Brazo y codo anatomía PDF

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Paso 3 Miembro Superior: Brazo, Codo y Antebrazo anterior) Es el hueso grande del miembro superior, se articula con la en la del hombro (glenohumeral) y con el radio y la ulna en la del codo. El extremo proximal del formado por: Una cabeza, de forma se articula con la cavidad glenoidea de la Los cue...

Description

Paso 3 Miembro Superior: Brazo, Codo y Antebrazo (región anterior) (Pág. 676-679; 731-739; 746-752; 800-804). Húmero Es el hueso más grande del miembro superior, se articula con la escápula en la articulación del hombro (glenohumeral) y con el radio y la ulna en la articulación del codo. El extremo proximal del húmero está formado por: • Una cabeza, de forma esférica, se articula con la cavidad glenoidea de la escápula. • Los cuellos: o Anatómico: Formado por el surco que circunscribe la cabeza y la separa de los tubérculos mayor y menor, e indica la línea donde se inserta la cápsula de la articulación del hombro. Con frecuencia es lugar de fracturas o Quirúrgico: Es la parte estrecha situada distalmente a la cabeza y los tubérculos. Con frecuencia es lugar de fracturas. • Los tubérculos: o Mayor: Se encuentra en el margen lateral del húmero. o Menor: Se proyecta anteriormente desde el hueso. Sirven de inserción y de punto de apoyo para algunos músculos escapulohumerales.

El surco intertubercular (o bicipital) separa los 2 tubérculos y proporciona un sitio de paso protegido para el delgado tendón de la . El cuerpo del húmero tiene 2 detalles importantes: la tuberosidad deltoidea, lateralmente, en la cual se inserta el músculo deltoides, y el oblicuo surco del nervio radial (o espiral), posteriormente, por donde discurren el nervio radial y la arteria braquial profunda cuando pasan anteriores a la cabeza larga y entre las cabezas medial y lateral del músculo tríceps braquial. El extremo inferior del cuerpo del húmero se ensancha a medida que se forman las afiladas crestas supracondíleas medial y lateral, que terminan distalmente en los prominentes epicóndilos medial y lateral, y proporcionan inserción a diversos músculos.

El extremo distal del húmero, integrado por la tróclea, el cóndilo y las fosas olecraneana, coroidea y radial, constituye el cóndilo del húmero. Está dotado de 2 caras articulares: • Un cóndilo lateral que se articula con la cabeza del radio. • Una tróclea (polea) medial que se articula con el extremo proximal (incisura troclear) de la ulna. Por encima de la tróclea se encuentran 2 zonas deprimidas o fosas, que se dan la espalda mutuamente. En la cara anterior, la fosa coronoidea recibe al proceso coronoides de la ulna durante la flexión completa del codo. En la cara posterior, la fosa olecraneana acomoda al olécranon de la ulna durante la extensión completa del codo. Anterior y superiormente cóndilo se localiza la fosa radial, poco profunda, que acomoda al borde de la cabeza del radio cuando el antebrazo está completamente flexionado. Ulna o Cúbito Es el hueso estabilizador del antebrazo, y de los 2 huesos del antebrazo es el más largo y medial. Su extremo proximal se articula con: • El húmero a través 2 proyecciones prominentes: o El olécranon, que se proyecta proximalmente desde su cara posterior (punto más saliente del codo) y actúa como una corta palanca para la del codo. o El proceso coronoides, que se proyecta anteriormente. Ambos forman las paredes de la incisura troclear, que se articula con la . La articulación entre la en general sólo permite movimientos de del codo, aunque en la pronación y la supinación del antebrazo puede haber abducciónaducción. En la tuberosidad de la ulna se inserta el tendón del músculo braquial. • La cabeza del radio lateralmente a través de la incisura radial, una concavidad redondeada y lisa en la . Inferior a la incisura, en la cara lateral del cuerpo de la ulna, se encuentra la cresta del músculo supinador. Entre ésta y la parte distal del proceso coronoides existe la fosa del supinador. La parte más profunda del músculo supinador se inserta en la cresta y la fosa del supinador. En su estrecho extremo distal se encuentra la cabeza de la ulna, un pequeño pero abrupto abultamiento con forma de disco con el pequeño y cónico proceso estiloides de la ulna. La ulna no alcanza la articulación radiocarpiana, por lo que no interviene en ella. Radio Es el más corto y lateral de los 2 huesos del antebrazo. Su extremo proximal consta de:

