bloqueo del nervio obturador, pudendo y plexo sacro PDF

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indicaciones, distribución analgésica y puntos de referencia de un bloqueo del nervio obturador, pudendo y plexo sacro...

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UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD SECCIÓN PRECLÍNICA TITULACIÓN DE MEDICINA 

Nombre: Luis Ayala

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Fecha:26/06/2020

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Paralelo: B

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Docente: Dra. Patricia Díaz Guzmán

Consulta sobre; indicaciones, distribución analgésica y puntos de referencia de un bloqueo del nervio obturador, pudendo y plexo sacro Bloqueo del nervio obturador, pudendo y plexo sacro: Orientación anatómica: El plexo sacro se forma por la unión del tronco lumbosacro (L4-5) con las raíces anteriores de los tres primeros nervios sacros (S1-S2-S3). El plexo sacro está en íntima relación con el plexo pudendo. Se aplica a la cara anterior del piramidal y está recubierto por la aponeurosis pélvica que lo separa de los vasos hipogástricos y de las vísceras intrapélvicas. Da seis ramas colaterales: obturador interno, piramidal, glúteo superior, gemino inferior, gemino superior y ciático menor, y una rama terminal, el ciático mayor. Éstas emergen de la pelvis por la escotadura ciática. Los nervios esplácnicos (S2-S4), la porción terminal del tronco simpático, el plexo hipogástrico inferior y el nervio obturador (de las ramas anteriores de L2-L4 que convergen) se encuentran todos junto a los elementos del plexo sacro. Bloqueo del plexo sacro: Indicaciones: 

En trauma, ortopedia, cirugía vascular y procedimientos radiológicos.

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El bloqueo es muy efectivo para analgesia y/o anestesia de la parte posterior e inferior de toda la pierna y el pie; puede estar indicado en analgesia pre o postoperatoria, en dosis única o con catéter.

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Solo o asociado a otros bloqueos: femorocutáneo, obturador, femoral, 3-1 o safeno.

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En pacientes politraumatizados, moribundos y en mal estado general sin impacto hemodinámico.

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En pacientes bajo anestesia general sin relajación muscular y con neuro localizador (controvertido).

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En pacientes que no pueden soportar grandes bloqueos simpáticos.

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Infecciones o traumatismos de la columna lumbar.

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Técnicas continuas.

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Amputaciones y miembro fantasma.

Distribución analgésica: El plexo sacro inerva una amplia zona gracias a sus ramas; el nervio cutáneo femoral posterior, va a dar sensibilidad a la piel y fascia de superficie posterior del muslo y parte superior de la pierna, periné y mitad inferior del glúteo. El nervio pudendo, va a dar sensibilidad a la piel y fascia sobre: esfínter anal externo, periné y escroto (o labios mayores), 2/3 distales del pene (o clítoris). El nervio para músculo coccígeo y elevador del ano va a dar sensibilidad a la piel y fascia parte posterior esfínter anal externo. El nervio cutáneo perforante, va a dar sensibilidad a la piel y fascia parte inferior glúteo y medial de pliegue glúteo. El nervio ciático, va a dar sensibilidad a la cápsula posterior cadera, cara lateral rodilla, cara anteroposterolateral de la pierna, cara lateral del tobillo, 2/3 posterolaterales del talón, planta y dorso del pie. El nervio cutáneo femoral posterior, va a dar sensibilidad a la piel y fascia parte posterior muslo y parte superior pierna, periné y mitad inferior glúteo. Cuando se combina el

bloqueo del plexo sacro con el bloqueo del

plexo lumbar se provee anestesia de toda la extremidad inferior.

Abordajes y puntos de referencia:

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El abordaje parasacro: permite la colocación de catéteres para analgesia continua. Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral con el lado a bloquear arriba y flexionada la rodilla y la cadera. Se identifica la espina ilíaca posterosuperior y se dibuja una línea entre

ese

punto

y

la

tuberosidad

isquiática. A unos 6 cm de la espina ilíaca a lo largo de esa línea, se introduce una aguja conectada a un neuroestimulador y se avanza en el plano sagital hasta encontrar

la

respuesta

motora

correspondiente al nervio ciático (flexión plantar o dorsal del pie, eversión o inversión del pie). 

