loco-regionale à l’épine de spix est formellement contre-indiquée (risque d’hématome pharyngé)

-

Anesthésie péri-apical sans vaso-constricteur.

-

Minimiser les traumatismes et l’étendue du site chirurgical.

-

Si une alvéolectomie s’impose ; une quantité très faible du tissu osseux doit être éliminée.

-

Le tissu de granulation, les granulomes et les kystes doivent être

-

curetés en totalité et essentiellement après extraction des dents atteintes parodontalement.

-

L’utilisation systématique des moyens d’hémostase locale reste la règle :

1. Une compression locale immédiate pendant 10 minutes avec des compresses imbibées d’acide tranexamique (Exacyl ®) 2.

Comblement alvéolaire:



des colles biologiques hémostatiques d’origine humaine . (Biocol® , Tissucol®, Bériplaste®)



l’oxycellulose d’origine végétale (Surgicel®) à déconseiller au contact osseux

3. Réalisation de sutures (avec du fil résorbable): mise en place de points de suture unitaires séparés. les sutures continues sont à éviter . 4.Les gouttières de compression en silicone représentent une technique de compression complémentaire. *Précautions post-opératoires: - Ne pas prescrire de l’aspirine comme antalgique. - Eviter la prescription des AINS pour le contrôle de la douleur. - Si une prescription anti-inflammatoire se révèle nécessaire, des corticoïdes en cure courte sont privilégiés - Les antibiotiques, comme la pénicilline, l’érythromycine, la tétracycline, le métronidazole, les associations amoxicilline/acide clavulanique, doivent être éviter -le rinçage buccal par un bain de bouche est contre-indiqué pendant les 24 premières heures. -Donner quelques instructions claires : • Ne pas boire ou manger dans les 2 à 3 heures après la chirurgie. • Pas d’alimentation chaude pour le reste du jour. • Mâcher sur le côté opposé au site opératoire. - Une consultation de contrôle à 24h-48h ou un simple contact téléphonique sont recommandés afin de vérifier la bonne observance des conseils postopératoires *Risque syncopal : Ces patients peuvent faire une syncope en raison de : - Leur maladie cardio-vasculaire . - De leur traitement . - Du facteur émotionnel ou le stress propre a tous les individus .

La prévention de la syncope: - préparation psychologique ; -préparation sédative pour réduire le stress : hydroxyzine (Atarax® 25 mg) ou diazépam (Valium® 5 mg : 1 cp la veille et 1cp 1h avant l’acte) ; - ne pas intervenir sur un patient fatigué ou à jeun ; -le patient doit être confortablement installé, en position allongée -lors de l’anesthésie : utiliser une seringue avec un système d’aspiration, - la carpule doit être tiédie, - l’injection doit être lente -utiliser les vasoconstricteurs sans dépasser 0,04mg - éviter les actes douloureux ; - éviter les interventions longues ; - surveiller le patient dans la demi-heure qui suit l’acte. Traitement de la syncope Face à une syncope, il faut : - Arrêter les soins ; - Évaluer les signes vitaux :PA , pouls , état de conscience. - Assurer la vacuité de la cavité buccale ; - Mettre le patient en position allongée avec la tête en hyperextension ; -

Si le malaise persiste, on procède au massage cardiaque externe qui sera accompagné d’une ventilation artificielle par bouche à bouche ou en utilisant un appareil spécial, ou alors procéder à une injection sous-cutanée d’atropine à raison de 0,5 mg( en attendant l’équipe médicale)

Remarque: Si l’infarctus de myocarde remonte à plus de 6 mois, le chirurgien dentiste n’agira que si l’état général est jugé satisfaisant et stable, donc il pourra réaliser les soins au cabinet, les extractions en milieu hospitalier .