•

Una cabeza corta, en la que su lisa cara superior se articula con el durante la flexión y la extensión de la articulación del codo. La cabeza también se articula periféricamente con la incisura radial de la ulna, encontrándose cubierta por cartílago articular. • Un cuello. • Una tuberosidad de forma ovalada que marca el límite entre el extremo proximal (cabeza y cuello) y el cuerpo del radio. Se dirige medialmente. El cuerpo, en contraste con el de la ulna, se ensancha de forma progresiva hasta su extremo distal, el cual tiene esencialmente 4 caras (se describen 2): • Su cara medial forma una concavidad, la incisura ulnar, en la cual se acomoda la cabeza de la ulna. • Su cara lateral adopta una forma de cresta cada vez más acusada para terminar distalmente en el proceso estiloides del radio. El tubérculo dorsal del radio se sitúa entre 2 de los surcos por los que pasan los tendones de los músculos posteriores del antebrazo. El proceso estiloides del radio es mayor y más distal que el de la ulna, relación clínicamente relevante en las fracturas de la ulna y/o el radio. Los bordes interóseos del radio y la ulna se conectan con la delgada y fibrosa membrana interósea del antebrazo, cuya mayoría de fibras son oblicuas. Esta disposición les permite transmitir a la ulna y luego al húmero las fuerzas procedentes de las manos que recibe el radio. Brazo El brazo tiene como límites: • Por arriba, una línea que se corresponde con borde inferior del pectoral mayor y del latísimo del dorso. • Por abajo, una línea que pasa inmediatamente por encima del epicóndilo medial (epitróclea) y del epicóndilo lateral. Este segmento abarca entonces la región comprendida entre el hombro y el codo. Los tabiques intermusculares medial y lateral, dependencias de la fascia profunda, dividen la región en un compartimiento anterior (flexor) y un compartimiento posterior (extensor). La piel del brazo es gruesa por lateral y delgada y fina por medial, siendo en ambas regiones muy movible. En el plano subcutáneo, el panículo adiposo es de grosor variable, dependiendo de la contextura del sujeto. En este plano se distribuyen finos ramos de los nervios cutáneo medial braquial (cara medial del brazo), cutáneo posterior del brazo (ramo del radial), cutáneo inferolateral (ramo del radial, que acompaña a la vena cefálica). La fascia profunda forma un manguito aponeurótico, la fascia braquial, que rodea al brazo y junto con los tabiques (o septum) lateral y medial delimitan un compartimiento anterior y otro posterior. Fig. 8 En el compartimiento anterior se disponen sobrepuestos los músculos bíceps braquial, coracobraquial y braquial, todos inervados por el nervio músculocutaneo. En este compartimiento transita