Abordaje anterior y lateral: En este abordaje el paciente se encuentra situado en decúbito supino. La vía anterior utiliza como

referencias

la

espina

ilíaca

anterosuperior (EIAS), la espina del pubis y el trocánter mayor del fémur. El abordaje lateral tiene su punto de punción a 3 cm de distancia de la prominencia del trocánter mayor del fémur. 

Abordaje

posterior

clásico:

el

paciente se coloca en decúbito lateral sobre

el

costado

contralateral,

los

muslos flexionados a 90º sobre la pelvis y las rodillas dobladas (posición de Sim). Se traza una línea desde la espina ilíaca

posterosuperior

hasta

el

trocánter mayor. En el punto medio de esa línea se traza una segunda línea perpendicular a la primera y en dirección caudal a 3-5 cm se encuentra el punto de punción. 

También hay otros abordajes de las ramas del plexo sacro como; El Abordaje mediofemoral, Abordaje poplíteo por vía posterior, Abordaje poplíteo por vía lateral.

Bloqueo del nervio obturador: Indicaciones: Su bloqueo es obligado cuando: 

Se pretende una anestesia completa de la extremidad inferior especialmente en aquellos procedimientos que incluyen la rodilla.

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Aliviar el dolor de la articulación de la cadera.

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Tratar los espasmos de los músculos aductores del muslo asociados con estados de hemiplegia o paraplegia. Entre los pacientes afectados de lesiones medulares, esclerosis múltiple, accidentes cerebrovasculares etc… la espasticidad por afectación del nervio obturador es un problema relativamente frecuente que produce grandes dificultades en la movilización e importantes dolores.

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El bloqueo del nervio obturador también se utiliza frecuentemente en cirugía urológica. En su trayecto a través de la pelvis, el nervio obturador circula cerca de la pared lateral de la vejiga, el cuello vesical y la uretra prostática. La estimulación directa de este nervio con el electrocauterio durante la cirugía vesical o de próstata puede causar una contracción violenta del músculo aductor produciendo no solo la distracción del cirujano sino complicaciones importantes como la perforación de la vejiga, laceración y resección de los vasos y hematomas. Aquellos pacientes que se someten a estas intervenciones con bloqueo neuroaxial (la anestesia espinal no abole este reflejo) o anestesia general sin relajantes musculares pueden tener este problema siendo incluso necesario un bloqueo doble en pacientes con tumores bilaterales de la vejiga.

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El bloqueo selectivo del nervio también ha sido utilizado para en el diagnóstico y tratamiento del dolor crónico secundario a artrosis de la rodilla y o tumores pélvicos resistentes a tratamientos convencionales. Distribución analgésica:

Clásicamente se ha afirmado que el nervio obturador inerva una zona en la cara interna del muslo adyacente a la rodilla. Sin embargo, se ha mostrado en pacientes a los cuales se realizó bloqueo obturador exitoso comprobado por parálisis de los aductores que la distribución sensitiva es muy variable. La lesión del nervio obturador puede dar síntomas sensitivos en la cara interna del muslo, así como limitación

capacidad en la aducción de este y debilidad en la flexión y rotación interna de la rodilla. Abordaje y puntos de referencia: Técnica clásica de Labat: el paciente se sitúa en decúbito supino con la pierna que va a ser bloqueada en abducción aproximadamente 30º. Las referencias de superficie son, el tubérculo púbico, la rama horizontal del pubis y la punción se realiza 1.5 cm caudales y 1.5 cm laterales al tubérculo púbico en el punto medio entre este y le arteria femoral.