Cas particuliers : La survenue d’un foyer infectieux cellulaire: Hospitalisation du patient Une antibiothérapie massive

Incision et drainage s’il y a collection Traitement étiologique En cas de fractures maxillaire: Hospitalisation du patient Antibiothérapie massive Préférer le traitement orthopédique au traitement chirurgical

3 /Conduite à tenir devant un diabétique : Type 1 ===) sujets jeunes Type 2 ===)adultes Moyens de diagnostic : Glycémie à jeun : si >1 ,26 g/l (à 2 reprises) Glycémie post prandiale : >1,4 g /l Hyperglycémie provoquée par voie orale :>2 g/l Moyens de surveillance : Hémoglobine glyquée :> 1,4 g/l 7%====bien controlé

on peut intervenir

[7%-8%]==== contrôle imparfait >8%=====mauvais contrôle

orientation chez son diabétologue

Glycémie à jeun (capillaire) Posologie : amoxixilline 2g 1h avant acte et pendant toute la duré du traitement (ATB de couverture) spiramycine 2 MUI généralement 100mg d’atharax la veille et une heure avant l’acte

4 /Conduite à tenir devant un néphropathe : Clairance=taux de créatinine (sang) Taux de créatinine (urine) Il fau éviter les médicaments à élimination rénale sinon diminuer la dose et espacer les prises (sauf patient sous hémodyalise) Pas de β lactamine mais plutôt les macrolides (élimination salivaire) Type d’insuffisance rénale IR chronique non hémodyalisé

IR chronique hémodyalisé

Risques présents Infectieux

Conduite à tenir *ATB prophylaxie : Spiramycine 3M.U.I 30min avant l’acte puis 6h après et 2 /j jusqu'à cicatrisation

intoxication

*Eviter les medts à élimination rénale :tétracycline ;aminoside et pénicilline ….

Infectieux Intoxication

Idem que IRC non hémodiyalisé

TP ;TCK ;TH ;FNS Hémorragique (car sous héparine)

IR aigue

idem

IDR à la tuberculine TPHA-VDRL (syphilis) HBS-HCV Elisa et western Blot Pas de prise en charge sauf urgence ==avis du médecin traitant Si hémodyalisé ==idem que IR chronique hémodyalisé

IRC dyalise péritoneal

Infectieux intoxication Intoxication

Idem

contamination

IRC transplanté

Idem Infectieux (sous immunosuppresseur)

5 / Conduite à tenir devant un splénectomisé : Présente deux risque : infectieux et hémorragique Les conduite à tenir idem que cardiopathe

6/Conduite à tenir devant un hépatopathe : En présence de signes d’hépatite on demande : -Transaminase (ASAT ;ALAT) -Sérologie -Bilirubine -Temps de Quick ;FNS ;TCK ;TP -Orientation Risque Intoxication Hémorragique Infectieux

Contamination

Conduite à tenir Eviter les médicaments à élimination hépatique Eviter la Mépivacaine Usage ‘anti hémorragique Absent Sauf les transplantés ou cirrhose terminale ATB prophylaxie 1h avant l’acte 2g d’amoxicilline (adulte) 50mg/kg (enfant) Pristinamycine 1g (adulte) 25 mg/kg Sérologie

7/ Conduite à tenir devant un patient sous biphosphonate : Per os====benin IV=====malin ONM :-Traitement antérieur ou en cours par BPs -Lésion muqueuse dans la région maxillo-faciale mettant à nu de l’os nécrosé pendant plus de 8 semaines - Absence d’antécédents de radiothérapie - Absence de localisation métastatique dans cette région

En cas d’installation d’ONM : Stade 1

BDB à base de chlorhexidine Suivi tous les 3 mois Stade2 BDB à base de chlorhexidine ATBthérapie à large spectre Contrôle de la douleur Séquestrectomie Suture gingivale étanche Stade 3 BDB à base de chlorhexidine ATBthérapie à large spectre Contrôle de la douleur Débridement/résection chirurgicale Plaque d’ostéosynthèse si fracture Les cyclines sont privilégiés car ils présentent une bonne diffusion osseuse

8/Conduite à tenir devant une communication bucco- naso-sinusienne : type immédiate

Etablie

Conduite à tenir *Avec projection de corps : Caldwell Luc Puis hospitalisation48h Prothèse extemporanée en résine ou silicone Surveillance endoscopique et contrôle ========================================= *Sans projection de corps : - 3mm :plastie locale volet palatin(lambeau de rotation platin) ou volet jugal ( lambeau de translation vestibulaire) *Avec sinusite :Augmentin 2à 4 g/j *Sans sinusite /sans projection : - 4mm : : plastie locale volet palatin(lambeau de rotation platin) ou volet jugal ( lambeau de translation vestibulaire) Ou lambeau de boule de Bicha suivi de ATB 15j, lavage doux le lendemain et rinçage 48H après Surveillance clinique *Avec projection de corps : caldwell Luc