el paquete neurovascular del brazo, formado por la arteria braquial (se inicia en el y ), sus 2 venas satélites y el nervio mediano (que cruza a la arteria por delante), elementos que se encuentran envueltos en una tenue fascia que es dependencia de la fascia axilar. En la parte alta de la región el nervio ulnar se separa de la arteria braquial, perfora el septum intermuscular medial y se ubica en el compartimiento posterior, siendo acompañado en este trayecto por la arteria colateral ulnar superior (rama de la braquial). Los nervios cutáneo medial braquial y antebraquial perforan prontamente la fascia braquial para distribuirse por sus respectivos territorios cutáneos, siendo acompañado el 2º por la vena basílica. Fig. 9., Fig. 10 y Fig. 11 La arteria braquial, continuidad de la axilar, desciende a lo largo del borde medial del bíceps braquial (su músculo satélite), acompañada de las venas braquiales. En la parte alta de la región da origen , a la rama braquial profunda (su rama de mayor calibre y que acompaña al nervio radial) y a la arteria nutricia del humero; se originan las arterias colaterales ulnares superior (satélite del nervio ulnar) e inferior, ramas que participarán de la red colateral epitroclear. Fig. 12. La región braquial posterior comprende todas las partes blandas situadas detrás del húmero. Contiene las 3 porciones del tríceps braquial: • La cabeza larga, que desciende desde el tubérculo infraglenoideo. • La cabeza lateral, que se origina la cara posterior del húmero situada por sobre el canal radial (de torsión). • La cabeza medial, que inserta en la cara posterior del húmero bajo el canal radial. Fig. 13. , Fig. 14 La arteria humeral profunda penetra en la región atravesando el tabique intermuscular medial acompañada del nervio radial, recorren el surco radial para luego dirigirse hacia el pliegue del codo. Luego de irrigar los elementos de este compartimiento, la arteria termina dividiéndose en las ramas descendentes anterior y posterior. Las venas que acompañan a esta arteria desembocan en la axilar o en una de las venas braquiales. Fig. 15 Estructura

Arteria Braquial

Venas

Nervios

Descripción Discurre anterior al tríceps braquial y al braquial, al principio situada medialmente en relación con el húmero, en el surco bicipital medial (se pueden palpar sus pulsaciones). A continuación, pasa a ser anterior a la cresta supracondílea medial y la tróclea del húmero. Sus principales ramas son: • Braquial profunda: Es la rama mayor y tiene el origen más superior. Acompaña al nervio radial. Se divide en las arterias colaterales media y radial. • Nutricia del húmero: Se origina en la mitad del brazo, y entra por el conducto nutricio situado en la superficie anteromedial del húmero. Se dirige distalmente en el conducto, hacia el codo. • Colateral ulnar superior: Se origina en la cerca de la mitad del brazo y acompaña al nervio ulnar posteriormente al epicóndilo medial del húmero, anastomosándose con las arterias recurrente ulnar posterior y la colateral ulnar inferior. • Colateral ulnar inferior: Se origina a 5cm de la flexura del codo en dirección proximal. Luego se dirige inferomedialmente anterior al epicóndilo medial del húmero y se anastomosa con la arteria recurrente ulnar anterior. Venas superficiales: Las 2 principales venas superficiales del brazo son la cefálica y la basílica. Venas profundas: Son pares y en conjunto constituyen la vena braquial, acompañan a la arteria braquial. Forman una red anastomótica con un lecho vascular común. La vena braquial se inicia en el codo a partir de la unión de las venas satélites de las arterias ulnar y radial, y se fusiona con la vena basílica para formar la vena axilar.

Nota Las arterias braquial profunda y colaterales ulnares superior e inferior se originan de la cara medial de la arteria braquial. Algunas de sus ramas participan en las anastomosis arteriales periarticulares del codo. Ambos grupos se anastomosan libremente, y en ambos existen válvulas pero son más numerosas en las profundas.

A lo largo del brazo discurren 4 nervios principales: • Musculocutáneo: Se inicia en oposición al borde inferior del pectoral menor, perfora el coracobraquial y continúa distalmente entre el bíceps braquial y el braquial. Después de inervar los 3 músculos del compartimento anterior del brazo emerge lateral al bíceps braquial como Atraviesa la fascia profunda de forma proximal a la fosa del codo para acompañar inicialmente a la vena cefálica. Tras cruzar la cara anterior del codo, continú a para inervar la piel de la cara lateral del antebrazo. • Radial: Inerva todos los músculos del compartimento posterior del brazo. Entra en el brazo posterior a la arteria braquial, medial al húmero, y anterior a la cabeza larga del tríceps braquial. Luego desciende junto con la arteria braquial profunda y rodea el cuerpo del húmero en el surco del nervio radial, donde se origina el ramo que inerva la cabeza lateral del tríceps. Cuando el nervio radial alcanza el borde lateral del húmero, atraviesa el tabique intermuscular lateral para continuar inferiormente en el compartimento anterior del brazo, entre el braquial y el braquiorradial, hasta alcanzar el epicóndilo lateral del húmero. Anterior a este último, el nervio se divide en: o Un ramo profundo, totalmente muscular y articular en su distribución. o Un ramo superficial, totalmente cutáneo en su distribución y aporta inervación sensitiva al dorso de la mano y de los dedos.