Bloqueo del nervio pudendo: Indicaciones: 

El bloqueo pudendo tiene también una clara aplicación en pacientes de dolor no relacionado con un acto quirúrgico, sino de otros orígenes médicos.

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El ámbito de la cirugía ambulatoria perineal es sin duda uno de los que más se beneficia de la realización de técnicas combinadas con bloqueo pudendo, disminuyendo el consumo de opioides en el intra y postoperatorio y sus efectos secundarios, mejorando la satisfacción de los pacientes con el procedimiento quirúrgico y disminuyendo efectos adversos asociados a la anestesia neuroaxial cuando el bloqueo es combinado con anestesia general.

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Las siguientes intervenciones quirúrgicas son subsidiarias de bloqueo pudendo:

hemorroidectomia,

biopsia

transrectal

de

próstata,

circuncisión, prótesis de pene y en mujeres colpoperineorrafia. 

Entre las situaciones médicas que originan dolor y que se benefician de la realización de un bloqueo pudendo se encuentran: la neuralgia perineal, la disfunción neurógena de la vejiga, el dolor crónico pélvico por atrapamiento del nervio pudendo y la vulvodinia.

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El bloqueo pudendo puede ser empleado en analgesia obstétrica en aquellos casos en los que falla la anestesia neuroaxial o cuando la paciente la rechaza, cuando el parto está muy avanzado o incluso cuando existe falta de colaboración por parte de la paciente, para la realización de técnicas neuroaxiales. Distribución analgésica: Normalmente se da la realización de técnicas de anestesia regional

guiada por imágenes. Para lo que hay que tomar en cuenta la distribución anatómica e inervación sensitiva; los ramos dorsales del pene/ clítoris, dan inervación sensitiva a el tejido eréctil del cuerpo cavernoso y pene/ clítoris y la piel que cubre las caras dorsolaterales del prepucio, glande y pene/ clítoris. Los ramos perineales profundos dan inervación sensitiva al tercio inferior de la vagina y de la uretra, mientras que los ramos perineales superficiales dan inervación sensitiva a la porción posterior de la piel del periné y escroto/ labios mayores y menores. Los ramos rectales inferiores dan inervación sensitiva a la piel de la circunferencia anal, el tercio caudal del recto y posterior vulvar.

Abordaje y puntos de referencia: El bloqueo pudendo ecoguiado: puede ser realizado con diferentes abordajes: transabdominal, transperineal, transrectal o transvaginal/ introital en la mujer. Entre las estructuras anatómicas

que

se

precisan

identificar para la realización de un bloqueo

nervioso

pudendo

ecoguiado se encuentran la espina isquiática, interna

la y

arteria los

pudenda

ligamentos

sacroespinoso y sacrotuberoso.

Bibliografía: Anestecia.org. (2010). Bloqueo del Nervio Ciático. Recuperado de: https://www.anestesia.org.ar/search/articulos_completos/1/1/810/c.php Domingo, V, Aguilar, J, Pelaez, R. (2009). Bloqueos nerviosos periféricos de la extremidadinferior para analgesia postoperatoria y tratamientodel dolor crónico. Recuperado de: http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v11n4/revision2.pdf Ortigosa, E. (2020). Bloqueo del Nervio Obturador. Hospital Universitario de

Getafe.

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https://arydol.com/temas/neuroestimulacion/miembro-inferior-2/bloqueo-delnervio-obturador/ Rojas, M, Blanco, R, Tobar, V. (2017). Anestesia regional guiada por ultrasonido en territorio del nervio pudendo. Universidad Industrial de Santander, Anestesióloga Universidad Militar Nueva Granada, Fellow Anestesia Regional guiada por Ultrasonido programa CLASA-WFSA-SBA, Anestesióloga Sociedad

Especializada

de

Anestesiología

SEA.

Recuperado

https://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-anestesiologia-341articulo-anestesia-regional-guiada-por-ultrasonido-S0120334717300436 H. Rouviere, A. D. (2005). Anatomía Humana. Barcelona. Masson.

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Firma: ______________________...