9/ L’incision et le drainage : *Le drainage peut être : -Trans-canalaire : si conservation de la dent par ouverture de la chambre pulpaire , laissée 48 à 72 h , le traitement canalaire ne se fait qu’après régression de l’infection -Trans-alvéolaire : si la dent n’est pas conservable -endo et exobuccale : incision+drainage °Incision : lame N°15+++ Désinfecter la région à inciser Dessiner la zone d’incision Anesthésie de contact Inciser à l’aide de bistouri perpendiculairement à la partie la plus déclive de la collection En exobuccale réaliser une petite incision ne dépassant pas le centimètre et parallèle au rebord basilaire de la mandibule afin de ne pas léser le nerf mentonnier En endobuccale, incision horizontale au sommet de la tuméfaction directement vers la corticale externe (en vestibulaire), incision en quartier d’orange de fibromuqueuse au sommet de la tuméfaction bistouri parallèle au incisives ( en palatin), au niveau du bord antérieur de la branche montante de la mandibule ( région postérieur inf) Toujours prélever un peu de pus pour l’étude cytobactériologique (ECB) et l’antibiogramme Drainer la collection purulente Lavage et désinfection avec du sérum physiologique Mise en place d’un drain Changer le drain quotidiennement jusqu’à disparition du pus

10/ Les moyens d’hémostase : Hémostatiques locaux

Hémostatiques généraux

*Compression immédiate : -Extrinsèque : compresse maintenue serrée sur la plaie - Intrinsèque : Méchage non résorbable Méchage résorbable (Surgicel°,Spongel°,colle chirurgicale…) *Compression médiate : les sutures Gouttière hémostatique Electrocoagulation Dicynone° Acide Tranexamique°

Conduite à tenir : *Prévention : Avant l’intervention Lors de l’interrogatoire :

-Dépister les pathologies en rapport avec un trouble d’hémostase (cirrhose hépatique ;troubles congénitaux ) - Une éventuelle prise d’antiagrégants ou anticoagulants Lors de l’acte : -

L’anesthésie locorégionale est contre indiquée Opter pour l’anesthésie locale avec vasoconstricteur Pendant l’intervention

- Réviser le site et bien régulariser les rebords alvéolaires - Suture hermétique après application d’hémostatique local -Protection de la plaie par une gouttière préalablement réalisé

Après l’intervention (conseil post op) -Jeun de 2h ; alimentation légère et semi liquide ;boisson froide -contre indication formelle de salicylés et AINS mais la prise d’antalgique est possible

Incision des tissus mous ou ostéoctomie

Saignements en jets

Curtage de tissu de granulation Saignement en nappe Fracture alvéolaire ou tubérositaire Prise en charge d’une hémorragie : Cas Patient sous anticoagulant ;désordre plaquettaire modéré ;coagulopathie acquise

Patient avec désordre plaquettaire sévère ; coagulopathie héréditaire ; sous anticoagulants multiples Hémorragie spontanées

Suture Compression Surgicel° Suture Compression Surgicel°

Conduite à tenir Position semi assise du patient Elimination du caillot mal formé par une curette Anesthésie locale avec vaso Révision de la plaie alvéolaire +suppression des fragments osseux Rinçage de l’alvéole avec Exacyl° Mise en place de Surgicel° dans l’alvéole Suture hermétique Compression avec Exacyl° durant 20min BDB passifs par trempage Exacyl° (3 à 4 BDB /J ==1min pdt 5J) Prise en charge dans un milieu hospitalier Compression avec une compresse imbibée d’Exacyl° Orientation vers l’hématologue Compression de la zone à l’aide d’Exacyl° Rechercher l’étiologie ( locale ou générale)

11/ Techniques d’anesthésie : *COMPOSITION D’UN ANESTHESIQUE : Une solution anesthésique est composée de : * l’anesthésique proprement dit * conservateur : agent réducteur destiné à éviter l’oxydation qui inhiberait le vasoconstricteur * l’antiseptique qui maintient la stérilité de la solution * un vasoconstricteur * MODE D’ACTION DES ANESTHESIQUES : Les anesthésiques locaux sont des bases alcaloïdes combinées à des acides (acide chlorhydrique) pour former des sels hydrosolubles (Base faible + Acide fort = Sels...