•

Mediano: Discurre en dirección distal lateral a la arteria braquial hasta alcanzar la mitad del brazo, donde cruza hacia el lado medial y contacta con el músculo braquial. Luego desciende por la fosa del codo y allí se sitúa profundo a la aponeurosis bicipital y la vena mediana del codo. Aporta ramos para la articulación del codo. • Ulnar: Discurre distalmente a partir de la axila, anterior a la inserción del redondo mayor y a la cabeza larga del tríceps, junto al lado medial de la arteria braquial. Hacia la mitad del brazo, perfora el tabique intermuscular medial junto con la arteria colateral ulnar superior, y desciende entre el tabique y la cabeza medial del tríceps braquial. Luego pasa por detrás del epicóndilo medial y medial al olécranon para entrar en el antebrazo. Situado posterior al epicóndilo medial (lugar conocido como “hueso de la risa”) el nervio es superficial, fácil de palpar, y vulnerable a lesiones. Aporta ramos para la articulación del codo. Para más esquemas revisar láminas 460-466 de Netter 6ª edición.

Músculos del brazo Músculo

Bíceps braquial

Coracobraquial

Inserción proximal Cabeza corta: punta del proceso coracoides de la escápula. Cabeza larga: tubérculo supraglenoideo de la escápula. Punta del proceso coracoides de la escápula.

Inserción distal Tuberosidad del radio y fascia del antebrazo por medio de la aponeurosis bicipital.

Tercio medio de la cara medial del húmero.

Inervación

Acción

Nota

Nervio musculocutáneo (C5, C6, C7)

Supina el antebrazo, y cuando está supinado, flexiona el antebrazo; la cabeza corta se opone a la luxación del hombro.

En un 10 % de los casos existe una 3ª cabeza que se extiende por detrás de la arteria braquial.

Ayuda a la flexión y aduce el brazo; se opone a la luxación del hombro.

Es un útil punto de referencia para localizar otras estructuras del brazo. El nervio musculocutáneo lo perfora, y la parte distal de su inserción indica la localización del foramen nutricio

Mitad distal de la cara anterior del húmero.

Proceso coronoides y tuberosidad de la ulna.

Nervio musculocutáneo (C5, C6) y nervio radial (C5, C7)

Flexiona el antebrazo en todas las posiciones.

Cabeza larga: tubérculo infraglenoideo de la escápula. Cabeza lateral: cara posterior del húmero, superior al surco del nervio radial. Cabeza medial: cara posterior del húmero, inferior al surco del nervio radial. Epicóndilo lateral del húmero.

Extremo proximal del olecranon del cúbito y fascia del antebrazo.

Nervio radial (C6, C7, C8).

Principal extensor del antebrazo; la cabeza larga se opone a la luxación del hombro; especialmente importante durante la aducción.

Cara lateral del olecranon y parte superior de la cara posterior de la ulna.

Nervio radial (C7, C8, T1).

Braquial

Tríceps braquial

Ancóneo

Nota

del húmero. El nervio mediano y/o la arteria braquial pueden discurrir en profundidad al músculo. Se sitúa profundo al bíceps braquial. Produce la mayor cantidad de fuerza de flexión. Siempre se contrae cuando se flexiona el codo, siendo el encargado de mantener la posición de flexión (considerado mulo de carga). La cabeza larga participa en la extensión y la aducción del brazo, pero es la menos activa de las tres. La cabeza medial es el “mulo de carga” de la extensión del antebrazo: es activa en todas las velocidades, con o sin resistencia. La cabeza lateral es más potente, pero actúa principalmente contra resistencia. La bolsa subtendinosa del tríceps atenúa la fricción.

Ayuda al tríceps En general está parcialmente braquial en la fusionado con el tríceps. extensión del antebrazo; estabiliza la articulación del codo; puede abducir la ulna durante la pronación El nervio en negrita (Ej: C5) indica la inervación segmentaria principal. En el compartimiento anterior (flexor) se tienen a los músculos bíceps braquial, braquial y coracobraquial, mientras que en el posterior (extensor) se tienen al tríceps braquial y al ancóneo.

Fosa cubital Corresponde a la zona de transición entre el brazo y el antebrazo. Se localiza Fig 1. Fig . 2 y fig. 3 La fosa cubital aparece como una depresión triangular entre los músculos epicondíleos mediales y laterales. En sentido estricto, el techo de la fosa cubital corresponde a la fascia profunda pero aquí describiremos también los plano superficiales, considerando la importancia de sus elementos neurovasculares. El límite por: • Superior está representado por una línea trasversal a nivel de los epicóndilos. • Lateral es el músculo braquiorradial. • Medial es el pronador teres. • El suelo está formado por los músculos braquial y supinador del brazo y el antebrazo, respectivamente. • El techo está formado por la continuidad de las fascias (profunda) braquial y antebraquial reforzadas por la aponeurosis bicipital, el tejido subcutáneo y la piel. La piel es delgada, móvil, desprovista de pelos y deja ver por transparencia a las venas del pliegue del codo. En el tejido subcutáneo se observa un panículo adiposo variable según la constitución del sujeto; en este plano se disponen los vasos y nervios superficiales. Si bien las ramas arteriales son poco relevantes, las venas adquieren una importancia especial debido a las intervenciones que se pueden practicar sobre ellas. Estas venas valvuladas y de orientación vertical poseen una gran cantidad de en cuanto a su disposición y relaciones. Sin embargo, es posible identificar entre estas situaciones la más frecuente en nuestra población, en la cual las venas se disponen en una característica forma de “N”, donde tenemos una vena llamada que se origina de la vena cefálica antebraquial y se dirige proximal y medialmente hasta desembocar en la vena basílica antebraquial. A su vez, la vena mediana del codo recibe, aproximadamente en la mitad de su trayecto, a la vena mediana antebraquial, la que transcurre superficialmente por la parte media de la cara anterior del antebrazo. También se reconoce otra disposición de las venas del codo, mucho menos frecuente que la anterior, en forma de “M” (descrita por Testut y Moore), siendo la vena mediana antebraquial la que se bifurca y sus ramas se conectan con la vena cefálica (la rama lateral) y con la vena basílica (la rama medial). Es interesante recordar que en esta zona existen venas perforantes que comunican el drenaje venoso profundo con el superficial, en aquellas zonas donde las venas superficiales se dividen o desembocan en otras venas. En relación con estos puntos de conexión venosa se disponen los nervios superficiales. Así, en la zona: • Lateral aparecen los ramos del nervio cutáneo lateral del antebrazo, ramo sensitivo del nervio músculocutaneo (C5 - C7). • Medial emerge el nervio cutáneo medial del antebrazo (C8 y T1).

Es interesante recordar que en el punto de bifurcación, la mediana envía una anastomosis al sistema venoso profundo, subaponeurótico. Fig. 4 La fascia profunda es delgada pero se encuentra reforzada por la expansión aponeurótica del tendón bicipital. El representa un hito anatómico importante ya que separa en la región un canal medial, el surco bicipital medial, por donde transcurren: • La porción terminal de la arteria braquial, localizada entre el tendón del bíceps braquial y el nervio mediano, y la porción inicial de sus ramas terminales, las arterias radial y ulnar. • Las venas braquiales profundas que acompañan a la arteria braquial. • La arteria colateral ulnar inferior. • La arteria recurrente ulnar anterior, que se anastomosa con la anterior. • El nervio mediano (C5-C8,T1), medial a la arteria braquial. Fig. 5 Lateral al tendón, en el surco bicipital lateral, se disponen: • El nervio radial (C5-C8,T1), generalmente ya dividido en sus ramos profundo y superf...